Nutrição Agressiva nos
Prematuros
Aggressive Nutrition of the Preterm Infant
William W. Hay Jr
Curr Pediatr Rep 2013: 1:229–239
Apresentação:Aline Damares de Castro
Caroline Dias
Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de maio de 2014
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Os prematuros devem alcançar um crescimento
semelhante ao dos fetos saudáveis com mesma
idade gestacional.

A maioria não recebe alimentação suficiente para
atingir esse objetivo.

Alimentação ideal do prematuro necessita de
mais pesquisas, principalmente nos períodos de
doença e instabilidade fisiológica.

Quando o recém-nascido (RN) prematuro é
alimentado de forma mais agressiva (início precoce da
nutrição parenteral total, da alimentação enteral)
poderá:
- reduzir déficits no crescimento pós-natal e melhorar
os resultados a longo prazo, principalmente para o
cérebro e suas funções cognitivas
-minimizar déficits cumulativos de proteína e energia
-contribuir para recuperação precoce do peso ao
nascer
-diminuir a incidência de enterocolite necrosante e
sepse tardia
-possibilitar alta hospitalar precoce e reduzir o
número de internações hospitalares
Antecedentes do problema da desnutrição de
bebês prematuros






O crescimento ideal (crescimento e composição corporal pós-natal
equivalente ao dos fetos saudáveis da mesma idade gestacional do
prematuro) ainda não foi determinado.
Muitos prematuros não conseguem crescer após o nascimento por dias,
muitas vezes por semanas.
Bebês com peso ao nascer < 1000g levam em média 14-17dias para
recuperar o peso de nascimento.
Quando conseguem começar a crescer não mantêm taxa normal de
crescimento intrauterino.
Esse problema é pior para mais prematuros ou crianças com doença
graves instáveis.
Resultado : maioria dos prematuros não atingem o tamanho normal, os
índices antropométricos ou composição corporal como de uma gestação
a termo.
O que pode agravar o problema da
desnutrição?

Crianças com crescimento intrauterino
restrito (CIUR) com nutrição fetal inadequada
que nascem pequenos para idade gestacional
são mais suscetíveis a déficits nutricionais pósnatal.

Além do suporte nutricional deficiente
existem outras razões para a falha de
crescimento pós natal dos prematuros:
- situações que reduzem a capacidade
anabólica e o crescimento: cirurgia, infecções ,
enterocolite necrosante (ECN), condições
hipóxico-isquêmicas, doença pulmonar crônica
ou aguda, ventilação mecânica com altas
concentrações de O2,
Início tardio da nutrição nos prematuros
A
nutrição adequada de prematuros (quantidade e
qualidade) muitas vezes é iniciada tardiamente.
Os aminoácidos não são introduzidos imediatamente
após o nascimento ou são dados em quantidades
muito baixas,às vezes, por vários dias.

 Alimentação
enteral é iniciada tardiamente devido
preocupação com o intestino dos prematuros ser
muito imaturo e o peristaltismo insuficiente.
Fontes
de nutrientes quando iniciadas são fornecidas
em quantidades menores que as taxas intrauterinas.
Desculpas mais frequentes para não iniciar
nutrição precoce nos prematuros
•Medo
de enterocolite necrosante:
oDistensão abdominal;
oÍndice de Apgar baixo;
oAspirado gástrico esverdeado;
oCateter umbilical venoso e arterial;
oApnéia e bradicardia;
oPolicitemia;
oAnemia.
Desculpas mais freqüentes para não iniciar
nutrição precoce nos prematuros
•Medo
de sepse:
oHipotermia;
oHipertermia.
•Medo de redução do metabolismo e
infecções:
oHiperglicemia;
oPCR aumentado;
oLeucocitose.
Problemas da restrição do crescimento
resultantes da nutrição insuficiente

A privação nutricional no início da vida
pode
ter
a
longo
prazo
sérias
consequências, como, por exemplo, a
privação de proteínas no feto e no RN prétermo restringe o crescimento dos
glomérulos renais e leva à diminuição do
tamanho dos rins e a hipertensão.

Um estudo de adolescentes que nasceram
muito prematuros revelaram redução do
volume cerebral (RNM) e capacidade
cognitiva limitada.
O que é nutrição agressiva?
Fornecer mais nutrientes para RN prematuros (<28s
e <1000g ao nascer) e prematuros tardios na
tentativa de reduzir os déficits calóricos e protéicos.
 Uma metanálise recente mostra que a nutrição
parenteral total (NPT) de início precoce oferece um
benefício positivo no crescimento a curto prazo e
não aumenta a morbidade ou mortalidade.

Proteínas/Aminoácidos
O principal resultado do início precoce e com doses mais
elevadas de aminoácidos (AA) incluem o aumento de ganho de
peso e diminuição da restrição de crescimento nos RN termos.
 As concentrações de proteína e aminoácidos são necessárias para
produzir maiores ganhos em crescimento, principalmente do
cérebro.


