Hospital Cardoso Fontes - RJ
Serviço de Cirurgia Geral
Prof Nelson Medina Coeli
Sessão Clínica
Massa na Cabeça do
Pâncreas
11/08/2005
Raphael Lessa Coelho
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Considerações Gerais
O diagnóstico pré-operatório preciso das patologias
que cursam com massa na cabeça do pâncreas,
é comumente o principal problema encontrado
pelos cirurgiões, até mesmo para os mais experientes.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Apresentação Clínica:
Variável, dependendo da doença de base
Icterícia Obstrutiva
Anorexia
Dor
Emagrecimento
Esteatorréia
Obstrução Duodenal
Massa Palpável
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Critérios de Diagnóstico
• Anamnese
• Exames Laboratoriais
Bioquímica, Ca 19.9, CEA
• Exames de Imagem
CPRE
TC helicoidal
USG endoscópico com PAF
PET Scan
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Exames de Imagem
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE)
. Padrão Ouro na detecção de
alterações ductais precoce
. Diagnóstica e Terapêutica
Desvantagens
Invasiva
Lesões parenquimatosas e extra pancreáticas
Complicações em 5 a 8%
Insucesso de canalização em 5 a 20%
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Vantagens
Diagnóstico e Terapêutico
Sensibilidade 88% a 96% (para presença de massa)
Imagens de alta resolução
Menos Interferências
Fornece material para biopsia(PAF)
Diagnóstico diferencial entre pancreatite focal
e pequeno tumor
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Tomografia Computadorizada Helicoidal
• Sensibilidade 86% (detecta massa pancreática)
92 % (indica tu ressecável)
• Mais acessível
• Tumores > 1cm
Massa na Cabeça do Pâncreas:
PET Scan
Avalia o metabolismo celular
Método não Invasivo
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Diagnóstico Diferencial
CÂNCER
Pancreatites Crônicas
Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica
Pancreatite Crônica Associada a Radiação
Pâncreas Anular
Doença Auto Imune
Pâncreas Divisum
Granuloma de Corpo Estranho
Granuloma por Doença de Crohn
Colangite Esclerosante
Pseudotumor na Pancreatite Inflamatória Focal
Doença do Trato Biliar
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica
Pacreatite Auto Imune
Esclerose dos ductos pacreáticos
MIMETIZA o adenocarcinoma ductal
Responsáveis por cerca de 2,5% das DPC
Responde ao tratamento com esteróides( 40mg
Prednisolona pro 4 semanas)
Dor, Icterícia, Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9
IgG4 – Sensibilidade 95%, Especificidade 97%
Preventing Pancreaticoduodenectomy for Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis: Cost Effectiveness of IgG4;
Hughes, Duncan B. BA; Grobmyer, Stephen R. MD; Brennan, Murray F. MD; Department of Surgery, Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; Pancreas. 2004 Aug;29(2):167.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Carcinoma Pancreático
Doença extermamente agressiva
8 a 12 por 100.000/hab
4a causa de morte por Ca GI
Carcinoma ductal (representa 80-90%)
Homem (62%) Mulheres (38%)
6a década (19 – 87anos)
Sobrevida 1 ano – 20%
5 anos – 0 a 5%
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Hospital Johns Hopkins
Estudo retrospectivo Jan/1999 a Jun/2001
442 Procedimentos Whipple
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Cirurgia de Whipple
Halsted (1898) citado por Kausch(1909) – excisão local da Papila de
Vater;
Kausch (21 ago 1909), Berlim – 1a DP parcial;
Whipple et al (1935), Ca Papila. DP com preservação de piloro, GEA e
fechamento do Ducto de Wirsung;
Whipple (1940), Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e GEA;
Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978), DP com preservação do
piloro;
Sharp et o al – risco de micrometástases para os linfonodos peripiloricos
e perigástricos.
Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare Condition in Carcinoma of the Pancreatic Head;
Gerdes, Berthold MD; Ramaswamy, Annette MD†; Bartsch, Detlef K MD; Rothmund, Matthias MD.
