ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA OU PRÉ-INSTRUMENTAL
Solicitação ou Pedido médico:
- Colocar nome e idade do paciente
- Deve ser claro, sub-dividindo pelo tipo de
material biológico a ser examinado
- Colocar sempre a indicação clínica
- Carimbar, datar e assinar
MODELO DE PEDIDO MÉDICO
P/Sr. Ricardo Alves (52 anos)
Solicito:
Sangue
- Hemograma completo e VHS
- Glicose, uréia, creatinina e ácido úrico
- Lipidograma completo (Triglicerídios, Colesterol
total e frações)
Urina
- EAS
Fezes (frescas e colhidas em MIF durante 3
dias alternados)
- Parasitológico
Indicação clínica: exame de rotina; controle de
dislipidemia após uso de hipocolesterolemiante
Niterói, 30 de julho de 2005
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
Cuidados prévios. Exemplos:
- Jejum de 12h para o Lipidograma
- Para Malária, colher o sangue durante o pico febril
- Restrição líquida e retenção para cultura de urina
- Dieta isenta de carne antes da pesquisa de sangue oculto
nas fezes
- Hemocultura: quantidade de amostras
- Evitar antibioticoterapia antes da colheita de material para
exames microbiológicos
ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
Preservação do material colhido
Exemplos:
- Uso do Fluoreto para prevenir o consumo de glicose pelas
células sanguíneas
- Refrigeração da urina para cultura
- Não refrigerar o Líquor, já que algumas bactérias podem
perder a sua viabilidade
- Uso de ácidos para preservar Urinas de 24 horas
- Meios de Transporte para Bacteriologia (“Swabs”, frascos
para anaeróbios, etc.)
ETAPA ANALÍTICA OU INSTRUMENTAL
- Transcorre na “Bancada” ou no “Aparelho”
- Tendência dos laboratórios a focar apenas esta
etapa
(automação,
aparelhagem
sofisticada,
etc.) em detrimento das etapas pré e pósanalíticas.
Observação:
A
qualidade
das
Etapas
Pré-analítica
e
Analítica
determinam a sensibilidade, a especificidade e o valor
preditivo dos exames
ETAPA PÓS ANALÍTICA
Resultados:
- Testes qualitativos (positivo ou negativo): ex.:
pesquisa de BAAR, teste de gravidez, pesquisa
de Rotavírus
- Testes quantitativos ou semi-quantitativos:
entra em jogo o conceito de “faixa referencial”
ETAPA PÓS ANALÍTICA
Liberação dos resultados:
-
Sempre
colocar
o
método
adotado
e,
quando
necessário, a faixa referencial
- Comentários no laudo ou contato direto com o clínico
- Liberação rápida de resultados
Obs.: Existem casos em que a liberação do resultado
pode implicar questões éticas (ex.: AIDS, neoplasias,
DST) requerendo um contato prévio com o clínico
A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E
O SEU VALOR PREDITIVO
- MÉTODO PADRÃO OU “GOLD STANDAR”
- SENSIBILIDADE: capacidade de um teste para
detectar o indivíduo doente ou com determinada
patologia; > sensibilidade: < falso-negativos
SENSIBILIDADE DO TESTE LABORATORIAL
Indivíduos caracterizados como doentes
Indivíduos
pelo teste que está sendo aplicado
caracterizados como
não doentes pelo
teste que está sendo
aplicado
Resultados verdadeiro-positivos
(VP)
65%
Resultados falsonegativos (FN)
35%
100
0
Indivíduos caracterizados como doentes por
teste(s) padrão ou “Gold standard”
Sensibilidade: (VP/VP + FN) X 100
NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%
ESPECIFICIDADE: capacidade do teste para
detectar os não doentes ou a ausência de
determinada patologia; > especificidade: <
falso-positivos
ESPECIFICIDADE DO TESTE LABORATORIAL
Indivíduos caracterizados como
não doentes pelo teste que está
sendo aplicado
Indivíduos
caracterizados como
doentes pelo teste
que está sendo
aplicado
Resultados verdadeironegativos (VN)
Resultados falsopositivos (FP)
65%
35%
0
Indivíduos caracterizados como não doentes
por teste(s) padrão ou “Gold standard”
Especificidade: (VN/VN + FP) X 100
NESTE CASSO: (65/100) X 100= 65%
100
A mudança de ponto de corte muda a
sensibilidade e a especificidade (Ex: quanto > seja
o valor estabelecido como limite para o colesterol,
haverá menos resultados falso-positivos, ou seja,
a especificidade do teste será maior)
ACURÁCIA: capacidade do teste, sozinho,
efetuar ou afastar diagnóstico (soma da sua
sensibilidade e sua especificidade)
A QUALIDADE DOS TESTES LABORATORIAIS E
O SEU VALOR PREDITIVO
A QUALIDADE DA ETAPA PRÉ-ANALÍTICA
TAMBÉM INFLUENCIA A SENSIBILIDADE E A
ESPECIFICIDADE DE UM EXAME
VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL
É a capacidade ou potência do resultado de um
teste (positivo ou negativo) para definir ou
afastar um diagnóstico ou patologia.
