LEIOMIOMATOSE
UTERINA
DEFINIÇÃO
Leiomioma é o termo genérico que designa
neoplasias benignas da musculatura lisa
Pode ocorrer em todos os órgãos, inclusive o útero
São compostos de músculo liso e fibroso
SINONÍMIA
Fibroma
 Fibroleiomioma
 Tumor fibróide
 Escleroma
 Mioma

INCIDÊNCIA









Neoplasia mais comum do útero
Maior incidência entre 35 a 40 anos
20 a 30% das mulheres diagnosticam-se clinicamente os
miomas
40 a 50% são assintomáticos em mulheres acima de 40 anos
Mais comum em negras
Menos comum em multíparas
IMC aumentado tem risco 2 a 3 vezes maior
Ingestão de carne vermelha aumenta 2x o risco e elevado
consumo de vegetais diminui 50% o risco
Redução de 20-50% em tabagista
ETIOPATOGENIA




A etiologia e fatores envolvidos na iniciação do
crescimento do mioma ainda não são totalmente
esclarecidos
Resulta de uma complexa interação entre
hormônios esteróides,fatores de
crescimento(EGF,IGF,PDGF,KGF),citocinas e
mutações somáticas
E e P são fatores promotores estimulando o
crescimento do mioma
Se desenvolve não apenas pela hipertrofia e
hiperplasia de cels miometriais, mas tb pelo
aumento da matrix extracelular(colágeno,
proteoglicanos e fibronectinas)
PATOLOGIA
São circunscritos,bem delimitados,
possuem pseudocápsula que facilita sua
enucleação
 Podem sofrer processos degenerativos ,
assintomáticos ou sintomáticos
 2/3 dos miomas sofrem degeneração
benigna e assintomática ,que modifica a
consistência do mioma de firme para
amolecida ou pétrea
atrófica,hialina,
cística,lipomatosa,mixomatosa e carnosa

0,07 a 0,5% dos miomas evoluem para
leiomiossarcoma
 Geralmente massa única ,sem localização
preferencial
 Incidência aumenta a partir de 40 anos de
idade

CLASSIFICAÇÃO

Quanto ao tamanho

Quanto a localização
QUANTO AO TAMANHO
Pequeno: não ultrapassa o púbis
 Médio: fica entre os limites superiores
da pequena bacia e ponto médio da
linha umbilico-púbica
 Grande: quando ultrapassa o ponto
médio da linha umbilico-púbica

QUANTO A LOCALIZAÇÃO
Região do útero: cervical,ístmico e corporal
 Parede uterina: subseroso(sob a superfície do
útero),intramural(está na intimidade do miométrio e
submucoso (logo abaixo do endométrio)
 Séssil ou pediculado
 Intraligamentar:localiza-se no ligamento largo
 Parasita: quando a irrigação a partir do útero
cessa, desprendendo-se deste , passando a ser
vascularizados mais comumente por vasos do
epiploon ou de alça intestinal

QUADRO CLÍNICO
Relaciona-se com número, tamanho,
localização,interferência sobre a cavidade
endometrial,presença ou ausência de
processos degenerativos,se pediculados
ou não
Assintomáticos
 Manifestações clínicas locais
 Manifestações clínicas gerais

ASSINTOMÁTICO
Conduta intervencionista:
 Crescimento rápido devido possibilidade de
ser leiomiossarcoma
 Miomas muito volumosos
 Infertilidade


Conduta expectante
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LOCAIS
Excesso menstrual
 Tumor pélvico
 Dor pélvica
 Infertilidade
 Corrimento
 Compressão do trato intestinal,
urinário e venoso

EXCESSO MENSTRUAL
30 a 60% dos casos
 Indução de anormalidades vasculares
nas adjacências do tumor inclusive do
endométrio
 Aumento da superfície endometrial
 Alteração estrutural do miométrio