Em um estudo italiano em que um grupo de RN prematuros
recebeu AA de 4g/kg/dia por 10 dias após o nascimento, em
comparação com um grupo controle que recebeu cerca de
2,3g/kg/dia, o grupo que recebeu maior quantidade de AA reduziu
a incidência de hiperglicemia e não apresentou diferenças quanto
aos índices antropométricos verificados aos 2 anos de idade.

Um outro estudo italiano comparando a ingestão de AA de 4 em
relação a 3g/kg/dia demonstraram aumento de peso mais rápido
naqueles alimentados com maior quantidade de proteína.

William W. Hay Jr
A tabela apresenta estimativas das necessidades de
proteína de prematuros de diferentes idades
gestacionais:
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
Em contraste com o aporte quase universal
aumentado de proteínas e a falta de sinais de
toxicidade, estudo recente mostrou
concentrações de aminoácidos e de uréia
anormalmente elevados entre os prematuros
que receberam “Aminosyn PF”com o
objetivo de 3-4 g/kg/dia na primeira semana
de vida (2 g/kg/dia na primeiras 24h);
• Este estudo também não mostrou nenhum
benefício no crescimento global até os dois
anos de idade;
•
Potenciais complicações da ingestão de altas
taxas de aminoácidos e proteínas
•
•
Houve indicação de que os resultados do
neurodesenvolvimento eram menores aos
dois anos;
Também levanta a possibilidade de que
níveis excessivamente elevados de uréia
no sangue e concentrações totais de
aminoácidos selecionados pode refletir
em um desequilíbrio de aminoácidos para
prematuros instáveis ou doentes.
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
• A mistura ideal de aminoácidos
(essenciais e não - essenciais) para
prematuros extremos ainda não foi
determinada;
• Há probabilidade de haver requisitos
diferentes em diferentes estágios de
desenvolvimento e condições metabólicas
únicas baseadas em graus e tipos de
doenças, fisiopatologia e tratamento
médico e cirúrgico.
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
Baixa concentração plasmática de treonina, de
lisina e leucinas e arginina em prematuros que
recebem NPT total foram relatadas e têm sido
associadas com hiperamonemia, enterocolite,
hiperglicemia, e pior morbidade respiratória;
• A maioria das soluções de NPT são deficientes
em glutamina; ela é importante para reduzir a
inflamação e promover o crescimento e o
desenvolvimento neurológico;
• Vários ensaios clínicos randomizados, no entanto,
não mostraram nenhum benefício da adição de
glutamina.
•
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
Existem pequenos testes que sugerem que doses
mais elevadas de um ou outro aminoácido pode
interferir com o cotransporte de outros aminoácidos,
que utilizam o mesmo transportador –importante
ofertar a qualidade e quantidade correta de AA>
ainda não conhecida nos prematuros;
• Não se sabe se estes tratamentos beneficiariam o
crescimento celular ou a hipertrofia das células, ou
ambos, particularmente porque as células crescem
através da replicação (proliferação) e a hipertrofia
ocorre em diferentes estágios de desenvolvimento
(proliferação no início da gestação, hipertrofia mais
tarde durante o terceiro trimestre).
•
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
A maioria dos estudos evidenciaram: balanço
protéico positivo em prematuros alimentados de
forma mais agressiva é seguro e eficaz e não está
associado a hiperamonemia, uremia, ou acidose
metabólica;
• Hipercalemia é reduzida, secreção de insulina ,
conhecida por ser estimulada por aminoácidos
como leucina e arginina, é aumentada ,
produzindo maiores concentrações plasmáticas
de insulina, que são associadas a uma menor
incidência de hiperglicemia e concentrações de
glicose séricas em tempo reduzido.
•
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
Um estudo de prematuros que RN receberam
doses mais baixas ou mais altas de AA em
parenterais (1,5 ou 3g/kg/dia) por curta (5 h) ,
estendida (24 h) , ou prolongada (3-5 dias)
duração, acidose foi evidente em todas as crianças
entre dois e cinco dias após o nascimento;
• Significativamente um menor pH inicial, maior
uremia, e maior perda de peso (cerca de 17% do
peso de nascimento) foi observado em crianças
com persistência do canal arterial (PCA) de
grande abertura, em comparação com as crianças
sem um PCA. A idade gestacional, a perda de
peso e a PCA foram responsáveis por 65 % da
variância em acidose.
•
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
•
•
Apesar de recém-nascidos de baixo peso ao
nascer, muitas vezes desenvolver acidose
metabólica nos primeiros dias após o
nascimento, isso ocorre independentemente
da dose e duração da administração
parenteral de aminoácidos;
Além disso, o aumento dos níveis de uréia
no sangue, também deve ser considerado um
sinal de que os aminoácidos estão
efetivamente sendo oxidados, o que libera
amônia, e que o fígado está intacto e
saudável.
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
•
Tomados em conjunto, os resultados
destes estudos recentes sugerem cautela
na utilização de altas taxas de infusão de
aminoácidos, particularmente com
soluções que não são otimizadas para
bebês muito prematuros.
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
Uma série de estudos controlados sobre NPT
entre bebês prematuros têm examinado os
efeitos de variações sistemáticas nos valores
absolutos e proporções relativas de proteínas e
ingestão de calorias sobre a taxa de metabolismo
e na composição do ganho de peso;
• Estes estudos demonstraram: os índices
metabólicos, o balanço energético e composição
do ganho de peso eram melhores quando se
alimentavam com 115 kcal/kg/dia e 3,6 g de
