DIARREIA CRÓNICA E
ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
- MAIS DO QUE UM SÍNDROME
DEPRESSIVO
CASO CLÍNICO
Eusébio M. 1, Sousa D. 1, Sousa A.L. 1, Antunes A. G. 1, Vaz A. M. 1,
Caldeira P. 1, Cadillá J. 2, Guerreiro H. 1
1
Serviço de Gastrenterologia, 2 Serviço de Anatomia Patológica
Centro Hospitalar do Algarve, Unidade Hospitalar de Faro
IDENTIFICAÇÃO
 Nome: F.M.S.
 Sexo: feminino
 Idade: 72 anos
 Raça: leucodérmica
 Naturalidade: Loulé
 Residência: Loulé
 Profissão: reformada de assistente operacional
ANTECEDENTES
 Pessoais:
 Bócio multinodular
 Medicação: Tiamazol
 Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos
 Familiares: filho faleceu aos 40 anos de acidente de viação
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Dezembro/2012
Dez.2
012
 Falecimento de um filho
 Humor deprimido
Síndrome
depressivo
 Ansiedade
 Síndrome depressivo
 Medicada com alprazolam e Stablon ® (Tianeptina sódica)
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Abril/2013
Dez.2
012
Jan.20
13
Abril
2013
 Diarreia
 3-4 dejeções/dia, moles a líquidas
Início de
diarreia
 3 meses de evolução
 Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal
 Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo
 Anemia normocítica normocrómica (Hb 11g/dL) e leucopenia ligeira (3 900/UL)
 Endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia (até íleon terminal) normais
Consulta
Médico
Assistente
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Abril/2013
Dez.2
012
Jan.20
13
Abril
2013
 Diarreia
 3-4 dejeções/dia, moles a líquidas
 3 meses de evolução
Início de
diarrea
Consulta
Médico
Assistente
 Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal
 Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo
 Dieta
 Zentel® (Albendazol) e Flagyl® (metronidazol)
 Terapêutica antidepressiva
Melhoria transitória do quadro
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Setembro/2013:
Dez.2
012
Jan.20
13
Abril
2013
Set.2
013
 Diarreia
 Cerca de 8 dejeções/dia, líquidas, volumosas
Internamento
 Com restos alimentares
 Recentemente com sangue
 Atingimento noturno
 8 meses de evolução
 Perda ponderal - 23 Kg (43% do peso corporal)
 Anorexia, humor deprimido
 Sem dor abdominal, esteatorreia, febre, artralgias, alterações neurológicas ou outra sintomatologia
EXAME OBJETIVO
 Peso – 30kg; índice de massa corporal 13 Kg/m2
 Palidez e desidratação mucosa
 Abdómen escavado, indolor, sem massas ou organomegalias
 Sem edemas periféricos
 Sem adenopatias periféricas
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Análises:
Hb
9,0 g/dL
ALT
< 6 UI/L
BUN
29 mg/dL Ferro
9 ug/dL
VGM
94 fL
FA
64 UI/L
PCR
29 mg/L
186 ng/mL
CHGM
350 g/L
Bil. total
0,8 mg/dL
Glicose
66 mg/dL Transferrina
66 mg/dL Sat. transferrina
Leucócitos 3 800/uL
Proteínas totais 4,6 g/dL
Colesterol
total
Neutrófilos
2 100/uL
Albumina
Plaquetas
201 000/uL Na+
1,9 g/dL
Triglicéridos
131 mmol/L Cálcio
78 mg/dL
8,7 mg/dL
corrigido
TP
13,5 s
Potássio
3,24 mmol/L
Ácido fólico 2,2
APTT
38 s
Cloro
105 mmol/L
ng/mL
AST
14 UI/L
Creatinina
1,02 mg/dL
Vitamina B12 Normal
Ferritina
84 mg/dL
8%
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Eletroforese de proteínas: sem outras alterações além de hipoalbuminemia
 TSH: normal
 Ac. Antitransglutaminase: normal
 Vírus da imunodeficiência humana adquirido: negativo
 Coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e parasitas: negativos
 Radiografia de tórax: alargamento do mediastino superior
 Eletrocardiograma: sem alterações
 Ecografia abdominal: sem alterações
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Endoscopia digestiva alta:
Mucosa hiperemiada e congestionada, com marcada friabilidade no bulbo e, sobretudo, na segunda
porção duodenal
 Colonoscopia: íleon com mucosa hiperemiada, congestionada e friável, cólon sem alterações
EM RESUMO…
- Bócio multinodular
controlado com terapêutica
Quadro sugestivo de má
absorção
- Diarreia crónica e perda
ponderal
- Carência nutricional
Doente, sexo
feminino,
72 anos
- Atingimento endoscópico
pelo menos do íleon e
duodeno
- Leucopenia ligeira
- HIV - Ac. Antitransglutaminase -
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 TC abdomino-pélvica:

várias adenomegalias mesentéricas, inferiores a 10mm de eixo curto
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Biópsias do duodeno: infiltração extensa da lâmina própria por macrófagos
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Biópsias do duodeno: macrófagos ácido periódico de Schiff +, Ziehl-Neelsen -
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
 Biópsias do íleon: infiltração da lâmina própria por macrófagos ácido periódico de Schiff +,
Ziehl-Neelsen -
DIAGNÓSTICO
Diarreia
e má
absorção
Doença
de
Whipple
TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
 Hidratação endovenosa e reposição iónica
 Ceftriaxone 2g/dia
 Ecocardiograma sem alterações
 Edemas maleolares periféricos
 Quadro de psicose e ideias de prejuízo
 Exame neurológico normal
 RMN cranio-encefálica: sem alterações de destaque
 Punção lombar: líquido cefaloraquidiano sem alterações, PCR Tropheryma Whipplei negativa
TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
 Risperidona, mirtazapina, lorazepam
 Melhoria clínica e analítica
 Alta com trimetoprim + sulfametoxazol e antipsicóticos
 2 meses após a alta: 2dejeções/dia, de fezes moldadas, recuperação do peso (45kg),
hemograma e albumina normais.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
 Doença de Whipple
 Patologia multissistémica, de etiologia infeciosa
 Rara
 Na maioria dos casos, há atingimento do intestino delgado, sendo a apresentação mais
comum um síndrome de má absorção, com perda de peso e diarreia
 Outras manifestações: artralgias, febre, alterações neurológicas, envolvimento ocular e
adenopatias mesentéricas
 As alterações psiquiátricas surgem habitualmente associadas a sinais neurológicos
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
 Doença de Whipple
 Infiltração da lâmina própria por macrófagos PAS +
D. Whipple
Infeção a Mycobacterium Avium
Histoplasmose
Macroglobulinemia
 O diagnóstico baseia-se na combinação de características clínicas e histopatológicas;
métodos de PCR para Tropheryma whipplei
 Tratamento antibiótico
Relembrar a integração da Doença de Whipple no diagnóstico diferencial da diarreia crónica.
Se o diagnóstico for atempado pode evitar degradação fisiológica marcada e compromisso
neurológico irreversível!