Hemorragia intracraniana devido
a sangramento por deficiência
tardia da Vitamina K na
Província de Hanoi, Vietam
(Haemorrhage due to late onset vitamin K
deficiency bleeding in Hanoi province, Vietnam)
N Danielsson, DP Hoa, NV Thang, T
Vos, PM Laughnan
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov; 89 (6)
Apresentação: Marinã Ramthum do Amaral
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Coordenação: Albaneide Formiga
Introdução
A doença hemorrágica por deficiência
de vitamina K é uma coagulopatia que
ocorre em bebês por concentração
inadequada dos fatores de coagulação
II, VII, IX e X.
Reconhecimento crescente na década
de 80 como importante causa de morbimortalidade na infância.
Introdução
A doença hemorrágica tardia ocorre
após a primeira semana, tem pico de
incidência entre 4 a 8 semanas e é rara
após 12 semanas.
Mais de 60% dos casos se apresentam
como hemorragia intracraniana em um
bebê previamente hígido.
Introdução
Vários estudos demonstram que a profilaxia
com vitamina K reduz a incidência de doença
hemorrágica tardia.
Em crianças que não recebem profilaxia com
vitamina K, a doença hemorrágica se mostra
mais comum em países asiáticos e de clima
quente.
Japão: 20-25/100000 nascidos vivos.
Alemanha: 7,2/100000 nascidos vivos.
Introdução
Poucos dados publicados sobre doença
hemorrágica tardia em países em
desenvolvimento.
Pode ser mais comum nestes países.
Tailândia: 35/100000 nascidos vivos.
Introdução
Critério epidemiológico para diagnóstico
de doença hemorrágica tardia:
início entre o 8º dia de vida e a 12ª
semana, provas de coagulação
grosseiramente alteradas (TAP < 15%)
associadas a plaquetas e fibrinogênio
normais e/ou a normalização dos exames
após administração de vitamina K.
Introdução
Dificuldades de exames complementares em
países em desenvolvimento
Este estudo considerou que hemorragia
intracraniana idiopática em um bebê
previamente hígido se deve na maioria (ou
em todos) os casos a deficiência de vitamina
K.
Estes casos serviriam, portanto, como um
guia da incidência de doença hemorrágica por
deficiência de vitamina K nesta população.
Metodologia
Análise retrospectiva
Prontuários de 7 hospitais de Hanoi.
Período: jan/1995 a dez/1999.
Selecionados casos de hemorragia
intracraniana inexplicada em bebês
previamente hígidos entre 8 dias e 13
semanas.
Metodologia
Um dos hospitais forneceu profilaxia
com 1mg de vitamina K IM ou 2 mg de
vitamina K VO em 1998 e 1999.
Decisão independente do presente estudo.
Os outros bebês não receberam
vitamina K profilática.
Metodologia
Hemorragia intracraniana idiopática foi
definida como a que ocorre na ausência de
trauma, sepse ou CIVD.
Diagnóstico: punção lombar com líquor
sanguinolento, que não coagula, em crianças
com encefalopatia aguda.
Coleta de dados sobre sintomas
apresentados, investigação clínica realizada e
estado clínico no momento da alta.
Metodologia
Análise de citometria, mas não cultura,
disponível em todos os casos.
US ou TC disponível em cerca de 20%
dos casos.
Foram analisados valores de
porcentagem do TAP quando
disponíveis.
Metodologia
Os bebês foram classificados como
provenientes de zona rural ou urbana.
Áreas urbanas: maior densidade
populacional, comércio e indústria
desenvolvidos.
Áreas rurais: menor densidade
populacional, atividades agropecuárias.
Metodologia
A incidência estimada de casos de
doença hemorrágica tardia por
deficiência de vitamina K foi feita com
base no número de casos de
hemorragia intracraniana idiopática por
100000 nascidos vivos.
Metodologia
Análise de custo-efetividade
Assume-se para esta análise que a vit K
previne quase todos os casos de doença
hemorrágica tardia.
Custo da vit K: U$ 0,50. Custo dobrado
para considerar outros custos indiretos.