proteína/kg/dia do que quando se alimentavam da
mesma taxa calórica, mas de baixa proteína, e não
melhor ao alimentar a mesma ou maior taxa de
caloria com maior ingestão de proteínas.
•
Potenciais complicações da ingestão de
altas taxas de aminoácidos e proteínas
A taxa de ganho de peso em prematuros depende
da ingestão absoluta de proteína e calorias, mas a
composição relativa do ganho de peso depende
da relação entre proteína e caloria na dieta;
• Adequada ingestão total de calorias é importante
para promover o equilíbrio do balanço protéico,
particularmente nas dietas hipocalóricas.Os AA
são usados para o metabolismo oxidativo quando
as calorias não-protéicas são limitadas.
Independentemente da ingestão de calorias o
aumento do balanço protéico requer o aumento
da ingestão de proteínas.
•
A infusão intravenosa de excessiva
de dextrose ( glicose )
A maioria dos recém-nascidos prematuros são
alimentados de forma demasiado agressiva com
glicose intravenosa e desenvolvem hiperglicemia.
Taxas de infusão de dextrose tão baixas quanto 68 mg/kg /min podem causar hiperglicemia, que se
torna universal com taxas acima de 10-11
mg/kg/min;
• Particularmente para os lactentes que estão
instáveis e sob estresse, com concentrações
elevadas de catecolaminas que inibem a secreção
de insulina e a ação da mesma.
•
Lipídios
•
•
Há poucos estudos sobre taxas de infusão
de lipídios intravenosos para prematuros,
iniciando em uma taxa de ao menos ( 0,51,0 g/kg/dia) no primeiro ou no segundo
dia após o nascimento;
Infusões lipídicas precoces tendem a
aumentar a produção de glicose e podem
contribuir para a hiperglicemia, através da
como beta-oxidação de ácidos graxos
que promove a gliconeogênese.
Lipídios
O uso mais agressivo do lipídios endovenosos
parece ser seguro e eficaz.
• Recente estudo prospectivo randomizado em
prematuros ventilador-dependentes comparando
um grupo que recebeu NPT: aminoácidos de 3,5
g/kg/dia e 3g/kg/dia de lipídeo a 20%, dentro de 1
hora após o nascimento; e um grupo que recebeu
NPT tardiamente: foi iniciada uma solução
contendo apenas glicose durante as primeiras 48
h de vida, seguida por 2 g/kg/dia de aminoácidos e
0.5g/kg/dia de lipídeo com aumentos consecutivos
em 0,5 g/kg/dia para um máximo de 3,5 e 3
g/kg/dia;
•
Lipídios
O grupo que recebeu NPT precoce apresentou
significativamente uma maior retenção de
nitrogênio durante todo o período de estudo
(sete dias) do que o grupo que recebeu NPT
tardia, além de significativamente ter
apresentando maior ganho de calorias;
• Ainda, a ingestão agressiva de lípidios
endovenosos (neste caso, o óleo de soja) pode
ser tolerada imediatamente após o nascimento,
por muito prematuros, recém-nascidos de muito
baixo peso sem riscos metabólicos
significativamente aumentados
•
Ácidos Graxos polinsaturados de
cadeia longa
Selecionados ácidos graxos polinsaturados de
cadeia longa, particularmente ácido
desoxahexaenóico (DHA), parecem ser essenciais
para o desenvolvimento de membranas,
especialmente aquelas de neurônios e células
gliais;
• Deficiência de longo prazo de DHA está
associada com o desenvolvimento e função
neuronal deteriorados, e alguns estudos têm
demonstrado que a função neuronal melhorou
com o uso de suplementos de DHA;
• Difícil suplementação ideal desses ácidos graxos.
•
Nutrição Enteral em bebês
prematuros
A nutrição precoce de pequenas quantidades de
dieta a partir do primeiro ou segundo dia após o
nascimento, chamada de trófica ou ‘priming’
alimentação: o objetivo não é nutrição sistêmica,
mas é o de começar a desenvolver o intestino;
• Este tipo de alimentação precoce pode
promover o desenvolvimento das
vilosidades intestinais, a ativação
enzimática para melhorar a digestão e
absorção, e o desenvolvimento de um
microbioma intestinal que impede a
infecção e a enterocolite necrosante e
reduz a inflamação local e sistêmica.
•
Nutrição Enteral em bebês
prematuros
•
•
Alimentação entérica progressiva antes de
quatro dias após o nascimento e o avanço
do volume de alimentos por mais do que 24
ml/kg/dia, não aumenta o risco de
enterocolite para muitos prematuros ou
recém-nascidos de muito baixo peso;
A introdução tardia ou pequenos aumentos
resultam em vários dias de atraso no tempo
de recuperação do peso de nascimento e no
estabelecimento de dieta enteral plena.
Nutrição Enteral em bebês
prematuros
A segunda grande tendência é o uso de leite humano, o
leite da própria mãe particularmente, mas também
leite de doadora, tanto para alimentação precoce e a longo
prazo.
• Embora potencialmente beneficiando o sistema imunológico,
entre outros benefícios fisiológicos, o leite humano tem ainda
muitas limitações para o bebê prematuro: particularmente
insuficientes taxas de proteína, cálcio , fósforo , sódio , e que
são necessárias para o crescimento;
• Fortificantes derivados do leite de vaca podem aumentar o
teor de nutrientes do leite humano, mas aumentam o risco
de enterocolite; fortificante recentemente desenvolvido,
derivado do leite humano, parece reduzir o risco de
enterocolite.
•
Resultados sobre o
neurodesenvolvimento
A desnutrição em períodos críticos do
desenvolvimento pode ter efeitos permanentes
em uma variedade de aspectos do
desenvolvimento do sistema nervoso central,
incluindo a redução do número de neurônios,
comprimento axonal , arborização dendrítica e
formação de sinapses, que mais tarde na vida
resultam em cognição limitada e desenvolvimento
comportamental alterado;
• Um estudo recente de prematuros encontrou
uma relação significativa entre o crescimento
lento e a probabilidade de paralisia cerebral e
comprometimento do desenvolvimento
neurológico.
•
Resultados sobre o
neurodesenvolvimento

