DIRETRIZES - SBPT
MICOSES PULMONARES
RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Miguel Aidé- UFF
2008
COCCIDIODOMICOSE
(GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO
JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)
Autor- Antonio de Deus Filho- PI
Micose sistêmica → homens e animais (tatus)
1891- Alejandro Posadas
Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes
posadasii
Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas
América do Sul e Central
Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão –
Bahia
1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil
1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil
1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial(OMS)
COCCIDIODOMICOSE
Porta de entrada → via aérea → astroconídeos
presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS
FORMAS CLÍNICAS
PULMONAR PRIMÁRIA
PULMONAR PROGRESSIVA
PULMONAR DISSEMINADA
COCCIDIODOMICOSE
TRATAMENTO
Drogas mais utilizadas:
 Fluconazol
– 400-1200mg/dia
 Itraconazol – 400mg/dia
 Anfotericina
B convencional / apresentação lipídicas
 Voriconazol
 Meningite
Droga de escolha
 Doença grave
 Promessa
COCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento das formas agudas tipo ITR ?
Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas
Perda de peso > 10Kg
Sudorese profusa
Infiltrado pulmonar extenso ou difuso,
linfonodomegalias hilares
AcFc>1:16
Idade > 55 anos
200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com
segmento por 1 a 3 meses(Evidência C)
Indicadores de
Gravidade
COCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento obrigatório:
Doença Grave
Anfotericina B seguida de
Triazólicos por 6 a 24 meses
Acidente de laboratório
Caçadores de tatu
Imunocomprometidos
Pneumonia extensa e difusa
Anfotericina B lipossomal:
►Gravidez(Evidência A)
► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico
COCCIDIODOMICOSE
Nódulo solitário de pulmão: não tratar(Evidência C)
 doentes assintomáticos e ausência de imunossupressão.
 nódulo com estabilidade de tamanho > 2 anos
Lesões cavitárias: tratar
 Doentes sintomáticos
 Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade
 Ressecção cirúrgica nos não respondedores(Evidência A)
►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis
ou Azóis + Anfotericina B 12 meses(Evidência A)
►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise
COCCIDIODOMICOSE
Infecção disseminada sem lesão do SNC
 Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia(Evidência A)
 Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento
rápido e de lesões vertebrais
Doentes infectados pelo HIV-1
CD+<250 células/I com Coccidiodomicose ativa
CD+>250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser
suspenso exceto na meningite 
COCCIDIODOMICOSE
Controle do tratamento:
 Remissão clínica e radiológica
 Exame micológico negativo
 Sorologia negativa ou com títulos baixos mantidos
 Alta com controle ambulatorial após três, seis e doze meses
Profilaxia:
Vacinas com antígenos recombinantes?
Transplantados de orgãos sólidos oriundos de áreas endêmicas
Doença disseminada ou SNC + AIDS = profilaxia com fluconazol
ASPERGILOSE
Autor- Penha Uchoa- CE
Etiologia:
Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas,
ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termotolerante,  200 espécies
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Aspergiluus nidulans
Aspergillus terreus
ASPERGILOSE
Formas Clínicas:
 Determinada pelo sistema imunológico do indivíduo
 Aspergilose broncopulmonar alérgica
 Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar
 Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semiinvasiva)
 Aspergilose invasiva aguda
 Traqueobronquite aspergilar
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Recomendações terapêuticas:
 Tratamento habitual da asma
 Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via
oral(Evidência A)
Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os
episódios de consolidações recorrentes
►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem  dias alternados
por 3 meses e depois retirar
►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas  reduz a
dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora
a função pulmonar e qualidade de vida
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações terapêuticas:
Tratamento precoce – Voriconazol x Anfotericina B(Evidência A)
*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
200mg VO de 12/12 horas  6 – 12 semanas
Alternativas:
Anfotericina B lipossomal(Evidência A)
*PosaconazoI(Evidência B)
*Itraconazol(Evidência B)
*A. terreus(Evidência A)
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações para os Neutropênicos(Evidência A)
Uso empírico: febre e neutropenia
Anfotericina B/ lipossomal; voriconazol;
itraconazol; caspofungina
Profilaxia:
Posaconazol – transplantados de MO com: rejeição; CO em dose
alta; leucemia mieloide aguda ou síndrome
mielodisplásica(Evidência A)
Itraconazol – quando tolerado(Evidência B)
ASPERGILOSE INVASIVA
Aspergilose Traqueobrônquica:
Doentes de risco – HIV-1; neutropênicos e transplantados de
pulmão
 Presença de pseudomembrana e úlceras na via aérea
 Diagnóstico – TC do tórax com falhas na via aérea; BFC
 Tratamento – Voriconasol(Evidência B) ou AMB L
Anfotericina B em aerossol(Evidência C)
ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA
(ANPC)
Destruição progressiva de pulmão em doentes com
leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de
corticosteróides)
Tratamento com Itraconazol VO(Evidência B)
Alternativas: AMB intracavitária e Voriconazol
ASPERGILOSE PULMONAR
Formas Crônica e Saprofíticas
Aspergilose Pulmonar cavitária Crônica:
 Múltiplas cavidades com ou sem bola fúngica
 Manifestações pulmonares e sistêmicas
Doença progressiva – DD com APNC
Itraconazol, Voriconazol(Evidência B)
ASPERGILOMA =
COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR
ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA
Aspergiloma:
Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e
restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios
ectasiados
 Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise
 Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose
Tratamento:
 Ressecção cirúrgica
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol(Evidência B)
Instilação intracavitária de AMB
Embolização da artéria brônquica
ZIGOMICOSE
Autores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS
 Infecção oportunista, incomum
 Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem
Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...
 Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma),
Diabéticos, Deferoxamina
 Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)
 Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica
outros órgãos
Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade
 Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO
ZIGOMICOSE
TRATAMENTO
 Diagnóstico precose
 Revesão da neutropenia
 Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas
 Azólicos não tem ação comprovada
 Posaconazol é uma promessa
 Oxigênio hiperbárico
Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%
Tratamento empírico – Clínica + TC
► Voriconazol é contraindicado
ZIGOMICOSE
Prevenção:
Controle da neutropenia e do Diabetes
 Excluir
– plantas ornamentais
 Pão,
leite fermantado, verduras cruas devem ser
evitados
 Construções
 Quebra
 Evitar
e demolições
de barreiras cutâneas, cateteres
quelantes(deferoxamina)
PACOCCIDIODOMICOSE
Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ
 Adolf Lutz – 1908
Micose Pseudococcidica
> Afonso Splendore – 1912
Zimonema brasilienses
 Floriano de Almeida – 1927
Paracoccidioides brasiliensis
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Sulfametoxazol-trimetoprima(Evidência A)
T- 160-240mg/ S – 800-1200mg
Dose inicial  3 cp (80- 400) 12/12 horas  21 dias
2 cp 12/12  21 dias
1 cp 12/12  1 anos nas formas leves
18 – 24 meses nas formas moderas
Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de
sulfametoxazol de 12/12 horas
> 80% de cura
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol: cápsulas de 100mg
• Dose = 200mg/dia  almoço/ jantar 6 -9
meses formas leves
• formas moderadas  12- 18 meses
• 93% de cura
• Crianças: < 30Kg ou > 5 anos
5- 10mg/kg/dia
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Fluconazol(Evidência B)
 2 núcleos triazólicos
 Mais seletivo para o citocromo P-450 do fungo
 Menos interferência na testosterona e estradiol
 Atinge concentrações licor e via urinária
 Formas graves e SNC
Dose: 400mg/dia durante 3 a 6 meses
Manutenção: 100 a 200mg/dia 6 a 12 meses
Crianças: 3 a 6mg/Kg/dia
Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Voriconazol(Evidência C)
Ação fungicida oral e parenteral
Concentração no SNC 2x mais do que no sangue
E.C.: diminuição da acuidade visual e visão
turva(15%)
Dose: 200mg 12/12 horas por 6 meses?
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Anfotericina B(Evidência A)
Indicações – Formas graves; alergia ,
resistência e intolerância às sulfas.
Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g
Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos
Cuidados: retenção azotada,   K+, anemia
E.C: febre; calafrios; flebite
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Seguimento:
Consulta mensal até os primeiros 3 meses
para otimizar a adesão ao tratamento e
avaliar a tolerância e se certificar da
resposta clínica
Consultas trimestrais com exames de
laboratórios até o final do tratamento
HISTOPLASMOSE
Autor- Miguel Aidé-RJ
( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata;
Reticuloendoteliose )
Doença granulomatosa sistêmica (micose
sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do
sistema imunológico, causada por um pequeno
fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.
microconídeos
porta de
entrada
Via aérea
HISTOPLASMOSE
FORMAS CLÍNICAS:
 Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
 Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca
exposição aos microconídeos
 Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande
exposição aos microconídeos
 Histoplasmose Crônica
 Histoplasmose Disseminada
HISTOPLASMOSE
Tratamento:
I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco
sintomática
II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )
Doença auto-limitada, não tratar(Evidência A)
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de
evolução e/ou > três semanas de febre
HISTOPLASMOSE
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de
evolução e/ou > três semanas de febre*
 Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado
1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia AMB L
 total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas,
seguindo...
► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg,
1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A)
► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas
* 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por
6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais
HISTOPLASMOSE
Tratamento:
IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento
1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de
35mg/Kg(Evidência A)
► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12
meses  18 à 24 meses(Evidência A)
3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e
Cetoconazol
AMB  59-100% efetiva
Itraconazol e Cetonazol  75-85% efetivos
Fluconazol  64% efetivo
Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2
semanas(Evidência A)
V- Histoplasmose disseminada:
Fatores de risco para disseminação:
► Condições de imunossupressão e extremos da vida
SINTOMAS: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e
outros sítios → pele, OF, GI, SR
CID – Ins. Respiratória – Ins. Renal – Ins. Hepática – SNC em 5
à10% dos casos
►80% de morte sem tratamento e < 25% com tratamento
Tratamento:
VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS
1- Doença grave
 AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados(Evidência A) total de
35mg/Kg sem nefropatia(Evidência A) ou...
 AMB L 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia(Evidência A)
► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses
2- leve/moderada - Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou
2x/dia – 12 meses em doença(Evidência A)
►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6
meses, e até 6-12 meses após tratamento
Doentes com AIDS:
I- Etapa de indução
II- Prevenção de recaída
I- Indução- doença grave
AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol
200mg 2x/dia por 12 meses(Evidência A)
2- Doença leve/moderada
Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12
meses(Evidência A)
 Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar
Itraconazol(Evidência B). Segmento com Ag do H. capsulatum
Tratamento
II- Prevenção de recaída: manutenção
1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...(Evidência A)
► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)
►AMB- 50mg/semana(Evidência B) frente intolerância ao
itraconazol
2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o
Itra/AMB(Evidência D)
►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)
Profilaxia para os portadores de AIDS:
 Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em
locais com > 10 casos de histoplasmose/100
doentes /ano(Evidência A)
OBRIGADO