REQUERIMENTO DE MATRÍCULA . 2012
2012
PROTOCOLO Nº.....
Nº.........................
Campus: ____________________________________________________________________________
Curso:______________________________________________________
( ) Noturno
( ) Integral
Turno: ( ) Matutino
( ) Vespertino
Cotista: Sim ( )
Não ( )
Período: _____
DADOS PESSO
PESSOAIS
Foto 3x4
Nome completo:__________________________________________________________________
CPF:____________________Data de Nascimento:___/___/____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
RG:___________________ Órgão Expedidor:___________ Nacionalidade_____________________
Estado Civil:_____________________________
Escolaridade:____________________________
Telefone Fixo: ( )____________ Celular: ( ) ___________ E-mail:___________________________________________
Nome completo da mãe:_____________________________________________________________________________
Nome completo do pai:______________________________________________________________________________
Endereço/ Rua:____________________________________________Nº:______Bairro:___________________________
Complemento:_______________________CEP:_______________Cidade:___________________________UF________
Recebe algum benefício social? Qual?__________________________________________________________________
Renda aprox. da família em salários mín.: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8) ( 9 ) (10 )
Nº de pessoas que moram na sua casa, incluindo você:____
Nº de pessoas que trabalham:_____________________
Matrícula
Matrícula do estudante
Situação do estudante no ano anterior: ( ) Aprovado ( ) Reprovado ( ) Abandonou ( ) Progressão Parcial
Situação na série atual: ( ) Novo ( ) Repetente
Faz uso de medicamento contínuo? Qual?_______________________________________________________________
Possui necessidade educacional especial: ( ) Visual
( ) Auditiva
( ) Física
( ) Mental
( ) Altas habilidades/Superdotação ( ) Uso de cadeira de rodas ( ) Intérprete de Libras ( ) Apoio pedagógico
Especializado ( ) outras____________________________________________________________________________
Trabalha: sim ( ) não ( )
Profissão:_______________________________________________________________
Empresa:_________________________________________________ Telefone da empresa: ( ) __________________
Endereço:_________________________________________________________________________________________
Nome da Instituição onde concluiu o Ensino Fundamental
_________________________________________________________________________________________________
Tipo: Estadual ( )
Municipal ( )
Federal ( )
Particular ( )
Procedência: Urbana ( ) Rural ( )
Ano de Conclusão: ____________
DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome completo: ___________________________________________________________________________________
CPF: _______________________ Data de Nascimento: ______/______/_________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
RG: ____________________ Órgão Expedidor: _________________ Nacionalidade: ____________________________
Escolaridade: ________________________________________ Estado Civil: ___________________________________
Telefone Fixo: ______________ Telefone Celular: ______________ E-mail: ____________________________________
Nome completo da mãe: ____________________________________________________________________________
AUTORIZAÇÃO
O Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul (IFMS), vem por meio desta, solicitar ao (a)
Sr (a)____________________________________________ RG nº_______________ CPF__________________ residente
em___________________________ responsável pelo(a) estudante ___________________________________________
autorização para divulgação de imagens, fotos, depoimentos, trabalhos pedagógicos realizados pelo(a) mesmo(a) nos
meios de comunicação (jornais, revistas, radio, TV, internet e outros), pelo período em que o(a)estudante estiver
matriculado no IFMS.
_________________________
Assinatura do Estudante
___________________________
Assinatura do Responsável
________________________________
Servidor:
___________________,____de_______________de 20___.
Local e data