DM-1: Dúvidas Freqüentes
na Pediatria
Mariana de Melo Gadelha –
HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br –
11/9/2009
Introdução:
Breve Histórico da Insulina:
2006 2008
2005
2003
2000
1922
1986 1996
Insulinas Animais
Aspart
(suína e bovina) Insulinas
Humanas Glargina
(NPH e Reg) Detemir
Lispro
Exubera
Apidra
Custo X Benefício X Adaptação
Insulinas Animais (Suína e Bovina):
•Usadas por 60 anos;
•Retiradas do mercado devido à
imunogenicidade e ao grande número
de impurezas (10 000 ppm). Atualmente
as insulinas têm menos de 10 ppm.
Insulinas Humanas – NPH e R
• Picos: NPH: 6 a 12 horas e R: 2 a 4 horas;
• Esquema Convencional:
• “Problema”: o DCCT mostrou redução de
até 60% no risco de complicações crônicas
com 3 doses ao invés de 2!!!
Insulinas Humanas: NPH e Regular
Dificuldades do esquema:
• Variabilidade de absorção
até 68% no mesmo paciente);
• Picos passam a ser imprevisíveis: alta taxa de alternância
de hipo e hiperglicemias!
Vantagens: Ainda é o esquema com um dos
menores números de picadas e MENOR CUSTO!
Custo: NPH e R =R$20,00
Análogos de Insulinas (preparações
sintéticas) – a partir de 1996...
Lispro:
Muda
conformação 3D
da moléculahexâmeros que
se dissociam
rapidamente
Aspart: troca prolina
por ácido aspártico
Análogos de Insulinas Ultra-Rápidas:
•
Vantagem: Maior liberdade para as
refeições, o paciente pode aplicar até depois
de comer!
Desvantagem: continua existindo o pico
da NPH...
Lispro e Aspart= R$ 30,0
Análogos de Insulina de Ação Prolongada:
• Glargina (Lantus®):
• Liberação constante e previsível da
insulina;
• Ausência de pico;
• Duração mais prolongada (± 24h)
Análogos de Insulina de Ação Prolongada:
•
Vantagens:
• Mimetiza melhor o padrão fisiológico;
• Maior liberdade de horários para o
paciente;
• Melhor controle glicêmico;
• Menos hipoglicemia…
Lantus®= R$110,00
Boom!!!
Lantus® é bom para todo mundo?
4, 5, 6
picadas
no dia...
Análogos de Insulina de
Ação Prolongada:
• Insulina Detemir
(Levemir®):
• Liga-se 99% à albumina,
com liberação lenta, sem
efeito de pico;
• Alguns estudos mostram
previsibilidade ainda maior
que a Lantus®.
Levemir®= R$50,00
Bomba de Infusão
• Mantém a liberação basal
de 24h através de cateter
fixado no subcutâneo;
• Deve-se aplicar os “bolus”
de insulina ultra-rápida nas
refeições – não necessita
novas picadas;
• Melhora importante do
controle;
Aparelho=R$12 000+
Manutenção Mensal=R$500,00
Perfil de ação das Insulinas
(Resumo)
Dúvidas no Manejo
Clínico do DM-1
Qual o melhor horário para aplicar a
NPH da noite: antes do jantar ou
antes de dormir?
DEPENDE!!!
19:00 22:00 01:00 03:00 04:00 06:00
Fui chamado às 02:00h da manhã na
enfermaria porque o paciente estava com
500mg/dl de glicemia... O que eu faço?
• A proibição para o uso da insulina regular
ou ultra-rápida de madrugada é relativa e
não absoluta...
• Se o paciente está em CAD, não adiar
início da correção!!!
Quando considerar e como tratar
hipoglicemia?
• Para pacientes diabéticos, hipoglicemia<
70mg/dl.
• Paciente consciente/acordado:
preferência a líqüidos adocicados:
1º suco adoçado
2º água com açúcar
3º refrigerante não light
4º qualquer coisa que esteja à mão...
Quando considerar e como tratar
hipoglicemia?
• Paciente inconsciente/ convulsão:
• NÃO TENTAR VIA ORAL EM
NENHUMA HIPÓTESE!!!
• Levar ao hospital mais
próximo para push de glicose;
• Glucagon
R$100,00
“Meu filho vai ter uma
festinha no fim-de-semana
e vai ter brigadeiro. Ele pode
comer só unzinho?”
• Ninguém come só um brigadeiro...
• Eventualmente: aumentar algumas unidades
da insulina rápida/ultra-rápida para cobrir
excessos!
• Eventualmente não quer dizer quase
sempre...
E por que este ajuste não pode ser
sempre?
• Insulina é hiperfagiante e promove ganho
de peso. A fome e a recuperação de peso
do paciente pós-CAD comprovam isto...
• INGESTÃO DE CHODOSE DE
INSULINAFOME INGESTÃO DE
CHO
O paciente com DM-1 usa metformina
associada à insulina. Por quê?
•
Pacientes obesos, com resistência
insulínica, usando dose alta de insulina,
sem bom controle...
•
Na prática, sem comprovação de eficácia!
O paciente pode entrar em CAD por
excessos alimentares?
• CAD é causada por INSULINOPENIA.
• Se o paciente exagera na alimentação, mas
aplica insulina, entra no ciclo da
resistência insulínica e aumento de
complicações a longo prazo, mas NÃO
entra em CAD.
O paciente precisa de antibiótico mas a
suspensão é adocicada. Posso prescrever?
• A maioria das suspensões atualmente é
adoçada com aspartame e não com açúcar.
• Mesmo que não seja adoçada com
aspartame, se a medicação está bem
indicada, deve ser feita!
• Mesma consideração para corticóides!
Estou no posto de saúde e acabei de fazer
diagnóstico de CAD. Só tem insulina NPH.
Devo aplicar antes de encaminhar?
NÃO!!!
• Insulina NPH tem absorção lenta, só pode
ser aplicada SC e vai provocar
hipoglicemia no meio da correção da CAD!
• Providencie acesso venoso e comece a
hidratação!
O paciente está com 500mg/dl, ++++
cetonúria mas a gasometria está normal...
• O paciente está em CETOSE (precede a
CAD);
• Necessita de insulina para interromper o
processo!!!
• Aplicar insulina regular/ultra-rápida IM;
• Hidratar, sem o rigor da hidratação da
CAD.
A CAD já foi corrigida, o paciente está
bem, mas a cetonúria continua +...
• Cetonemia residual até 24h após a
sua formação;
• Conversão do ácido hidroxibutírico
em aceto-acético.
O paciente “esqueceu” de tomar insulina da
manhã hoje e já passou de 12:00...
• Em uso de NPH= 2/3 da dose habitual;
• Em uso de Lantus= Dose total. Não tem
pico!
O paciente com DM-1 fez um abdome agudo e
precisa ir para a cirurgia. Não tem
endocrinologista no plantão. Como eu vou fazer?
• Dieta zero;
• Prescrever 50% da dose habitual de NPH ou
Lantus;
• Fazer HV com SG7,5% ou TIG=5;
• Glicemia, glicosúria e cetonúria 2/2h;
• Glicemia < 120mg/dl   concentração de glicose
para 10 ou 12,5%;
• Glicemia > 200mg/dl ou >++ cetonúria 0,1 U/Kg
IM regular/ultra-rápida