Avaliação Laboratorial e Diagnóstico
da Resistência Insulínica
GELONEZE B, TAMBASCIA MA. Arq Bras Endocrinol
Metab vol 50 nº 2 Abril 2006
Métodos de Avaliação
• Podem ser divididos em:
Diretos
Analisam os efeitos de uma quantidade
estabelecida de insulina injetada em um
certo indivíduo
Indiretos
Avaliam a ação insulínica pelo efeito da
insulina endógena
Métodos Diretos
• Teste de Tolerância à Insulina
• Teste de Supressão de Insulina
• Técnica do clamp
Teste de Tolerância à Insulina (KITT)
• Injeção em bolo de 0,1 U/kg de insulina regular
• Avaliação da velocidade de queda da glicemia ao longo de 15 minutos após a injeção de insulina (%/minuto)
INSULINA
-15
-5
0
3
6
9
12 15
minutos
• KITT = Constante de desaparecimento da glicose plasmática
KITT = 0,693 ÷ t½
• Quanto mais rápida e intensa for a queda da glicose, maior a
sensibilidade à insulina
• Considerando-se que a dose injetada de insulina é suprafisiológica, deve ocorrer uma supressão da produção hepática de glicose
• Altas correlações entre o KITT e clamps euglicêmicos e hiperglicêmicos
Teste de Supressão de Insulina
• Objetivo: observar o consumo de glicose injetada a partir de um
nível fixo de hiperinsulinemia
• Técnica de infusão quádrupla
• Epinefrina: suprimir secreção endógena de insulina
• Propranolol: bloqueia ação adrenérgica da epinefrina sobre o fígado,
neutralizando a produção endógena de glicose
• Insulina
• Glicose
• Após 120 minutos da infusão quádrupla, a glicose é dosada a cada 5 ou 10 minutos: identificar o nível estável de glicose (steadystate plasma glucose - SSPG)
• Quanto maior o SSPG, maior a resistência à insulina
• Forma modificada: utilização da somatostatina no lugar da epinefrina (evita sobrecarga adrenérgica)
Técnica do clamp
• Permite avaliar a sensibilidade tecidual à insulina, tanto no
músculo quanto no fígado, bem como a resposta da célula
beta em glicemia e insulinemia constantes
• As duas variáveis – glicose e insulina – são manipulada independentemente
• Infusão de insulina (40 mU/m² por minuto) + infusão IV de
glicose 20%
• Monitorização da glicemia em intervalos de 5 minutos e utiliza-se um algoritmo para o controle da velocidade de infusão
e manutenção de uma glicemia constante
• Após período mínimo de 2 horas, a quantidade de glicose
exógena necessária para manter a normoglicemia (80-90
mg/dl), corresponde à medida da sensibilidade à insulina
Métodos Indiretos
• Insulinemia de jejum
• HOMA – Homeostasis Model Assessment
• Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTGO)
• Teste de tolerância Endovenoso à Glicose com amostras
freqüentes (Frequent Sample IV Glucose Tolerance Test
– FSIVGTT)
• QUICKI – Quantitative Insulin Sensitivity Check Index
Insulinemia de Jejum
• Indivíduos resistentes à insulina: concentrações plasmáticas
de jejum elevadas
• Vantagens
• Método simples
• Fácil utilização em grandes populações
• Correlação com a intensidade da RI determinada pelo método
“padrão-ouro”
• Desvantagens
• Correlações fracas com a ação insulínica in vivo
• Reação cruzada com a pró-insulina, dependendo do ensaio utilizado
• Momento da dosagem (jejum)
• Quando reduzida em diabéticos pode indicar falência na função
da célula beta pancreática
HOMA
• Modelo matemático
• Prediz a sensibilidade à insulina através da medida da glicemia
e insulina de jejum
• Índices obtidos:
• Homa-IR: sensibilidade à insulina (G x I ÷ 22,5)
• Homa-beta: capacidade secretória da célula beta [20 x I ÷ (G - 3,5)]
• Correlação positiva e altamente significativa com a RI avaliada
pelo clamp (r = 0,88; p < 0,0001)
• Questionamentos:
• Parâmetros exclusivos do jejum: captação de glicose principalmente
pelos tecidos independentes da insulina
• Proporcionalidade entre a insulinemia e o grau de RI
• Valor de corte para diagnóstico de RI: 2,71 (BRAMS)
Teste de Tolerância Oral à Glicose
• Ingestão oral de 75 g de glicose em 5 minutos, com determinações da glicose e da insulina a cada 15 ou 30 min durante 2
ou 3 horas
• Calcula-se a razão glicemia/insulinemia para cada ponto da
curva e para toda a curva – quanto menor o incremento da
glicose por unidade de insulina, mais sensível será o indivíduo
• Problemas:
• Pouco reprodutível, com variações chegando a 25-30%
• Variação na absorção de glicose pelo TGI entre indivíduos
• A sobrecarga de glicose pode induzir a supressão hepática da produção de glicose e a sua metabolização
• Variação constante da insulina e glicose durante o teste por efeito
dos hormônios do eixo entero-insular, pelo consumo de glicose
insulino-dependente e pela variação na produção de insulina por
uma glicose variável.
Teste de Tolerância à Glicose IV
• Modelo matemático desenvolvido para estimar a sensibilidade
à insulina a partir da injeção endovenosa de glicose
• Infusão rápida (1 min) de glicose 50% (0,3 g/kg), seguida por
coletas múltiplas de sangue, durante 3 horas, para avaliação
dos níveis de glicemia e insulinemia
• A partir desses 2 parâmetros são obtidos 2 índices:
• SG – corresponde à capacidade da própria glicose acelerar seu metabolismo, independente do aumento da insulina plasmática acima
do basal
• SI (Sensibilidade à Insulina) = aumento na fração de desaparecimento da glicose por unidade de elevação da insulina plasmática
• Problema: necessidade de secreção endógena de insulina;
diabéticos com baixa reserva insulínica não poderiam ser
avaliados
QUICKI
• Tal como o HOMA, baseia-se na homeostasia (relação entre
insulina e glicemia no jejum)
• Método deduzido a partir de dados obtidos com clamp e teste
de tolerância à insulina
QUICKI = 1 ÷ (Log insulinemia + Log glicemia)
•Em nosso meio, o QUICKI apresenta boas correlações com m
arcadores da síndrome metabólica
•Consegue discriminar satisfatoriamente diferentes estados de
RI, como graus de obesidade e tolerância à glicose