Entre um grupo misto de prematuros
alimentados com diferentes quantidades
de calorias e proteínas, acompanhados
durante a adolescência, demonstrou-se
crescimento cerebral e neuronal e bons
resultados cognitivos relacionados
positivamente com a sua ingestão
nutricional como prematuros, durante o
período de internação.
Mais recentes esforços para aperfeiçoar e
otimizar a nutrição de bebês prematuros

Em um estudo, por exemplo, houve significativamente maior
ganho de peso durante os primeiros dias e no primeiro mês
de vida , maiores perímetros cefálicos, e significativamente
menor duração da nutrição parenteral exclusiva e estes foram
observados em bebês prematuros alimentados com um
regime individualizado comparado com aqueles alimentados
por abordagens convencionais;

A alimentação enteral deve começar com leite humano, que é
o método de alimentação preferencial para todas as crianças ,
incluindo os nascidos prematuros.
Mais recentes esforços para aperfeiçoar e
otimizar a nutrição de bebês prematuros
Para atender as necessidades nutricionais únicas
de recém-nascido de muito baixo peso e
preservar os benefícios da amamentação, o leite
humano deve ser fortalecido para permitir o
crescimento adequado e mineralização óssea;
 Quando a alimentação de bebês prematuros
com leite humano é impossível ou o volume de
leite materno é limitado, leite doador humano
fortificado é apropriado.

Conclusões
•
•
Resultados sobre o crescimento de
prematuros permanecem abaixo do ideal,
porque eles não são alimentados com
nutrientes suficientes, incluindo proteína
total, aminoácidos essenciais, calorias
totais e ácidos graxos essenciais;
Deficiências do crescimento entre os
prematuros inclui fracasso no
crescimento do cérebro e consequentes
déficits de desenvolvimento neurológico.
Conclusões

Mais pesquisas ainda são necessárias
para determinar a nutrição ideal para as
crianças doentes e para aqueles que
experimentam restrição do crescimento
pós-natal significativo, especialmente
para aumentar o crescimento e
desenvolvimento do cérebro.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R.
Margotto.
Consultem também!
Estratégias para a alimentação do pretermo:
intravenoso e oral. Quando e como?
Autor(es): William Ray (EUA).
Realizado por Paulo R.
PROTEÍNA