Presented at the 114th Annual Meeting of the GermanSurgical Society, 114. Tagung der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, München, Germany, January 4-5, 1997.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Cirurgia de Whipple
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Cirurgia de Watson
Duodenopancreatectomia com Preservação Pilórica
Jonhs Hopkins
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Fatores Relevantes
Idade paciente
Sexo
História de ingestão de álcool
História de colelitíase e/ou o coledocolithiase
Doença inflamatória do intestino
Evidência radiológica a massa pancreática ou o cisto
Evidência radiológica de estenose de colédoco
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Cirurgia de Whipple
Única opção de cura para Ca pancreático
Também realizada na suspeita clínica (5 a 11%)
Dor intratável na PC
Mortalidade 5%
Morbidez 25 a 30%
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Johns Hopkins
Total Whipple (1999-2001)
442
Doença Neoplásica
396
89,40%
47
10,60%
40
9,20%
7
1,40%
Doença “Benigna”
Suspeita Clínica de Neoplasia
Sabidamente Benigna
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Johns Hopkins
Sexo
Homens
29 61,70%
Mulheres
18 38,30%
Idade Média
56,9 19 - 87
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Johns Hopkins
Doença Benigna
Etiologiada Doença Suspeita
40
Pancreatite Crônica Alcoólica
8
17,00%
Pancreatite por Cálculo Biliar
4
8,50%
Pancreas divisum
1
2,10%
Pancreatite Crônica Idiopática
6
12,60%
11
23,40%
Colangite Esclerosante Primária
3
6,30%
Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo
2
4,20%
Estenose de Colédoco Intrapancreático
1
2,10%
Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio)
4
8,40%
Etiologia Sabidamente Benigna
7
Pancreatite Crônica Refratária
6
6,30%
Lesão por Arma
1
2,10%
Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Johns Hopkins
Apresentação Clínica dos Casos Suspeitos
40
Icterícia Obstrutiva
20
50%
Massa (Pancreática ou Perianpular)
27
67,50%
Estenose de Colédoco
16
40%
5
12,50%
Citologia Falso Positiva (PanIN)*
PanIN – Neoplasia Intraepitelial Pancreática: apesar de beniganas, são
clinicamente suspeitas, sendo indicativo de ressecção pancreática.
1A / 1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto) => 32 // 68,1%
2 - (neoplasia mucinosa do ducto com atipia) => 19 // 40,4%
3 - (displasia/carcinoma severo in situ) => 1// 2,1%
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Johns Hopkins
Massas ( Pancreática ou Periampular)
27
Sólidas
22
Císticas
5
Localização
Cabeça
21
Periampular
3
Processo Uncinado
2
Colédoco Distal
1
Tipo de Cirurgia
Whipple
13
Watson
34
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Anastomose Biliodigestiva
Colédoco-Jejunal
Johns Hopkins
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Dilatação Endoscópica
Johns Hopkins
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Dilatação
Endoscópica
Gastro-Entero
Anastomose
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Conclusões
• As ressecções benignas são relativamente comuns – 5 a 11%;
• Lesões benignas podem simular clínica e radiologicamente
doença maligna;
• A maioria dos casos estão associados com doença pancreática
preliminar,(geralmente pancreatite crônica);
• Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato biliar na
associação com câncer:
Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica
Colangite Esclerosante Primária
Coledocolitíase
Estenose de Coledoco
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Conclusões
As resseções são o padrão ouro para o tratamento do
cancer pancreático;
Mesmo nos casos sem diagnóstico, mas com forte supeita
clínica, após esgotado todas as formas de diagnóstico o
procedimento deve ser realizado;
As condições clínicas do paciente, do cirurgião e do hospital
são fatores que influenciam diretamente na morbi mortalidade
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Caso Clínico 1
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Caso Clínico 1
ID:
AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro
HDA:
01/09/04 Há +/- 20 dias Icteícia, colúria, acolia, prurido.
HPP:
DM descoberta há um mês.
HS:
Etilista Crônico há 20 anos. Parou há 1 mês.
HF:
Nega hepatites. VPI presente.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Exame Fisico:
Corado, hidratado Ictérico
4+/4+, afebril.