Metodologia
Cálculo dos “anos de vida de desabilidade
ajustados” (DAYLs) para estimar o peso da
doença hemorrágica por deficiência de
vitamina K, considerando os anos de vida
perdidos (YLL) e anos vividos com
desabilidades (YLD).
Foi estimado que 40 a 60% dos sobreviventes
apresentam seqüelas.
Metodologia
Análise estatística
Risco relativo e intervalo de confiança
calculados na comparação entre os
grupos.
Utilizados para cálculo apenas os casos
entre o 8º dia de vida e a 12ª semana.
Resultados
Foram identificados 233 crianças com
hemorragia intracraniana idiopática
neste período.
Incidência de 116/100000 nascidos
vivos.
Incidência rural: 142/100000 nascidos
vivos.
Incidência urbana: 81/100000 nascidos
vivos.
Resultados
A distribuição etária da hemorragia
intracraniana idiopática foi semelhante à da
doença hemorrágica tardia. A maioria ocorreu
entre a 4ª e a 8ª semana de vida, com média
de 5,5 semanas.
Os sintomas apresentados também foram
compatíveis com os de casos confirmados de
doença hemorrágica tardia por deficiência de
vitamina K.
Resultados
A maioria apresentou início súbito de
convulsões.
Outros sintomas:
Letargia (89%)
Coma (10%)
Fontanela abaulada (92%)
Palidez (97%)
Equimoses extensas (11%)
Sangramentos em outros sítios (9%)
Resultados
Houve 21 mortes (9%).
Entre os sobreviventes, 110 tinham
relato no prontuário de seu estado
neurológico na alta. Destes 42%
apresentavam anormalidades
neurológicas, incluindo convulsões
contínuas, hemiparesia e hidrocefalia.
Resultados
42 pacientes tinham provas de coagulação no
prontuário antes de qualquer tratamento.
95% tinham TAP<10%.
5% tinham TAP entre 30 e 40%.
Valores compatíveis com deficiência de vit. K
8 destas crianças tiveram o TAP medido após
receberem vit K, com normalização laboratorial.
Os 42 pacientes tinham plaquetas normais.
Resultados
Hemorragia intracraniana idiopática foi
mais comum em crianças da zona rural.
(RR = 1,7; IC95% = 1,3-2,3)
Mais comum em meninos (RR = 3,3;
IC95% = 2,5-4,6)
Mais comum em RN de baixo peso (RR
= 2,1; IC95% = 1,3-3,2)
Resultados
Nas áreas urbanas, foi observada maior
incidência no período de 1995-1997 do
que entre 1998-1999, quando 1 hospital
realizou profilaxia. (RR=2,4; IC95%
1,4-4,2; p = 0,002)
Resultados
A um custo de 100000 dólares, a
profilaxia de vitamina K seria capaz de
prevenir 11 mortes, 53 casos de
seqüelas permanentes.
87 dólares por cada DAYL prevenido.
Discussão
Incidência inesperadamente alta de
doença hemorrágica tardia em Hanoi.
Na literatura, a incidência de doença
hemorrágica tardia na ausência de
profilaxia é bastante variável entre
diferentes países.
Poucos dados sobre países em
desenvolvimento.
Discussão
Considerações sobre as diferenças:
Distorção estatística pelo pequeno nº de crianças
que não recebe profilaxia em países
desenvolvidos.
Critérios muito estritos nos países desenvolvidos,
excluindo casos que não tenham realizados
exames laboratoriais.
Em países em desenvolvimento o número de
crianças afetadas pode ser subestimado, pois
alguns casos não são identificados.
Discussão
Neste estudo não puderam ser
aplicados critérios rigorosos de
diagnóstico, pela falta de condições
locais.
É pouco provável ter ocorrido superestimativa da incidência de doença
hemorrágica por deficiência de vit K.
Discussão
Dentre as 42 crianças que tiveram exames
laboratoriais, 95% tinham critério para
diagnóstico de doença hemorrágica
confirmada e 5% de doença hemorrágica
provável.
A distribuição etária era compatível (4ª-8ª
sem)
A presença de outros sintomas como
equimoses extensas foi similar a de outros
estudos com doença hemorrágica por
deficiência de vitamina K.