Quando começamos a alimentar o RN por via endovenosa com maior teor de nitrogênio (administração de
Margotto
aminoácidos), há uma correção do balanço
negativo de proteínas. Quando você iniciar com 1g/kg/dia, o RN




ainda permanece no balanço proteico neutro ou negativo e quando passa para 3g/kg/dia, o balanço proteico
torna-se positivo. Assim, há uma correlação direta entre aporte de proteína e balanço proteico e o RN cresce.
A displasia broncopulmonar (DBP) ocorre com menor frequência quando o aporte proteico é menor (a DBP é
uma doença inflamatória que leva a proteólise e a única forma de contrabalancear, além de outros controles, é
dar a eles mais proteína para que eles aumentem a síntese proteica de maneira a contrabalançar esta perda de
proteína pela via inflamatória).
O leite humano expressado não fornece um aporte proteico suficiente para o crescimento (chega a 1,5g/kg/dia
de proteína). Assim, fortificamos o leite humano e às vezes, acrescentamos mais um pouco de proteína para
chegarmos a 3.6g/kg/dia.
Após o nascimento, o teor de proteína do leite materno modifica dramaticamente (inicialmente com o colostro,
o teor de proteína é bastante elevado, embora seja uma proteína boa, como é o caso de imunoglobulinas que
são úteis para o bebê, mas não é suficiente para o crescimento; seria necessário 150ml/kg!). A seguir, o leite
humano aumenta de volume, no entanto, o teor de proteína é bem menor e nem 200ml/kg de leite materno não
fortificado não vai produzir quantidade suficiente de aporte proteico para o crescimento do RN (o teor
proteico fica em torno de 0,5 a 1,5g/kg/dia!).
Com maior teor proteico, o peso aumenta, assim como o seu comprimento e o perímetro cefálico (cérebro
maior, maior inteligência), no entanto, sem nenhum aumento significativo na dobra de pele do tríceps e isto faz
sentido, porque proteína não produz tecido adiposo. Então dando mais calorias para estas crianças e o que
ocorre: o peso aumentou, o comprimento não aumentou em nada, assim como o perímetro cefálico, mas a
espessura da pele do tríceps aumentou muito, significando que, se comermos mais caloria que precisamos para
produzir proteína, esta energia extra vai virar tecido adiposo. É esta característica dos mamíferos,
particularmente dos humanos (consumimos mais calorias do que precisamos para crescer e acabamos ficando
gordos). Acontece com os prematuros, com todos vocês e eu também aqui presente. Pode ser até bom para as
crianças, mas isto não vai torná-las mais inteligentes.






Os aminoácidos e proteínas são essenciais para o crescimento (ossos, músculo,
cérebro). Em estados de subnutrição, haverá limitação do tamanho do cérebro, com
diminuição do tamanho celular, bem como as conexões dendrídicas, levando ao
atraso ao desenvolvimento, tanto na área de função, como na cognição, memória,
aprendizado. Com menor oferta proteica, ocorre redução da massa muscular (a
criança pode crescer basicamente por aquisição de tecido adiposo; o seu peso
aumenta, mas o seu comprimento e massa muscular não aumentam). Depois mais
tardiamente, os homens que tiveram restrição do crescimento e com baixo peso ao
nascer, tem menos massa muscular e uma razão músculos/tecido adiposo mais
baixo, que são fatores para eventos cardiovasculares e diabetes mais tarde.
Há deficiência de crescimento do rim, afetando o desenvolvimento dos glomérulos
reanais e pode afetar o sistema renina-angiotensiva e estes problemas permanecem,
pois o rim não consegue se recuperar. O rim que tem uma interrupção do seu
crescimento durante o estágio fetal da vida ou que tenha pertencido a uma criança
prematura, não consegue recuperar e mantem o seu desenvolvimento celular
reduzido, podendo levar a hipertensão. Também ocorre a baixa estatura devido à
insuficiência de proteínas. Os aminoácidos funcionam, de certa forma, como
sinalização importante no funcionamento metabólico, síntese proteica, produção de
insulina e desenvolvimento vascular.
Quanto de proteína e aminoácidos devemos oferecer aos recém-nascidos pré-termos?
-24-30 sem: 3.6-4,8g/kg/dia;
-30-36sem: 2-3g/kg/dia;
-recém-nascido a termo: 1,5 a 2 g/kg/dia (leite materno)

Nutrição enteral plena: uma meta
precoce ou tardia
Cléa metabólica
Leone (SP).
Realizado
por
AAutor(es):
grande característica
do pré-termo
extremo
é a intensa
proteólise (tem catabolismo
intenso:
Denne SC.Regulation of
PauloR.
Margotto
proteolysis and optimal protein accretion in extremely
premature newborns.Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):621S-624S).
O nosso desafio é suprimir esta proteólise e implementar a síntese
protéica e assim, alcançar um balanço protéico que vá promover o
crescimento.
 Por outro lado, estes pré-termos extremos têm uma resistência grande de
resposta à oferta endovenosa de aminoácidos (embora se preconize o uso
precoce de aminoácidos e este, seguramente é um avanço) os efeitos
sobre a proteólise são muito limitados. Assim, quando se atinge a NP Plena,
17% dos RN de termo conseguem suprimir a proteólise. Nos prematuros,
praticamente não se tem resposta. Portanto, para se alcançar os objetivos
propostos com a nutrição, temos que investir na NE (esta é muito mais
efetiva na diminuição da proteólise e aumenta a incorporação protéica).
Regulação da proteólise e ótimo acréscimo
de proteína nos recém-nascidos
extremamente prematuros
C Denne.
Daniela
 Autor(es):
Apesar deScott
limitações
nasApresentação:
soluções atuais
de
Vilela
aminoácidos em inibir
a proteólise nos PTMMBP, está
claro que o seu uso precoce resulta em significante
aumento de proteína sintética e melhor balanço
protéico.
 Nutrição enteral (NE) é muito mais efetiva que a
nutrição parenteral (NP) na diminuição efeito proteólise
e aumento a incorporação protéica.
 Prematuros extremos não alcançam NE plena por um
período de semanas sendo proveitoso combinar NP e
NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar
incorporação protéica
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL AGRESSIVA E
PRECOCE NO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO
Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
Krouskop RW.