TUMOR PÉLVICO





Maioria das pacientes apresentam 5 a 6
miomas
Cada mioma deriva de uma mutação em
uma cel progenitora
Mioma isolado tem menos chance de
recidiva que miomas múltiplos
Hormônios têm papel significativo no
crescimento do mioma
Tu com volume compatível com
gestação de 12 sem ou + pode causar
diretamente aumento do hipogastro
DOR PÉLVICA
30 a 50% dos casos
 Aumento a atividade muscular uterina
 Dor em peso no hipogastro com
irradiação para região lombossacra e
MMII
 Parturição do mioma submucoso pode
causar cólica e sangramento
 Degeneração vermelha ou torção do
mioma subseroso pediculado pode
causar dor aguda

INFERTILIDADE




Miomas submucosos ou intramurais que
distorcem a região ístmica e/ou cavidade
uterina
Obstrução das tubas uterinas impedindo o
transporte dos espermatozóides pela trompa
ou implantação inadequada do ovo
Miomas submucosos podem causar
abortamento
Pctes inférteis com sintomas relacionados ao
mioma ou com nódulo maior que 5 cm têm
indicação cirúrgica,independente da
deformidade endometrial
CORRIMENTO

Glândulas endometriais se
apresentam alongadas,dilatadas,
distorcidas ocasionando aumento da
secreção endometrial corrimento
mucoso
COMPRESSÃO DO TRATO
INTESTINAL,URINÁRIO E VENOSO
Intestinal compressão retal,
tenesmo,constipação
 Urinário
polaciúria, retenção
urinária, urgência,obstrução ureteral
levando à uretero-hidronefrose
 Venoso
hemorróidas,aumento da
estase venosa,edema de MMII em
conseqüência da compressão das
veias pélvicas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
GERAIS
Anemia ferropriva e suas manifestações clínicas
como fadiga, astenia,dispnéia, descoramento
 Febre pode significar necrose do
mioma,particularmente se associado com dor
pélvica
 Miomas volumosos>500mlpode estar associado
com ascite e derrame pleural
 Febre , perda de peso,sudorese noturna ,aumento
rápido do volume abdominal
pode ser indício
de tu maligno cuja topografia nem sempre é
uterina

DIAGNÓSTICO
Anamnese
 Exame físico
 Exames complementares

EXAME FÍSICO
Normal
 Útero aumentado de tamanho com
massas duras e irregulares ,móveis
de tamanhos variados

EXAMES COMPLEMENTARES










Hemograma
CA 125
Ultrassom pélvico
Histerossonografia
Histerossalpingografia
Histeroscopia
Urografia excretora
Enema opaco
Tomografia computadorizada
Renossância nuclear magnética pélvica
ULTRASSOM PÉLVICO
Pode ser realizada por via vaginal ou
abdominal
 É o método de escolha para avaliação
da pelve
 Inócuo, informa o número,o tamanho,
a localização,interferência com a
cavidade endometrial, presença de
degenerações

HISTEROSSONOGRAFIA

Realizada na fase lútea, permite
diferenciar bem o endométrio
delineando a cavidade uterina e as
camadas miometriais
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Realizada na fase lútea para evitar
contrações uterinas exacerbadas ou
peristálticas que promovem falsas
obstruções tubáreas
 Fornece informações sobre defeitos de
enchimento da cavidade uterina por
mioma submucoso,pólipos e sinéquias
uterinas
 Pós operatório tardio para avaliar a
permeabilidade tubárea pós
miomectomia

HISTEROSCOPIA
Confirma a presença de mioma
submucoso
 Diagnóstico diferencial de pólipos e
espessamento endometrial

UROGRAFIA EXCRETORA

Evidencia uretero-hidronefrose
decorrente do efeito obstutrivo, por
compressão extrínseca ureteral,uni ou
bilateral
ENEMA OPACO

Pode demonstrar a compressão
intestinal extrínseca pelos miomas
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Valor questionável no diagnóstico do
mioma
 Critérios inespecíficos para diferenciar
doença maligna de benígna

RESSONÂNCIA NUCLEAR
MAGNÉTICA PÉLVICA
É eficiente nos úteros volumosos
 Diagnóstico diferencial entre mioma e
massas pélvicas sólidas anexiais
 Indicada no planejamento cirúrgico e
via de abordagem cirúrgica