Discussão
Não foi possível determinar a incidência
de seqüelas permanentes, mas ao
momento da alta mais de 40% dos
pacientes apresentavam anormalidade
neurológica.
Incidência semelhante a outros estudos.
Discussão
A incidência de doença hemorrágica por
deficiência de vitamina K pode ter sido
subestimada, pois apenas 60-70% dos casos
apresentam hemorragia intracraniana.
Mais estudos são necessários para determinar
se esta alta incidência encontrada existe
também em outros países subdesenvolvidos
ou apenas em países asiáticos.
Discussão
Diferente susceptibilidade à doença
hemorrágica pode ocorrer por:
Variação genética da absorção de vit K;
Variação na incidência de doenças de máabsorção;
Diferenças na incidência de aleitamento
materno e na ingesta de vit K;
Diferente incidência de hepatopatias
crônicas
Discussão
Por esta metodologia não foi possível precisar
porque foi encontrada maior incidência na
área rural.
Pobreza
Dieta menos adequada
Doenças gastrointestinais mais frequentes
Levando a:
Diminuição da ingesta de vit K das mães lactantes
Alterações na flora intestinal das crianças
Discussão
Maior incidência no sexo masculino é
compatível com outros estudos
realizados em países asiáticos, mas não
com estudos ingleses ou alemães.
Não explicado o porquê desta diferença.
Discussão
Embora não fosse o objetivo inicial,foi
observada queda importante na
incidência de hemorragia intracraniana
idiopática após a introdução de
vitamina K profilática.
Sugere eficácia da profilaxia com vitamina
K.
Discussão
Estudos anteriores mostravam um custo de
133 dólares por cada DAYL prevenido.
Devido à alta incidência encontrada em
Hanoi, este custo caiu para 87 dólares neste
estudo.
Os custos podem ser reduzidos combinando a
aplicação de vit K à aplicação da 1ª dose de
vacina de hep. B.
Discussão
A hemorragia intracraniana por
deficiência de vitamina K é um
problema de saúde pública.
Sua importância pode estar
subestimada no Vietnã e em outros
países em desenvolvimento.
Discussão
Os achados mostram que é possível que os
casos relatados de hemorragia intracraniana
sejam associados a doença hemorrágica por
deficiência de vitamina K.
Também foi fortemente sugerido que a
introdução da profilaxia com vitamina K é
protetora para hemorragia intracraniana.
Discussão
Este estudo mostra melhor relação
custo-benefício no uso da vitamina K
profilática do que anteriores.
Sugere fortemente que haveria redução
na morbi-mortalidade das crianças
desta região se houvesse aplicação de
vitamina K profilática.
Discussão
Estudos posteriores são necessários
para saber se estes dados se aplicam a
outros países em desenvolvimento.
Referências do artigo:
Shearer MJ. Vitamin K. Metabolism and nutriture. Blood Rev 1992;6:92–
104.[CrossRef][Medline]
McNinch A , Tripp J. Haemorrhagic disease of the newborn in the British
Isles: two year prospective study. BMJ 1991;303:1105–9.[Medline]
von Kries R , Gobel U. Vitamin K. prophylaxis and vitamin K deficiency
bleeding (VKDB) in early infancy. Acta Paediatr 1992;81:655–7.[Medline]
Cornelissen M , von Kries R, Loughnan P, et al. Prevention of vitamin K
deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose schedules of
vitamin K. Eur J Pediatr 1997;156:126–30.[CrossRef][Medline]
Chan MC, Boon WH. Late haemorrhagic disease of Singapore infants. J
Singapore Paediatr Soc 1967;9:72–81.[Medline]
Hoh TK. Severe hypoprothrombinaemic bleeding in the breast fed young
infants. Singapore Med J 1969;10:43–9.