A introdução precoce e agressiva da nutrição parenteral em RN de
muito baixo peso resultou em retenção nitrogenada positiva e
maior efeito energético; sem aumentar a incidência de sequelas
clinicas adversas ou distúrbios metabólicos.
Este estudo evidencia que o uso de 3,5g/Kg/dia de aminoácidos
(AA) e 3g/Kg/dia de lipídeos iniciando na 1ª hora de vida pode ser
tolerado sem complicações metabólicas e respiratórias, prevenindo
o balanço nitrogenado negativo.
A nutrição parenteral neonatal deveria ser refinada com o objetivo
de encontrar necessidades específicas dos RN pré-termos doentes
e assegurar que a passagem da vida fetal para a vida extrauterina
ocorra com o mínimo de interrupção na provisão de nutrientes.
Nutrição enteral precoce em recém
nascidos de muito baixo peso
Autor(es): Hamilton E, Massey C, Ross J, Taylor
S.
Apresentação: Deisiane Castanho, Fernanda
 RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, quando
comparados
a bebês
com início
de alimentação posterior,
Alves,
Paulo
R.
Margotto
demonstrou significativamente menor incidência ECN (4,6


vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,13-0,71) e significativamente
menor do ECN ou morte (6,3 vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28,
0,13-0,58), respectivamente.
RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi associado
com menos dias de nutrição parenteral quando
comparado com crianças alimentadas posteriormente
[mediana (intervalo interquartil) 10 (7-18) vs 18 (10-27)
dias (p < 0,0001)].
Além disso, quando controlados quanto a peso ao nascer, IG, raça e
sexo, o início da alimentação precoce foi associada com a
diminuição da ECN ou morte (p = 0,004)




Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo
R. Margotto
Estudos do metabolismo fetal permitiram estes conhecimentos: a placenta
envia continuamente aminoácidos (AA) para o feto através do trofoblasto
com gasto energético, de maneira que o AA grama fetal é maior que o AA
grama materno. Estes AA são usados como fonte energética na vida fetal e
a necessidade protéica intrauterina chega em torno de 3,85g/kg/dia para
fetos entre 700-1000g.
Outro dado também da literatura é que há grande síntese protéica.
Apesar desta grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA
excede ao gasto para a síntese protéica e este excesso de AA é oxidado
produzindo energia e esta oxidação é documentada pela identificação da
uréia no metabolismo destes fetos.
Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto
de oferta de AA a esta criança e isto leva a um estado que a literatura
chama de inanição. Este estado de inanição neste RN prematuro provoca
uma produção exagerada de glicose.
Durante muitos anos interpretamos esta hiperglicemia de maneira
errada: intolerância do RN de muito baixo peso a infusões de glicose.
Alimentação de recém-nascidos abaixo de 29 semanas de gestação com Doppler prénatal anormal: análise a partir de um estudo randomizado
Autor(es): Kempley S, Gupta N, Linsell L et al (Reino Unido)
. Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso ;
Thales da Silva Antunes; Paulo R. Margotto




Em fetos com crescimento restrito, que apresentam fluxo diastólico
final ausente ou reverso na artéria umbilical o estudo demonstrou
que a alimentação entérica precoce em prematuros com
crescimento restrito com Doppler pré-natal anormal é benéfico.
No entanto, na análise de subgrupos sugere que as crianças com
restrição de crescimento < 29 semanas podem exigir um aumento
na duração da nutrição enteral mínima e uma taxa mais lenta de
avanço de alimentação para facilitar a adaptação do intestino, pois o
risco de enterocolite necrosante é muito alto.
Os médicos devem ter calma na alimentação deste grupo, sendo a
média de idade para alcançar a nutrição enteral plena de 28
dias, com muitas crianças levando muito mais tempo.
Ainda é necessário determinar se diferentes abordagens na
alimentação pode modificar esse risco.
Alvos de 2,5 versos 4g/kg/dia de aminoácidos para os recém-nascidos de
extremo baixo peso ao nascer: ensaio clínico randomizado
Autor(es): Ilaria Burattini, Maria Paola Bellagamba, Cristina Spagnoli et al. Realizado por
Paulo R. Margotto
Este ensaio com recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer não mostrou
qualquer melhoria no crescimento através da administração adicional de 8 g de
aminoácidos (AA), durante 10 dias de nutrição parenteral. As crianças que
receberam mais AA tiveram melhor controle da glicose e menos episódios de
hiperglicemia.

