QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
1. IDENTIFICAÇÃO:
NOME:__________________________________________________________________
CAMPUS:________________________________________________________________
CURSO:_________________________________________________________________
PERÍODO:__________________________ ANO/SEMESTRE: _____________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento:____ /____ /_____
Idade:_____
Naturalidade Cidade/UF:_______________________Nacionalidade:__________________
Estado civil:_____________________________ Tem filhos, quantos?_________________
Endereço: _________________________________________________nº._____________
Bairro:______________________________Município:_____________________________
Complemento:_____________________________________________________________
Telefone:____________________________ Celular:______________________________
E-mail: __________________________________________________________________
Reside no município desde: __________________________________________________
2. HISTÓRICO ESCOLAR
2.1 O estudante concluiu o Ensino
Fundamental (1º ao 9º Ano):
2.2 O estudante concluiu o Ensino Médio?:
( ) sim ( ) não
(
(
(
(
( ) Maior parte na Escola Pública
( ) Maior parte na Escola Particular
( ) Somente em Escola Pública
( ) Somente em Escola Particular
( ) Cursando em outra instituição de
ensino
) Maior parte na Escola Pública
) Maior parte na Escola Particular
) Somente em Escola Pública
) Somente em Escola Particular
Se particular:
( ) Com bolsa integral
( ) Com bolsa parcial
( ) Sem bolsa
Se particular:
( ) Com bolsa integral
( ) Com bolsa parcial
( ) Sem bolsa
3 GRUPO FAMILIAR
3.1 Com quem o estudante mora?
( ) Família ( ) Sozinho ( ) Pensão ( ) República Outros:___________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Pessoas que moram na mesma casa)
Nome completo
Grau de
Parentesco
(pai, mãe,
filho)
Data de
Escolaridade
nascimento
Profissão
Renda Mensal
Outras rendas
(benefícios
sociais, pensão,
BPC)
Situação Atual*
*Código da situação atual: (A) aposentado; (TF) Trabalho formal; (TI) Trabalho informal; (I) Incapacitado (doença); (E) Estudante; (P) Pensionista;
(DSR) Desempregado sem renda; (DCR) Desempregado com renda (ex. seguro desemprego) (DL) Do Lar.
4. SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA
4.1 O estudante exerce alguma atividade remunerada?
( ) sim ( ) não Atividade / Ocupação:__________________________________________
Instituição/Empresa:________________________________ Remuneração: R$_________
4.2 A família recebe algum benefício social de transferência de renda?(ex. bolsa família)
( ) sim ( ) não Qual: ____________________________ Valor R$:___________________
4.3 A família recebe algum tipo de doação / benefício? (cesta básica, auxílio financeiro de
parentes)
( ) sim ( ) não Qual:_________________________________ Valor R$: ______________
4.4 Despesas mensais do grupo familiar
Aluguel/Prestação do imóvel: R$____________
Condomínio: R$____________
IPTU:
R$____________
Transporte: R$____________
Alimentação:
R$____________
Água:
R$____________
Energia elétrica:
R$____________
Telefone:
R$____________
Mensalidade escolar:
R$____________
Plano de saúde: R$____________
Remédio:
R$____________
Outros (Especificar):
R$ _____________________________________________
4.5 Qual transporte será utilizando para o deslocamento até o campus?
( ) carro próprio ( ) carro da família ( ) moto própria ( ) moto da família ( ) ônibus ( )
carona ( ) bicicleta ( ) a pé ( ) van ( )outro____________
4.6 A família possui bens? ( )sim ( )não
( ) casa/apartamento ( ) terreno ( ) sítio/chácara/fazenda ( ) carro ( ) moto
( )outros____________________
4.7 Situação da moradia?
( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Financiada. Nº de cômodos: ______________
4.8 Qual o tipo de construção da sua casa?
( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista
4.9 Sobre o bairro onde mora. Possui? (pode marcar mais de uma opção)
( ) Asfalto ( ) Esgoto ( ) Unidade Básica de Saúde (posto de saúde)
( ) Centro de Referência de Assistência Social – CRAS ( ) Linha de ônibus
( ) Visita domiciliar pelo Agente de Saúde Pública
4.10 Você possui computador em casa?
( ) sim ( ) não
4.11 Possui internet em casa?
( ) sim ( ) não. Qual: ( ) Banda Larga (
) Discada ( ) Via rádio ( ) 3G ( ) Wi-fi
5. INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE
5.1 O estudante possui alguma deficiência?
( ) sim ( ) não Qual: ( ) visual ( ) auditiva ( ) física ( ) mental ( ) múltipla
5.2 O estudante é portador de alguma doença que exija cuidados especiais ou restrição
médica?
( ) sim ( ) não Qual?____________________________________________________
5.3 O estudante faz uso contínuo de medicação?
( ) sim ( ) não Qual? ________________________________________________
5.4 O estudante tem algum problema de visão?
( ) não ( ) sim, usa óculos e/ou lentes de contato ( )sim, não usa óculos e/ou lentes de
contato
6 SOBRE O IFMS
6.1 Como você conheceu o IFMS?
( ) internet ( ) jornal ( ) folder ( ) revista ( ) TV ( ) escola ( ) parente/amigo
( ) outro________________________________________________________
6.2 O que o motivou a escolher esse curso?
( ) família ( ) mercado de trabalho ( ) pessoas que fazem ou fizeram o curso
( ) ascensão profissional ( ) qualificação ( ) outro_______________________________
6.3 Você tem interesse em participar de um algum projeto na Instituição?
( ) sim ( ) não
6.4 Qual(is) benefício(s) contribuiriam para a sua permanência na Instituição?
( ) auxílio-alimentação
( ) auxílio-moradia
( ) auxílio-transporte
( ) auxílio-uniforme
( ) auxílio-cópia e impressão
( ) assistência médica e odontológica
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
___________________, ______ de ________________ de 20____.
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Assinatura do Estudante/ Responsável