Loughnan PM, McDougall PN. Epidemiology of late onset haemorrhagic
disease: a pooled data analysis. J Paediatr Child Health 1993;29:177–
81.[Medline]
Wariyar U , Hilton S, Pagan J, et al. Six years’ experience of prophylactic oral
vitamin K. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F64–8.[Abstract/Free Full Text]
Chaou WT, Chou ML, Eitzman DV. Intracranial hemorrhage and vitamin K deficiency
in early infancy. J Pediatr 1984;105:880–4.[Medline]
Victora CG, van Haecke P. Vitamin K prophylaxis in less developed countries: policy
issues and relevance to breastfeeding promotion. Am J Public Health 1998;88:203–
9.[Abstract]
von Kries R . Vitamin K prophylaxis: a useful public health measure? Pediatr Perinat
Epidemiol 1992;6:7–13.[Medline]
Hanawa Y , et al. The second nation-wide survey in Japan of vitamin K deficiency in
infancy. Eur J Pediatr 1988;147:472–7.[Medline]
Ungchusak K , Tishyadhigama S, Choprapawon C, et al. Incidence of idiopathic
vitamin K deficiency in infants: a national, hospital based, survey in Thailand, 1983. J
Med Assoc Thai 1988;71:417–21.[Medline]
Tripp J , Cornelissen M, Loughnan P, et al. Suggested protocol for the reporting of
prospective studies of vitamin K deficiency bleeding. In: Sutor AH, Hathaway WE,
eds. Vitamin K in infancy. Stuttgart: Schattauer Verlag, 1994:395–401.
International Committee for standardization in Haematology and
International Committee on Thrombosis and Haemostasis. ICSH/ICTH
recommendations for reporting prothrombin time in oral anticoagulant control. J Clin
Pathol 1985;38:133–4.[Medline]
Hanoi Statistical Office. Statistical handbook. Hanoi
Statistical Office 2000.
Smith W . Life expectancy tables. In: Murray CJ, Lopez AD,
eds. Global comparative assessments in the health sector.
Geneva: World Health Organization, 1994:12.
WHO. World Health Report 2002. Geneva: World Health
Organization, 2002:184–5.
Lasjaunias P . Vascular diseases in neonates, infants and
children. Berlin: Springer-Verlag, 1997:253–65.
Hoa DP, Thanh HT, Hojer B, et al. Young child feeding in the
Red River delta, Vietnam. Acta Paediatr 1995;84:1045–
9.[Medline]
Loughnan PM, McDougall PN. Does intramuscular vitamin K1
act as an unintended depot preparation? J Paediatr Child Health
1996;32:251–4.[Medline]
World Bank. World Development Report: Investing in health.
New York: Oxford University Press Inc, 1993.
ABSTRACT TOP
ABSTRACT
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
REFERENCES
Background: In many developing countries vitamin K prophylaxis is not routinely administered at birth.
There are insufficient data to assess the cost effectiveness of its implementation in such countries.
Objective: To estimate the burden of intracranial haemorrhage caused by late onset vitamin K deficiency
bleeding in Hanoi, Vietnam.
Methods: Cases of intracranial haemorrhage in infants aged 1–13 weeks were identified in Hanoi province
for 5 years (1995–1999), and evidence for vitamin K deficiency was sought. The data were compared with
those on vitamin K deficiency bleeding in developed countries and used to obtain an approximation to the
incidence of intracranial haemorrhage caused by vitamin K deficiency bleeding in Hanoi.
Results: The estimated incidence of late onset vitamin K deficiency bleeding in infants who received no
prophylaxis was unexpectedly high (116 per 100 000 births) with 142 and 81 per 100 000 births in rural and
urban areas respectively. Mortality was 9%. Of the surviving infants, 42% were neurologically abnormal at
the time of hospital discharge. Identified associations were rural residence, male sex, and low birth weight. A
significant reduction in the incidence was observed in urban Hanoi during 1998 and 1999, after vitamin K
prophylaxis was introduced at one urban obstetric hospital.
Conclusions: Vitamin K deficiency bleeding is a major public health problem in Hanoi. The results indicate
that routine vitamin K prophylaxis would significantly reduce infant morbidity and mortality in Vietnam and,
costing an estimated US$87 (£48, 72) per disability adjusted life year saved, is a highly cost effective
intervention.
Abbreviations: VKDB, vitamin K deficiency bleeding; ICH, intracranial haemorrhage; QV, Quick prothrombin
value; DALY, disability adjusted life year; YLL, years of life lost; YLD, years lived with disability
Keywords: vitamin K deficiency bleeding; vitamin K prophylaxis; intracranial haemorrhage; Vietnam;
developing country
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