Com base nestes resultados, os autores deste estudo acreditam que não há
nenhuma evidência que o aumento da ingesta de AA acima de 2,0 g/kg / dia resulta
em melhor crescimento, pelo menos, com a solução de AA utilizado no presente
estudo. Como postulado por van den Akker20, soluções de AA usadas na nutrição
parenteral neonatal pode ser de composição abaixo do ideal para as necessidades
de bebês prematuros e isso pode resultar em uma maior taxa de oxidação quando
se oferta maior quantidade de AA, em vez de aumento da síntese de proteína. Isto
pode explicar a maior incidência de elevado nível sanguíneo de uréia com ingesta
maior de AA.
 Estratégias futuras a serem consideradas poderiam ser a oferta de melhores
soluções de AA, maior ingesta enteral de proteína durante os primeiros dias de
vida, em associação com a nutrição parenteral e, talvez, aumentar a ingesta
de proteína durante a nutrição enteral até 36 semanas de idade gestacional
pós-concepção.

Necessidades nutricionais do recém-nascido microprematuro
Autor(es): Tudehope D, Fewtrell M, Kashyap S, Udaeta E
. Apresentação: Fernando Agusto Lopes Deckers
, Fabiana Alcântara de Maraes Altivo
A dieta enteral mínima (< 24 mL/kg/dia) deve ser iniciada
no 1º dia, sempre que possível, ou no máximo até 2º dia.
 - Resíduos gástricos não devem interferir na alimentação
destes RN.
 - Volumes tais como 1 a 2 mL por vez devem ser oferecidos
a cada 3 a 6 horas para o RN microprematuro nos
primeiros dois dias de vida, e aumentada em 20 mL/Kg/dia
se houver boa aceitação. Isto não se aplica a todos (p. ex.,
RNPT com que sofreu diástole zero / reversa).
 O leite humano deve ser usado, mas deverá ser fortificado
para se atingir as necessidades de proteínas e calorias no
RN microprematuro

Ingesta de aminoácidos parenteral: possíveis influências de altas ingestas no
crescimento e estado ósseo nos recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Scattolin S, Gaio P, Betto M et al. Apresentação: Tatiane Dias Barros, Thais Rabelo
dos Santos,Thales Padua Xavier, Paulo R. Margotto





O presente estudo sugere:
Maior ingesta de aminoácidos (AA) a curto prazo resulta em
benefícios ao crescimento, sem sinais de intolerância.
Apesar da interferência nutricional no crescimento ósseo, o papel
desempenhado pela adição precoce de AA, sobre o mesmo
necessita de mais investigação
O comprimento do membro inferior (LLL) é o parâmetro
antropométrico que melhor correlaciona-se com o status ósseo no
primeiro mês de vida
Maiores ensaios prospectivos randomizados, incluindo o
acompanhamento neurológico são necessários para verificar o
impacto a longo prazo no crescimento e composição corporal
Manejo nutricional inicial do recém-nascido prétermo
Autor(es): Hester Vlaardingerbroek, Johannes B. van
Goudoever, Chris H.P. van den Akker. Apresentação: Bárbara
Gomes dos Santos, Leonardo Beltrão Dantés, Renata Sousa
 Não há nenhuma justificativa para se privar prematuros da infusão
de Almeida, Paulo R. Margotto
precoce de quantidades relativamente elevadas (2,0-2,5g/kg/d) de



aminoácidos;
Pesquisas futuras deverão ser direcionadas para elucidar o impacto,
a longo prazo da elevada quantidade de administração de
aminoácidos, bem como dos efeitos da administração precoce de
lipídios sobre o desenvolvimento neurológico e antropométrico;
Pouco se conhece acerca do impacto metabólico e das
necessidades nutricionais especiais em casos de prematuros
portadores de doenças e condições específicas, como displasia
broncopulmonar ou RN pequeno para a idade gestacional
Futuros estudos em crianças portadoras de morbidades específicas
poderão nortear a definição de protocolos nutricionais
individualizados e diretrizes clínicas mais sintonizadas com a
condição de prematuridade.
Incidência e fatores de risco da nutrição parenteral associados a doença hepática
em recém-nascido
Autor(es): Photchanaphorn Koseesirikul et al. Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira, Tatiane
Melo de Oliveira, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto
A falha de introdução da dieta foi maior no
grupo com complicações metabólicas e doenças
hepáticas associadas a nutrição parenteral em
relação os sem, ( p = 0,016).
 Estratégias de prevenção no grupo de alto risco
devem ser consideradas: baixo peso e
submetidos à cirurgia gastrintestinal.