Está determinado:
a) Pela qualidade do exame: cuidados pré analíticos,
Sensibilidade e Especificidade do Teste
b) Pela correspondência do resultado com os dados
extraídos da anamnese, do exame físico, de exames
anteriores ou da prevalência da patologia investigada
(probabilidade pré-teste).
É um parâmetro mais real, já que não considera
apenas a qualidade do teste
VALOR PREDITIVO DO EXAME LABORATORIAL
- Valor Preditivo Positivo (VPP): É a probabilidade (%)
de um Resultado Alterado (Positivo) estar certo (não
ser falso-positivo). Será maior quanto maiores sejam a
Especificidade do teste e a correspondência dos dados
clínicos com a patologia investigada
- Valor Preditivo Negativo (VPN): É a probabilidade (%)
de um Resultado Normal (Negativo) estar certo (não ser
falso-negativo). Será maior quanto maiores sejam a
Sensibilidade do teste e menor a correspondência dos
dados clínicos com a doença investigada.
VALOR PREDITIVO DOS TESTES POSITIVOS
Indivíduos doentes
Indivíduos não
doentes
Resultados verdadeiropositivos (VP)
Resultados falsopositivos (FP)
70%
30%
0
100
Total de Resultados positivos de um
determinado Teste para uma determinada
Doença
Valor preditivo positivo VPP: (VP/VP + FP) X 100
NESTE CASSO: (70/100) X 100= 70%
VALOR PREDITIVO DOS TESTES NEGATIVOS
0
Indivíduos não doentes
Indivíduos doentes
Resultados verdadeironegativos (VN)
Resultados falsonegativos (FN)
60%
40%
100
Total de resultados negativos de um determinado
teste para uma determinada doença”
Valor preditivo negativo VPN: (VN/VN + FN) X 100
NESTE CASSO: (60/100) X 100= 60%
>
(menos chance
de falso )
<
(mais chance de
falso )
>
(menos chance
de falso +)
<
(mais chance de
falso +)
-
Sensibilidade
-
Especificidade
>
(menos chance
de falso +)
> Especificidade do exame
> Suspeita clínica
VPP
<
(mais chance de
falso +)
>
VPN
(menos chance
de falso -)
<
(mais chance de
falso -)
< Especificidade do exame
< Suspeita clínica
> Sensibilidade do exame
< Suspeita clínica
< Sensibilidade do exame
> Suspeita clínica
VALOR PREDITIVO DOS EXAMES LABORATORIAIS-Exemplos
1) Uma criança de 12 anos chegou ao consultório referindo cansaço
precoce ao jogar futebol e o pediatra suspeita de Febre Reumática
(doença pós-estreptocócica que atinge as articulações e pode afetar
as válvulas cardíacas, principalmente em crianças entre 5 e 16 anos).
O pediatra solicitou a dosagem de Anti-estreptolisina “O” (ASO), que
são anticorpos contra um componente do estreptococo que se elevam
significativamente nessa doença e o resultado foi: 333 U Todd/mL
Obs.: os valores de referência para ASO variam, segundo diferentes
autores, regiões e idades, alguns considerando 250 U Todd/mL e
outros 333 U Todd/mL como ponto de corte; são recomendadas
sorologias pareadas
•Se for estabelecido como ponto de corte 500 U Todd/mL, estaria
aumentando a sensibilidade ou a especificidade do teste?