TRATAMENTO
Expectante
 Medicamentoso
 Cirúrgico

EXPECTANTE
Jovem, com miomas pequenos e/ou
assintomáticos,que desejam
engravidar
 Na peri-menopausa,assintomática ou
oligoassintomática,com tumores não
compressivos
 Na pós menopausa, com miomas
assintomáticos com tamanho estável
ou em regressão

TTO MEDICAMENTOSO
Anti-inflamatórios não hormonais
 Progestágenos
 Danazol
 Gestrinona
 Análogos de GnRH
 Anticoncepcional oral
 Anti-progestágenos

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO
HORMONAL
Visa o alívio da dor pélvica e redução
do fluxo menstrual
 São prescritos durante o período
menstrual , em doses habituais por
tempo limitado

PROGESTÁGENOS





São utilizados devido as facilidades
posológicas,custo relativamente baixo e boa
tolerabilidade
Mecanismo de ação ainda não está bem
estabelecido
Altas doses bloqueia a liberação hipofisária de
gonadotrofinas e bloqueia a produção de
estrógeno pelos ovários
Progestágenos reduz a espessura do
endométrio diminuindo o sangramento
Não reduz o tamanho do mioma porém
estabiliza sua evolução
DANAZOL




Antigonadotrópico,elimina a sensibilidade
hipofisária ao GnRH, diminui LH e FSH
diminuindo estrógeno e progesterona
hipoestrogenismo hipogonadotrófico
pseudomenopausa
Reduz 50% do volume tumoral,retornando ao
tamanho original após 6 meses de suspensão
do tto
Custo elevado
Efeitos colaterais relevantes
opção
pouco
viável
GESTRINONA
Atividade antigonadotrófica,
antiprogesterona e antiestrogênica
 Amenorréia e redução do volume uterino
após 8 semanas de tto
 Efeitos androgênicos que revertem após a
suspensão da droga

ANÁLOGOS DE GnRH
Após a administração do análago ocorre
intensa liberação de LH e FSH exposição
prolongada
supressão de LH e FSH
supressão da estereidogênese ovariana
(ooforectomia química)
induzem a
atrofia dos tec com receptores de E e P e
reduzem a vascularização facilitando a
remoção do mioma
 Redução de 50% do volume uterino e
amenorréia


Tto com duração máxima de 6 meses
devido aos efeitos colaterais importantes
Síndrome climatérica
Indicação primordial no preparo de pctes
para o tto cirúrgico,principalmente qdo
indicada a técnica conservadora
ANTICONCEPCIONAL ORAL
ACO de bx dose freqüentemente resultam
em hipoestrogenismo relativo sem afetar o
tamanho dos miomas
 Utilizados em miomas não complicados,
como tto temporário

ANTI-PROGESTÁGENO
Mifepristone (RU486)
 Redução do volume dos miomas sem
causar redução da massa óssea
 Medicação não disponível no mercado
brasileiro

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Hemorragia uterina anormal

Resposta inadequada ao tto clínico

Hemorragia não controlada com anemia e suas consequências

Dor crônica e/ou recidivante como dismenorréia intensa ,
dispareunia

Dor aguda, como torção de mioma pediculado,mioma
submucoso com prolapso,ou na degeneração aguda

Sinais e sintomas urinários por compressão da bexiga e
ureteres
aumento da frequência miccional, hidronefrose

Aumento rápido do volume do útero

Infertilidade

Compressão intestinal extrínseca

Miomatose com útero de volume > gravidez de 3 meses
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Histerectomia
 Miomectomia
 Embolização das artérias uterinas

HISTERECTOMIA
Abdominal (total ou subtotal)
 Vaginal
 Laparoscópica

MIOMECTOMIA
Abdominal
 Laparoscópica
 Histeroscópica

EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS
UTERINAS
Método de escolha para hemorragias
pélvicas de etiologia variadas
 Trata os miomas simultaneamente ,não
provoca aderências,retorno precoce ao
trabalho
 Risco de insuficiência ovariana
 Introduz catéter na art femural até atingir as
artérias uterinas que são embolizadas com
PVA(polivinyl alcohol)
