Humberto Saconato
Centro Cochrane do Brasil
UNIFESP
Unidade de Ensaios Clínicos e Metanálise
Universidade Federal de São Paulo / Escola
Paulista de Medicina
Formulação do problema
Paciente/doença
Variáveis
Intervenção
The patient’s
circumstances
The
The
patient’s
evidence
wishes
Generating
evidence
from
research
Developing Applying
evidence the policies
based
Synthesising clinical
the evidence policies
Making Clinical
Decisions
Haynes B, Haines A.
Barriers and bridges to evidence based clinical practice.
BMJ 1998 Jul 25;317(7153):273-276.
Paciente vem a consulta apresentando
resultado de uma endoscopia digestiva
alta que revela uma úlcera péptica
duodenal e uma biopsia do antro
gástrico positiva para
Helicobacter pylori.
Tratamento
Questões terapêuticas
Qual o melhor intervenção?
Qual a melhor dosagem?
Qual a melhor via de administração?
Qual a duração da intervenção?
Tipo de estudo primário
Ensaios clínicos randomizados
Diagnóstico
Questões clínicas
Qual a acurácia dos itens da anamnese?
Qual a acurácia dos itens do exame físico?
Qual o melhor exame complementar?
Tipo de estudo primário
Estudos de acurácia
Estudos coorte
Ensaios clínicos randomizados
Níveis de evidências
Ensaio clínicos randomizados ( )
Ensaios clínicos randomizados ( )
Ensaios clínicos não randomizados
com controle concorrente
Estudos com controle histórico
Série de casos
Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.
Avalanche de informações
30.000 revistas biomédicas
7%/ano
MEDLINE - 3.093 revistas
EMBASE - 3.500 revistas
LILACS - 670 revistas
Dados de janeiro de 1997.
Número de Ensaios Clínicos Disponível no
MEDLINE entre 1980-1999
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Ano
Organizando a literatura
Revisão da literatura
Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicas
famosas no período de 12 meses.
Junho de 1985 - Junho de 1986
(Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM)
Critério
Proposta
Especificado
Sem clareza
Não especificado
40
1
9
Identificação dos dados
1
2
47
Seleção dos dados
1
0
49
Avaliação da validade
1
1
48
Síntese da qualidade
43
0
7
Síntese quantitativa
3
1
46
Sumário
37
12
1
Diretrizes futuras
21
4
25
Diferença de revisão sistemática e
revisão tradicional
Revisão Narrativa
Questão
Fonte
Seleção
Avaliação
Síntese
Inferências
Ampla
Freqüentemente
não-especificada,
potencialmente com viés
Freqüentemente
não-especificada
potencialmente com viés
Revisão Sistemática
Focalizada numa
questão clínica
Fontes compreensivas
Estratégia de pesquisa
explícita
Seleção baseado em
critérios aplicados
uniformemente
Variável
Avaliação crítica
Qualitativa
Quantitativo
Às vezes baseado em
evidências
Freqüentemente
baseado em evidências
Revisão Sistemática
Revisão sistemática é um método de
investigação científica com planejamento
e reunião de estudos originais, sintetizando
os resultados de múltiplas investigações
primárias através de estratégias que limitam
viéses e erros aleatórios.
Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380
Revisão Narrativa
RevisõesSistemática
Sistemáticas
Revisão
Meta-Análise
Os Passos
• Formulação do problema [Pergunta]
• Localização e seleção dos estudos
• Avaliação crítica dos estudos
• Coleta de dados
• Análise e apresentação dos resultados
• Interpretação dos resultados
• Aperfeiçoamento e atualização
Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated
September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM].
The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.
1 - Formulação da pergunta
Bases de
dados
Indústria
Outras?
2 - Localização e seleção dos estudos
Busca de RCTs
All RCTs
Completed
Published
Journals
Medline
RCT identified
On-going
Unpublished
Abstract, Thesis, etc.
Non-Medline
RCTs not identified
Localização e Seleção dos Estudos
•
•
•
•
•
•
•
Registro Cochrane de ensaios clínicos
Verificação das referências
Comunicações pessoais
Base de dados eletrônicas
Pesquisa manual
Desenvolvendo uma estratégia de pesquisa
Seleção dos estudos
Estratégia para Localização dos Estudos
5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT
#1
RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT
#2
CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT
#3
RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS
#4
RANDOM-ALLOCATION
#5
DOUBLE-BLIND-METHOD
#6
SINGLE-BLIND-METHOD
#7
#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8
TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)
#9
#7 not #8
#10
CLINICAL-TRIAL in PT
#11
explode CLINICAL-TRIALS
#12
(clin* near trial*) in TI
#13
(clin* near trial*) in AB
#14
(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)
#15
(#14 in TI) or (#14 in AB)
#16
#17
#18
#19
#20
PLACEBOS
placebo* in TI
placebo* in AB
random* in TI
random* in AB
3 - Avaliação crítica
11 3
4 - Coleta de dados
Mortalidade (TVP proximal)
Estudo (5 RCTs)
HBPM vs. HNF
Enoxaparin
Levine, 1996.
