Tratamento abortivo das dores
de cabeça: o que fazer e o que
não fazer
Prof. Dr. Jose G Speciali
([email protected])
Professor Senior de Neurologia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
O que fazer?
• Analisar presença de “red flags”
• Investigar se necessário
• Tratar a cefaleia
Alertas em Cefaleia
DADOS NA HISTÓRIA
ALERTAS
Idade
Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e
evolução
A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises
anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Início súbito e/ou recente
Desencadeada por esforço físico e atividade
sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual)
A pior cefaléia
Sintomas associados
Antecedentes
Febre
Náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos focais
Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma
e outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaleia
EXAME FÍSICO
ALERTAS
Pressão arterial
Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura
Febre
Percussão
Palpação do crânio
Seios da face
Presença de pontos dolorosos (seios da face)
Arterias temporais superficiais
Ausculta
Arterias carótida e globo ocular
Otoscopia
Alertas em Cefaleia
EXAME NEUROLÓGICO
ALERTAS
Consciência
Alteração
Nervos cranianos
Edema de papila, distúrbio da motricidade
ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Sinas focais
Coordenação
Reflexos
Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos
Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaleia
Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária
• Jovem
•
•
•
•
•
Com cefaleia pregressa e/ou história familiar
Alerta, orientado, com capacidade de deambular
Exame neurológico repetidamente normal
Sem febre
Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Alertas em Cefaleia
Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária
•
Papiledema
• Alteração da consciência e/ou orientação
• Sinais neurológicos focais
• Sinal de Babinski mesmo que duvidoso
PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui
pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
Tratamento da Crise
de Migrânea
• Aura
- Depressão alastrante de Leão
(Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)
CEFALEIA
Moskowitz (1988)
Migrânea - Tratamento da crise
Fármaco
Eficácia
Efeitos colaterais Evidência
AAS
++
++
I
Paracetamol
++
+
I
Dipirona
++
+
II
++/+++
++
I
Ergóticos
+++
++/+++
III
Triptanos
+++/++++
+
I
AINEs
Tratamento da Migrânea
Da crise
•
•
•
•
Pródromo = metoclopramida + AINEs
Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs
Cefaleia = específicos/não-específicos
Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida,
neurolépticos
CRISES FRACAS OU MODERADAS
Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise Migranosa
• Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto
escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono,
bolsas de gelo e/ou compressão das artérias
temporais
• Quando não cedem com as medidas gerais ou o
paciente está em atividade
– analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs).
Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados,
recomenda-se o uso de:
– metoclopramida ou domperidona
CRISES FORTES
Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão
associados á crise de dor, recomenda-se o uso
de metoclopramida ou domperidona antes de
surgirem esses sintomas
• Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o
uso de triptanos, indometacina, AINEs ou
clorpromazina.
Tratamento da Crise Antes da Dor
• No pródromo: metoclopramida + triptano +
AINEs de vida média longa
• Na aura: metoclopramida + AINEs de vida
média/longa (lamotrigina?)
• Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o
moderada
Tratamento da Migrânea
Os triptanos
• Sumatriptano, VO, Nasal, SC
• Zolmitriptano VO, RPD
• Naratriptano VO
Tratamento da Migrânea
Ergóticos (VO, Nasal)
• Tartarato de Ergotamina
• Dihidergotamina
Sumatriptan vs Cafergot
% Patients with relief
100
80
*
*
*
60
40
20
0
Attack 1
Attack 2
Sumatriptan
Attack 3
Cafergot
* p<0.05
The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized,
double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur
Neurol 1991;31:314-322.
O mais importante no tratamento da
crise é tratá-la no início
Quanto antes melhor o resultado
Cefaléia do tipo tensional
• Tratamento
 não farmacológico
 farmacológico
abortivo - analgésicos simples
profilático - antidepressivos
tricíclicos
ISRS
Curr Opin Neurol 2006;19:305-309
Cefaleia Tipo Tensional
Tratamento
• Fatores desencadeantes
• Excesso de medicamentos
• Comorbidades: identificar e tratar
Cefaleia Tipo Tensional
Tratamento
• Fatores desencadeantes mais relatados:
- Estresse
- Refeições irregulares ou inapropriadas
- Aumento da ingesta de café
- Desidratação
- Desordens do sono
- Falta de exercício físico
- Variações durante ciclo menstrual
Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a
population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.
Cefaleia Tipo Tensional
Terapia Farmacológica Aguda
• Relaxantes musculares não estão indicados.
• Combinações de analgésicos deve ser evitada:
risco de dependência, abuso e cronificação.
• Evitar uso de analgésicos simples >14 dias
combinados com cafeína > 9 dias
Terapia Farmacológica Aguda
Droga
Via
Dose
Aspirina
Oral
500-1000mg
Paracetamol
Oral
750-1000mg
Dipirona
Oral
500-1000mg
Endovenosa
1000mg
Ibuprofeno
Oral
400-800mg
Cetoprofeno
Oral
50mg
Naproxeno sódico
Oral
375-825mg
Diclofenaco potássico
Oral
12,5-50mg
Cefaléia em salvas
• dor intensa
• unilateral
• 15 a 180 min
• 2 a 8 crises/dia
• sinais/sintomas autonômicos
• exame neurológico normal
Cefaléia em salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)
Cefaléia em salvas
• Tratamento
 da crise O2
Triptanos SC
 profilático Verapamil
Corticosteróides
Valproato, Topiramato
Lítio
Ergóticos
Bloqueio do Nervo Occipital
Maior na Cefaleia em Salvas
Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg,
injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons
resultados
•
Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou
NÃO com corticosteroide na CS
– Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa
ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml)
– A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que
receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos
tratados com lidocaína
– Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea
pós procedimento não.
– Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao
bloqueio do NOM
Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522).
Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in
cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.
O que não fazer no tratamento
das cefaleias
USO OPIÓIDES
Eficácia dos abortivos
• Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo
• Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em
77-82%
• Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65%
• Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente
• Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos
opióides
• 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas
regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível
de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que
não se utilizam de opióides
Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and
post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML,
et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study.
Headache 2012, 52:18-36
Bigal M et al
Headache2008;48:1157-1168)
Conclusão
• Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica
Diária a uma taxa de 2.5% por ano
• Uso de barbiturato e opióides associa-se com um
aumento de risco
• Triptanas não aumenta esse risco
• NSAIDs possuem efeito protetor contra essa
transformação quando a frequência das crises é
baixa (< 10/mês)
Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia
Uso de
opióide
Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861
CONCLUSÕES
• Migrânea:
– Tratar no inicio da crise – pródromos
– Associar Triptanas + AINEs
– Evitar alodinia
– Preferir associação de medicamentos
• Cefaleia tipo tensional:
– Tratamento não medicamentoso/analgésicos
• Cefaleia em Salvas
– Sumatriptana SC
– O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório)
– Bloqueio n Occipital Maior