Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose
PNEUMONIA POR INFLUENZA:
PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO, ONDE ESTAMOS?
Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e
Tuberculose
Goiânia GO
Ricardo Luiz de Melo Martins
Serviço de Pneumologia/HUB-UnB
Organização Mundial de Saúde
Junho de 2009 – Início da Pandemia de Influenza A H1N1
Agosto de 2010 - Fim da Pandemia de Influenza A H1N1
Brasil: Identificação de vírus respiratórios nas unidades sentinelas em 2010, 2011
e 2012 até a semana 23
Número de óbitos por Influenza até a
semana 18
Influenza A
57
Influenza Sazonal
7
Influenza B
1
Total
65
Síndrome Gripal(SG)
Definição:
> 6 meses: indivíduo apresentando febre
de início súbito, mesmo que referida,
acompanhada de tosse ou dor de garganta
e pelo menos um dos sintomas: cefaleia,
mialgia ou artralgia.
< 6 meses: febre de início súbito, mesmo
que referida, e sintomas respiratórios.
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Fatores de Risco para Agravamento
Sinais de Agravamento
Influenza A H1N1 x Influenza
Sazonal
Influenza A H1N1 apresenta maiores taxas de
complicações extra-pulmonares, de internação
em UTI e de mortalidade. Costuma comprometer
pacientes mais jovens e com poucas
comorbidades.
Fonte: J Infect Dis 2011;203: 1739
Complicações da Gripe por Influenza
• Pacientes que morrem ou desenvolvem SARA
apresentam:
1. baixo grau de redução da carga viral no
nasofaringe;
2. Aumento da concentração de citocinas próinflamatórias e quimocinas;
3. Maior propensão a apresentar coinfecções
bacterianas e miocardite.
Fonte: Clin Infect Dis 2010; 50: 850
Pneumonia viral
Homem com 42 anos de idade. Diagnóstico: Pneumonia A H1N1
cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF
Pneumonia por Influenza
• 234/543 pacientes(43%) apresentaram pneumonia;
• 210 foram submetidos a estudos microbiológicos: 174(83%)
identificou-se o vírus H1N1 e 36(11%) foram acometidos
por concomitante infecção bacteriana(Streptococcus
pneumoniae mais comumente identificado);
• Observou-se maiores taxas de choque, internações em UTI,
emprego de ventilação mecânica, período de internação e
mortalidade nos pacientes com pneumonia
Fonte: Medicine: 2011;90: 238
Achados clínicos sugestivos de pneumonia
bacteriana secundária em pacientes com
pneumonia por influenza
• Febre identificada após período afebril;
• Exame de escarro revelando a predominância de
bactéria;
• Consolidação lobar;
• Leucocitose;
• Apresentação de comprometimento respiratório
passados 7 dias após o início dos sintomas;
• Baixo grau de positividade nos testes diagnósticos
para o vírus influenza.
Alterações em exames de imagem
torácica vistas em quadros de
pneumonia viral
• RX de tórax: infiltrados localizados ou difusos;
• TC de tórax: consolidação não homogênea ou
infiltrado em vidro fosco
• Tendência em comprometer lobos inferiores,
afetando mais a região hilar ou peri-hilar
Pneumonia viral
Mulher com 24 anos com diagnóstico de pneumonia A H1N1
Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF
Pneumonia viral
Homem com 39 anos de idade com diagnóstico de pneumonia A H1N1
Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF
Preditores de mortalidade
•
•
•
•
Infecção por Influenza A H1N1;
Idosos;
Presença de comorbidades;
Necessidade de ventilação mecânica
Fonte: N Engl J Med 2009; 361: 1925.
Indicação do Tratamento
 Pacientes com SG
 com Fator de Risco (terapêutica precoce)
 Pacientes com SRAG
 Oseltamivir é indicado para todos os pacientes SRAG
 Uso de antibióticos nos casos de pneumonia bacteriana
secundária
Início do tratamento
• Precoce (preferencial)
• Após 48 horas (pode responder em alguns casos)
Posologia do
Fosfato de
Oseltamivir e
Zanamivir
Indicação do Zanamivir
Quimioprofilaxia
Tratamento antiviral: outras opções
• Zananivir intravenoso: opção para resistência
ao Oseltamivir ou para os que apresentam
limitação para o uso inalatório(ex. pacientes
críticos ou pacientes com história de
broncoespasmo);
• Peramivir intravenoso: opção para pacientes
críticos. Não recomendado para os que
apresentam resistência ao Oseltamivir.
Pneumonia Viral A H1N1: tratamento
• Suporte ventilatório: VNI - Sucesso em casos
selecionados leves e moderados. Ventilação
Mecânica: alguns bons resultados em
pacientes submetidos a manobras de
recrutamento alveolar e cálculo do PEEP ideal
com tomógrafo de impedância elétrica(técnica
que reduz a chance de barotrauma e melhora
as tocas gasosas.
Fonte: Dias, OM e Carvalho, CCR: Comunicações, sbpt.org.br
Medidas terapêuticas em observação
para emprego em pacientes críticos
• Oxigenação extracorpórea por membrana
• N-acetil-cisteína
• Glicocorticóides