Exames Labs.(01/09/04)
HB 12.2g/dl
BRT - 16.23
BRD- 14.69
BRI – 1.54
FA 1672
Lipase – 534
TGO 78
TGP 159
Massa na Cabeça do Pâncreas:
(15/09/04):13° DIH
Colecistectomia + coledocostomia
Ascite volumosa
Dilatação da via biliar
16/09/04: 14° DIH // 1°DPO
Kher- 750 ml // Penrose: 80ml
HIPOTENSÃO 90X60mmhg
Laboratório:
HB: 9.2g/dl
BT: 9.09
BD: 8.19
BI: 0.9
Massa na Cabeça do Pâncreas:
18/09/04: 3° DPO Hipercolerese
Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml
Dor em andar sup Abd
19/09/04: 4° DPO
Kher: 2840ml // Penrose: 280ml
20/09/04: 5°DPO
Pneumonia nosocomial
Kher 2650ml
Reintrodução de bile na dieta
Inicio da somatostatina
BT – 7.76
BD – 7.0
BI – 0.76
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Anatomia Patológica
15/09/04
Líquido Ascítico: Ausência de cels malígnas
Vesícula Biliar: Colecistite crônica
Linfonodo: Linfangite reacional inespecifica
negativo p/ neoplasia primária
ou metastática
Massa na Cabeça do Pâncreas:
07/10/04: 37° DIH // 22 DPO
Alta Hospitalar
28/03/2005: Reinternação Hospitalar
04/04/05: 9° DIH – Reintervenção Cirúrgica
Hepaticojejunostomia Término-Lateral +
Braun + rafia de parede anterior do estômago
13/04/05 18° DIH // 9° DPO
Alta Hospitalar sem intercorrências
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Caso Clínico 2
Massa na Cabeça do Pâncreas:
08/03/2005
1° DIH
ID:
MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG, reside no RJ.
HDA:
Icterícia, colúria, acolia, prurido intenso, náuseas e vômitos
há aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9 kg
nos últimos 60 dias. Nega febre ou dor.
HPP:
Colecistectomizada em março de 1999. Nega HAS, DM ou
doença crônica.
HS:
Nega etilismo. Tabagista 17 anos/maço
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Exame Físico:
Vigil, hiporoda ++/4+, hipohidratada +/4+, ictérica +4/+4,
eupnéica, afebril, bem emagrecida.
Laboratório:
08/03/2005
Hb 10,8g/dl // Ht: 32,8%
BD: 21,85 // BI: 14,7 // BD: 7,15
Fosf. Alc: 1466 // Gama GT: 486
Massa na Cabeça do Pâncreas:
USG 08/03/2005
Dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas e dilatação
do ducto de Wirsung(0,9mm).
TC 11/03/2005
Hepatomegalia, dilatação de toda árvore biliar,
aumento homogêneo da cabeça do pâncreas, contornos
irregulares, porém sem caracterizar massa.
Ausência de ascite.
SEED 11/03/2005
Arco duodenal aparentemente normal
Massa na Cabeça do Pâncreas:
16/03/2005
9°DIH
BD: 18,42 // BD: 11,83 // BI: 6,59
Hb: 10,5 g/dl // Ht; 32% // Plaquetas: 251.000
FA: 1152
CIRURGIA:
Hepaticojejunostomia término-terminal, enteroenteroanastomose à Braun. Realizado biopisia de congelação que
foi negativa para malignidade.
Encaminhada ao CTI.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
18/03/2005
2º DPO
Iniciada dieta líquida de prova sem sucesso.
Alta CTI
19/03/2005
3º DPO
Reiniciada dieta. Aceitou parcialmente.
21/03/2005 Biopsia da Parafina:
Adenocarcinoma Pancreático
25/03/2005
9º DPO
Febre, calafrios, prostração, diarréia e vômitos.
Interrompida a dieta.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
26/03/2005 10ºDPO
Laboratório: 7600 0/0/0/0/25/48/12/6
Piora clínica. Colhido hemocultura. Iniciado ciprofloxacina
e metronidazol.
29/03/2005
Queda Ht – 21%. Hemotrnsfusão.
Hemocultura positiva p/ Klebsiela.
Iniciado Tazocin.
Houve melhora gradual do estado geral.
17/04/2005 Alta hospitalar.
Massa na Cabeça do Pâncreas:
Bibliografia
Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in Patients
Without Malignancy: Are They All `Chronic Pancreatitis'?;
Abraham, Susan C. M.D. ; Wilentz, Robb E . M.D.; Yeo,
Charles J. M.D. Sohn, Taylor A. M.D.; Cameron, John L. M.D.;
Boitnott, John K. M.D.; Hruban, Ralph H. M.D. From the
Department of Pathology (S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota; and the Division of Gastrointestinal/Liver
Pathology, Department of Pathology (R.E.W., J.K.B., R.H.H.)
And Department of Surgery (C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, USA; Am J Surg Pathol. 2003 Jan;27(1):110-20.