Como Orientar um Paciente com
Cefaleia Aguda no PS
Dr. Marcelo Calderaro
Conflitos de Interesse
Sem conflitos de interesse a declarar.
Dados Epidemiológicos
•Cefaleia
♀ - 99%
♂ - 93%
•3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica
•1a causa de procura a ambulatório de neurologia
•Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro
Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes
com boa condição clínica (Stroke 1996;27:1558-63)
Impacto do Erro Diagnóstico
em Pacientes com
Hemorragia Subaracnoide
(J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)
MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group
Cephalalgia 1999;19(5):520-4
CEFALEIA DO
Erro
Diagnóstico
em
Cefaléias
Primárias
ENXAQUECA
TIPO TENSIONAL
CORRETO=44.9%
CORRETO=6,7%
CEFALEIA
EM SALVAS
CORRETO=26,7%
1998
Papel do Médico na Emergência
•
•
•
•
•
Estabelecer um diagnóstico
Explicar ao paciente
Orientação
Alívio dos Sintomas
Tratamento da causa
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
1. Migrânea
2. Cefaléia do tipo tensional
3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica
4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
5. Trauma craniano
6. Vascular
7. Distúrbio intracraniano não vascular
8. Uso de substâncias ou de sua supressão
9. Infecção não cefálica
10. Distúrbio metabólico
11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz,
seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou
crânio
12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na
deaferentação
13. Cefaleia não classificável
Abordagem Diagnóstica
Cefaleias na Unidade de Emergência
Cefaleia Primária
Alívio dos Sintomas
Orientação
Tratamento Sintomático das
Cefaleias Primárias na
Unidade de Emergência
X
Cefaleia Secundária
Investigação e
Tratamento da Causa
de Base
Quando investigar e com
quais exames?
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
NÃO
SIM
Percentual de pacientes
0,18%
Uma grande meta-análise verificou que
0,18%
99,82%
dos
pacientes
com
enxaqueca e exame neurológico normal
têm patologia intracraniana significativa
Primária
Secundária
Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
Tratar como
Cefaleia
Primária
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
NÃO
Tratar como
Cefaleia
Primária
SIM
SIM
Refratário?
Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
NÃO
SIM
O PACIENTE CONTA
O SEU
DIAGNÓSTICO
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S
BASTA FAZER AS
PERGUNTAS
CERTAS
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BASTA FAZER AS
PERGUNTAS
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S
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
Recorrência e Estereotipia
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade
Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Cefaléia Aguda Emergente
Intensidade
Primeira crise de enxaqueca?
Hemorragia Subaracnoide?
Meningite?
etc
Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Cefaléia Aguda Recorrente
Intensidade
Cefaleia
Aguda
Emergente
Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca)
Cefaleia por retirada de substância (ressaca)
Cefaleia por hipotensão intracraniana
Cefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc)
Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Intensidade
Cefaleia
Aguda
Emergente
Cefaleia Aguda
Recorrente
Cefaleia Crônica Não Progressiva
Cefaleias Crônicas Diárias
Tempo
Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Cefaleia Crônica Progressiva
Associada a patologia Secundária
Intensidade
Cefaleia
Aguda
Emergente
Cefaleia Aguda
Recorrente
Cefaleia
Crônica
Não Progressiva
Tempo
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem
sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a
48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é
considerada até a hora do despertar.
Cefaleias Primárias são auto-limitadas
Estado de Mal enxaquecoso?
Crise “migranosa” há mais de 72 horas?
Cefaleia Secundária?
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em
crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e
acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1.
Localização unilateral
2.
Qualidade pulsátil
3.
Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades
diárias)
4.
Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou
atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1.
Náuseas e/ou vômitos
2.
Fotofobia e fonofobia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em
crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e
acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1.
Localização unilateral
2.
Qualidade pulsátil
3.
Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4.
Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1.
Náuseas e/ou vômitos
2.
Fotofobia e fonofobia
E – Não atribuível a outra patologia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em
crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e
acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1.
Localização unilateral
2.
Qualidade pulsátil
3.
Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4.
Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1.
Náuseas e/ou vômitos
ATENTAR PARA ASPECTOS
E – Não atribuível a a outra patologia
NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO
•Fundo de Olho
•Rigidez Nucal
2.
Fotofobia e fonofobia
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO

Cefaleia Nova
ou Mudança
de Padrão da Dor
1. História Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Tempo
“UMA” dor de cabeça versus “MAIS UMA” dor de cabeça

Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente
Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994)
•Hemorragia Subaracnoide
•Meningoencefalite
•Trombose Venosa Cerebral
•Hidrocefalia aguda
•outras
Prospective study of sentinel headache in aneurysmal
subarachnoid haemorrhage
Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden
headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might
lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel
headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage
was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6,
sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved
to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had
occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no
underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid
haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE
INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND
SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS
THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is
not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have
only limited impact on the outcome in the general population.
Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp. 590-3
Dissecção arterial

CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM
NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA
OU COAGULOPATIA

Cefaléia Nova Após os 50 anos

Cefaléia Nova Após os 50 anos
•Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP
•Junho de 2000 a Fev de 2003
•Avaliação por especialistas
•Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos
Idade
Cefaléias
Primárias
Cefaléias
Secundárias
TOTAL
< 60
anos
699 (89,73%)
80 (10,27%)
779
≥ 60
anos
104 (71,23%)
42 (28,77%)
146
TOTAL
803
122
925
Cefaléia no Idoso
Arterite de células gigantes
Neuralgia de trigêmeo

Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou
Neurológico

Cefaléia Pós Trauma de Crânio

Cefaleia de Esforço
Associado a patologia secundária
Tosse (30)
17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1
72 pacientes com cefaleias de esforço
30 Sintomáticos (42%)
Exercício físico (28)
Maioria dos sintomáticos devido a HSA
Sexual (14)
1 Sintomático por HSA

Características não usuais em cefaleias primárias
•Cefaleias refratárias ou progressivas
•Status migranosus refratário a tratamento
•Aura prolongada (>1 hora)
•Aura súbita
•Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de
nervos cranianos
CASO CLÍNICO
•Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias
•Desde os 13 anos
•Crises recorrentes perimenstruais
•Cefaleia intensa
•Holocraniana
•Pulsátil
•Náuseas, raramente vômitos
•Fono e fotofobia
•Aumento recente de freqüência
•Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente
achou ser a dor a mesma que antes ...”
•Vômitos há 1 dia
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaleia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
Tratar como
Cefaleia
Primária
Doutor, estou com
muita dor de cabeça.
Cefaléia
Primária?
SIM
Sinais de
Alarme?
NÃO
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICA
NÃO
Tratar como
Cefaléia
Primária
SIM
SIM
Refratário?
Exames Subsidiários
O exame mais
adequado dependerá
da hipótese
diagnóstica
Tratamento
1. Medidas Gerais
2. Medicações não específicas
3. Medicações específicas
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
Recomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea
Arq Neuropsiq 2000;58(2-A):371-289
Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site www.abneuro.org
Tratamento não específico
•Analgésicos
•AINH
•Corticosteróide
•Fenotiazínicos
•Opióides
•Isometepteno
•Cafeína
•Antieméticos
Tratamento específico
• Ergotamina
• Di-hidroergotamina
• Triptanos
Tratamento específico
SÍTIO DE ATIVAÇÃO
TRIGGER
Córtex cerebral
Emoção, estresse
Tálamo
Luz, barulho, odores
Hipotálamo
Meio interno
Vasos carotídeos
Vasodilatadores
Tálamo
5-HT
Hipotálamo
CE
SCPA
NDR
CI
Mesencéfalo
Trigger
Impulso doloroso - ortodrômico
Para o tronco cerebral
LC
Ponte
V
VII
Bulbo
NMR
Medula
C2
Propagação do impulso nervosoantidromicamente
Plaquetas
FLS
Projeção LC
T5 - 9
Vaso
Sanguíneo
Liberação de mediadores químicos/inflamatórios
Substância P
NA
Inflamação neurogênica
•Estravasamento plasmático
•Vasodilatação
Tratamento passo-a-passo
Consulta
Paciente
com
enxaqueca
Diagnóstico
Consulta
ao
médico
Diagnóstico
de
enxaqueca
Tratamento
Tratamento
de primeira
escolha
(analgésicos
simples)
Tratamento
de segunda
escolha
(medicações
combinadas)
Tratamentos de
terceira escolha
(terapia
específica para
a enxaqueca,
p.ex. agonista
5HT1D)
Desistências
Feedback negativo
Adaptado de Bates et al, 19931
Conceito de Tratamento
Estratificado
Conceito de Tratamento
Estratificado
Consulta
Diagnóstico Avaliação da Avaliação médica das
(SIC)
incapacidade necessidades e tratamento
Analgésicos
simples
Paciente
com
cefaléia
Consulta
ao médico
Diagnóstico
de enxaqueca
Medicamentos
combinados
Tratamento
específico para a
enxaqueca, p.ex.
agonistas
5HT1D)
Feedback positivo
20 comprimidos
R$ 9,99
12 comprimidos
R$ 12,75
2 comprimidos
R$ 19,52
4 comprimidos
R$ 15,11
FONTE: internet (agosto de 2011)
2 comprimidos
R$ 48,07
1 dose
R$ 44,04
2 comprimidos
R$ 22,80
2 comprimidos
R$ 41,22
Tratamento específico de outras Cefaleias
•Cefaleia em Salvas
•Neuralgia essencial do Trigêmeo
Cefaleia em Salvas
Salva
Salva (semanas a meses)
tempo
•Crises de 15 a 180 minutos
•Dor estritamente unilateral
•Orbitária, supraorbitária e/ou temporal
•Uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia.
•Associa a um ou mais dos seguintes:
•Injeção conjuntival
•Lacrimejamento
•Congestão nasal
•Rinorréia
•Sudorese da fronte e da face
•Miose
•Semiptose
•Edema palpebral
•Comportamento
•Desencadeantes
•Álcool
•Altitude
•Medicações Vasodilatadoras
Síndrome de
Claude BernardHorner
Cefaleia em Salvas
Salva (semanas a meses)
Salva
tempo
Tratamento do Ataque
•Inalação com O2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos)
•Agonistas 5HT1B/D
Tratamento da Salva
•Verapamil
•Valproato
•Topiramato
•Metisergida
•Lítio nas formas crônicas
•Associar corticóide no início do tratamento
OBRIGADO