•Se fosse um jovem de 22 anos, o resultado obtido teria maior ou
menor valor preditivo positivo?
•Se houvesse antecedentes de faringites de repetição, aumentaria o
VPP ou o VPN?
•E se o título inicial foi de 250 U Todd/mL e, 15 dias depois, 3 vezes
maior?
A dosagem de Mioglobina sanguínea é um excelente marcador
de infarto de miocárdio (IAM), já que a sua concentração se eleva
precocemente no sangue (após 2 ou 3 h da dor pré-cordial). Possui
grande sensibilidade, mas pouca especificidade, já que necroses
ou distrofias do músculo esquelético podem também aumentá-la.
a) Se um paciente cuja história clínica desconhecemos, é
transportado a um serviço de cardiologia porque, segundo
familiares “teve uma dor no peito há 5 horas”, apresenta um valor
elevado de Mioglobina, o valor preditivo deste resultado, para
diagnóstico de IAM, é suficientemente alto como para indicar uma
cirurgia cardiovascular?
b) E se o resultado fosse normal, o valor preditivo do mesmo seria
alto?
c) Se além da elevação da Mioglobina, o ECG tivesse sinais
compatíveis com Infarto, o VP do resultado da Mioglobina se
modificaria?
d) Se a dor tivesse sido apenas 1 hora antes e o valor da
Mioglobina normal, qual seria o VP deste resultado?
O teste do Nitrito é altamente específico, mas pouco
sensível para diagnóstico de Infecção urinária.
Comente sobre os seus VPP e VPN, em pacientes
sintomáticos e assintomáticos
De 34 casos de difteria, em apenas 23 a bacterioscopia foi positiva (11
falso-negativas, Sensibilidade de 67,6%)
De 930 indivíduos sem difteria, em 894 a bacterioscopia foi negativa
(36 falso-positivas, Especificidade de 96,1%)
Das 59 bacterioscopias positivas, apenas 23 eram casos de difteria (36
falso-positivas, VPP de 38,9%)
Das 905 bacterioscopias negativas, 894 não tinham difteria (11 falsonegativas, VPN de 98,7%)
Método padrão ou ¨gold standard: Crescimento de Bacilo
Diftérico em meio de cultura
COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR
Apesar da elevada especificidade (96,1%) da bacterioscopia, o
Valor Preditivo Positivo do teste foi baixo (38,9%); isto, pela baixa
prevalência de difteria entre a população estudada. Se a
especificidade fosse baixa também, o VPP seria menor ainda
Se a prevalência fosse alta, o VPP seria bem elevado, já que a uma
probabilidade pré-teste (prevalência) alta se somaria a alta
especificidade do teste, tornando pouco provável que um resultado
positivo seja falso
Neste mesmo estudo, apesar da baixa sensibilidade do teste
(67,6%) , o Valor Preditivo Negativo é alto (98,7%). Isto também se
deve à baixa prevalência da difteria.
Se a sensibilidade do teste fosse mais alta, o VPN seria maior
ainda, já que a uma probabilidade pré-teste baixa se somaria a alta
sensibilidade, tornando pouco provável que um resultado negativo
seja falso.
A perda auditiva foi diagnosticada por audiometria
(método padrão ou “gold standard”)
COMENTÁRIOS SOBRE O ESTUDO ANTERIOR
A queixa de perda auditiva mostrou 86,5% (VPP) de
probabilidade de ser verdadeira; já 30,6% de pessoas que não
referiram a queixa podem ter perda auditiva (VPN de 60,4%)
Apesar de a especificidade não ser muito alta (69,7%), o VPP
foi elevado porque a prevalência de perda auditiva entre os
indivíduos examinados (probabilidade pré-teste) era alta.
Pela mesma razão (prevalência alta), apesar da sensibilidade
ser alta (80,9%), o VPN foi relativamente baixo.