11/247
Simonneau, 1995. 3/67
17/253
2/67
Nadroparin
Koopman, 1996. 14/202
Prandoni, 1995.
6/85
16/198
12/85
Tinzaparin
Hull, 1994.
10/213
21/219
Todos os estudos
44/814 68/822
(5,40%) (8,27%)
OR Peto (IC 95%)
?
 = 0,01
HBPM
RRR 36% (7% a 57%)
?
1 HNF
NNT 35 (19 a 235)
5 - Análise e apresentação dos dados
6 - Interpretação dos resultados
Total
1959
1963
1969
1971
1971
1971
1973
1973
1974
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1977
1977
1977
1979
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1988
0,1
0,2 0,5
1
2
5
10
23
42
167
730
426
321
517
206
107
108
91
23
595
728
230
24
483
58
315
1741
11712
52
59
38
44
98
64
219
107
25
368
17187
66
No de pacientes
No de pacientes
ano
Estudos
Fletcher
Dewar
European 1
European 2
Heikinheimo
Italian
Australia 1
Frankfurt 2
NHLBI SMIT
Frank
Valere
Klein
UK Collaboration
Austrian
Australian 2
Lasierra
N German Collab
Witchitz
European 3
ISAM
GISSI-1
Olson
Barrofio
Schreiber
Cribier
Sainsous
Durand
White
Bassand
Vlay
Kennedy
ISIS-2
Wisenberg
Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio)
Mantel-Haenszel cumulativo
razão de risco (odds ratio)
0,5
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
36974
1
2
Z =- 2,28 p< 0,023
Z = -2,69 p< 0,071
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0.001
Favorece tratamento
Favorece controle
Favorece tratamento
Favorece controle
Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
Possíveis
conclusões
Evidências
Existe
Suficiente
Não existe
Insuficiente
Ensaio Clínico
com protocolo adequado
Qualidade boa
Poder estatístico bom
Qualidade ruim
Poder estatístico bom
Não usar
Usar
Qualidade boa
Poder estatístico ruim
Qualidade ruim
Poder estatístico ruim
Ensaio Clínico Ensaio Clínico Ensaio Clínico
com novo protocolo
com mesmo protocolo
com novo protocolo
7 - Atualização da revisão sistemática
Reprodutível
Como fazer?
Apenas com RCTs ?
Diagnóstico
Estudos de acurácia
Tratamento
Ensaio Clínico Randomizado
Prognóstico
Estudos coorte
Prevenção
Ensaio Clínico Randomizado
Archie Cochrane
(1913 - 1988)
“It is surely a great
criticism of our
profession that we
have not organised a
critical summary, by
speciality or
subspeciality, adapted
periodically, of all
relevant randomized
controlled trials”.
Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular
reference to the medical profession. In: Medicines for the
year 2000. London: Office of Health Economics; 1979:1-11.
The Cochrane Collaboration
Preparando, mantendo e divulgando revisões
sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde
INFORMAÇÃO
• Baseada em evidência
• Facilmente acessível
• Desenvolvido
internacionalmente
• De qualidade controlada
• Clinicamente útil
• Atualizada periodicamente
Princípios
• Collaboração
• Basear-se no entusiamo dos
participantes
• Evitar duplicação
• Minimisar bias
• Manter atualizado
• Esforço para relevância
• Promovendo o acesso
• Assegurar qualidade
• Continuidade
Cochrane Centres
A melhor fonte de evidências de boa
qualidade sobre intervenções em saúde
The Cochrane Library
1999, Issue 1
CDROM and Internet
• Banco de dados de Revisão sistemática da Cochrane
• Bancos de dados de resumos de revisões sobre
eficácia
• Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR)
• Banco de dados sobre metodologia de Revisão
Handbook / Glossário
Detalhes para contacto/ Netting the evidence
Centro Cochrane do Brasil
(Universidade Federal de São Paulo)
Rua Pedro de Toledo no 598
São Paulo - SP
04.039-001
Fone: (011) 575-2970
Fax: (011) 570-0469
UNIFESP
E-mail: [email protected]
URL: http://www.epm.br/cochrane
Fim
UNIFESP