◦ Continuidade e alimentação enteral precoce;
◦ Evitar excesso de calorias e de carboidratos;
◦ Substituição do lipídio convencional por óleo de
peixe em pacientes com colestase.
Nutrição enteral precoce ou tardia para recém-nascidos pré-termos com
restrição do crescimento intra-uterino:um ensaio randomizado
Autor(es): Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Apresentação:Lucas Rodrigues,
José Antônio B. Filho, Paulo R. Margotto



Este estudo demonstrou que não há benefício em adiar
a introdução de pequenos volumes de dieta enteral em
prematuros com restrição do crescimento intrauterino
(RCIU) por mais que 24-48 horas.
A introdução precoce de alimentos permite alcançar a
nutrição enteral plena mais precocemente, reduz a
incidência de icterícia colestática e melhora o ganho de
peso.
O desafio agora é compreender a melhor forma de
progredir a dieta para garantir um amadurecimento
saudável do intestino imaturo, minimizando a inflamação
excessiva e nociva.
Alimentação enteral mínima reduz o risco de sepse
em recém-nascidos de muito baixo peso com
intolerância alimentar
Autor(es): Terrin G et al. Apresentação:André Mello e
Emanuel,
Suélen Tavares,
R. Margotto
Souza,
Os Johnny
resultados
sugerem
que aPaulo
suspensão
da
nutrição enteral a partir da detecção do
primeiro sinal de intolerância alimentar,
representaria um risco cumulativo para sepse e
não uma estratégia protetora contra a
enterocolite necrosante.
 Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição
enteral em prematuros com intolerância
alimentar, deve-se lembrar que a dieta tem um
papel importante no desenvolvimento intestinal
e na defesa sistêmica
A administração precoce de aminoácidos melhora o peso dos recémnascidos pré-termos
Autor(es): CJ Valentine, S Fernandez et al. Apresentação: Jáder Allan O. Lagares,
Rubens Carneiro, Paulo R. Margotto





A lentificação do ganho de peso está associado a um baixo índice
de desenvolvimento e ao aumento do risco de paralisia cerebral
Início precoce: – início de aminoácido (AA) 3g/kg + glicose 6 a 8
mg/kg nas primeiras 24h. Após 24h aumentado glicose + emulsão
lipídica para 90Kcal/Kg/dia
Início tardio: – início de AA 3g/kg + glicose 6 a 8 mg/kg após 24h.
Após 48h aumentado glicose + emulsão lipídica para
90Kcal/Kg/dia
Este estudo mostrou associação entre a administração precoce de
aminoácido e uma menor falha do crescimento em comparação
com a administração tardia deste substrato;
Outro ponto interessante do trabalho foi a menor duração da
nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição totalmente
enteral no grupo com início precoce de aminoácidos
Administração precoce de aminoácidos e a resposta metabólica nos recémnascidos com peso menor ou Igual a 1000g em três períodos
Autor(es): PG Radmacher, SL Lewis and DH Adamkin. Apresentação: Gabriela G. Dias, Paulo
R. Margotto







Ao nascer, os recém-nascidos de muito baixo peso se tornam
catabólicos, sem aminoácidos (AA_) exógenos (AA),
Parte da literatura defende o uso de AA EV nas primeiras horas de
vida para prevenir a proteólise
Tal prática varia devido às preocupações quanto às capacidades
metabólicas do RN de muito baixo peso
BUN (blood ureic nitrogen) mede a resposta metabólica dos RN à
infusão de AA. Seu aumento é interpretado como intolerância aos
AA e não como evidência de sua utilização
Os autores não houve distúrbio metabólico significativo nos
primeiros 05 dias de vida na coorte estudada. Com o aumento da
dose de AA, ocorreram aumentos modestos na BUN, sem
alterações na creatinina
A proporção de RN com restrição do crescimento
extrauterino na ocasião da alta foi reduzida pela metade
Esta pesquisa reforça o uso de AA nos recém-nascido de
muito baixo peso nas primeiras horas de vida
Uréia= BUN x 2.14
Regulação da proteólise e ótimo acréscimo
de proteína nos recém-nascidos
extremamente prematuros
Autor(es): Scott C Denne. Apresentação: Daniela
Vilela




Administrar aminoácidos EV precoce 3 g /kg/dia pode
aumentar a incorporação protéica e o crescimento do
pré-termo de muito baixo peso
Pré-termos aparentemente tem resistência aos efeitos
anti- proteolíticos da nutrição parenteral (NP); estudos
examinando uma melhor composição dos aminoácidos
na proteólise são promissores ;
Promover uma sistemática investigação sobre os efeitos
nutrição enteral(NE) plena e a combinação NP e NE na
proteólise aumentando incorporação protéica ;
Priorizar estudos a fim de melhorar formulas atuais
para PT, suprindo as necessidades protéicas dos prétermos de muito baixo peso.
OBRIGADA!
Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Aline Damares de Castro
Dra. Caroline Dias, Dr. Paulo R. Margotto,
Dra, Aline Damares de Castro