MICOSES PUMONARES
RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Miguel Aidé-UFF
2008
COCCIDIODOMICOSE
(GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO
JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)
Autor- Antonio de Deus Filho- PI
Micose sistêmica → homens e animais (tatus)
1891- Alejandro Posadas
Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes
posadasii
Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas
América do Sul e Central
Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão –
Bahia
1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil
1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil
1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial
COCCIDIODOMICOSE
Porta de entrada → via aérea → astroconídeos
presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS
FORMAS CLÍNICAS
PULMONAR PRIMÁRIA
PULMONAR PROGRESSIVA
PULMONAR DISSEMINADA
COCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento das formas agudas tipo ITR ?
Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas
Perda de peso > 10Kg
Sudorese profusa
Infiltrado pulmonar extenso ou difuso,
linfonodomegalias hilares
AcFc>1:16
Idade > 55 anos
200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com
segmento por 1 a 3 meses
Indicadores de
Gravidade
COCCIDIODOMICOSE
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento obrigatório:
Doença Grave
Anfotericina B seguida de
Triazólicos por 6 a 24 meses
Acidente de laboratório
Caçadores de tatu
Imunocomprometidos
Pneumonia extensa e difusa
Anfotericina B lipossomal:
►Gravidez
► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico
COCCIDIODOMICOSE
Lesões cavitárias: tratar
 Doentes sintomáticos
 Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade
 Ressecção cirúrgica nos não respondedores
►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis
ou Azóis + Anfotericina B por 12 meses
►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise
COCCIDIODOMICOSE
Infecção disseminada sem lesão do SNC
 Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia
 Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento
rápido e de lesões vertebrais
Doentes infectados pelo HIV-1
CD4+ <250 células/I com Coccidiodomicose ativa
CD4+ >250 células/I e controle da infecção o tratamento pode
ser suspenso
ASPERGILOSE
Autor- Penha Uchoa- CE
Etiologia:
Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas,
ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termotolerante,  200 espécies
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Aspergiluus nidulans
Aspergillus terreus
ASPERGILOSE
Formas Clínicas:
 DETERMINADA PELO SISTEMA IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO
 Aspergilose broncopulmonar alérgica
 Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar
 Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semiinvasiva)
 Aspergilose invasiva aguda
 Traqueobronquite aspergilar
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Recomendações terapêuticas:
 Tratamento habitual da asma
 Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral
Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os
episódios de consolidações recorrentes
►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem  dias alternados
por 3 meses e depois retirar
►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas, reduz a
dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora
a função pulmonar e qualidade de vida
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações terapêuticas:
TRATAMENTO PRECOCE – Voriconazol x Anfotericina B
*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
200mg VO de 12/12 horas 6-12 semanas...
Alternativas:
Anfotericina B lipossomal
*PosaconazoI
*Itraconazol
*A. terreus – resistência a AMB
ASPERGILOSE INVASIVA
Lembretes:
A reversão da imunosupressão é fator importante
para o sucesso terapêutico
 Neutropenia prolongada e risco de API – fator
estimulador de colônia de granulócitos
 INF- como tratamento coadjuvante para
imunodeprimido não neutropênico
Monitorização de resposta: Sintomas, Radiologia, Antigenemia
ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA
(ANPC)
Destruição progressiva de pulmão em doentes com
leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de
corticosteróides)
Tratamento com Itraconazol VO por 6-12 semanas
Alternativas: AMB intracavitária; Voriconazol
ASPERGILOMA =
COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR
ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA
Aspergiloma:
Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e
restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios
ectasiados
 Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise
 Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose
Tratamento:
 RESSECÇÃO CIRÚRGICA
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol
Instilação intracavitária de AMB
Embolização da artéria brônquica
ZIGOMICOSE
Autores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS
 Infecção oportunista, incomum
 Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem
Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...
 Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma),
Diabéticos, Deferoxamina
 Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)
 Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica
outros órgãos
Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade
 Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO
ZIGOMICOSE
TRATAMENTO
 Diagnóstico precose
 Revesão da neutropenia
 Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas
 Azólicos não tem ação comprovada
 Posaconazol é uma promessa
 Oxigênio hiperbárico
Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%
Tratamento empírico – Clínica + TC
► VORICONAZOL É CONTRAINDICADO
PACOCCIDIODOMICOSE
Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ
 Adolf Lutz – 1908
Micose Pseudococcidica
> Afonso Splendore – 1912
Zimonema brasilienses
 Floriano de Almeida – 1927
Paracoccidioides brasiliensis
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Considerações gerais:
1 – Medidas de suporte às complicações clínicas
2 – P. brasiliensis é fungo sensível a maioria dos
anti-fúngicos, inclusive às sulfas
3 – Limitação de informações disponíveis em
estudos comparativos com diferentes esquemas de
tratamentos
4 – Itraconazol é a melhor opção nas formas
leves/moderadas
5 – Sulfametoxazol-Trimetoprima é alternativa mais
utilizada no tratamento ambulatorial da PCM
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Considerações gerais:
6 -Restrição do fumo e álcool
7 - Tratamento das parasitoses intestinais
8 - Tratamento de co-infecção – tuberculose
9 - Tratamento é de longa duração
10- Pacientes devem ser acompanhados até obterem
critérios de cura
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Sulfametoxazol-trimetoprima
T- 160-240mg/ S – 800-1200mg
Dose inicial  3 cp (80- 400) 12/12 horas  21 dias
2 cp 12/12  21 dias
1 cp 12/12  1 anos nas formas leves
18 – 24 meses nas formas moderas
Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de
sulfametoxazol de 12/12 horas
> 80% de cura
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Azóis anti-fúngicos:
Cetoconazol: cápsulas de 200mg
Altera a permeabilidade da membrana
citoplasmática do fungo, inibindo o citocromo P-450
responsável pela síntese de esteróides endógenos
da célula
É ácido dependente
Interfere na síntese de testosterona e hormônios
da Adrenal
Formas leves/moderadas
E.C.: TGE; ginecomastia;  libido; hepatopatia
400mg/dia  200mg mais 9 meses
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol
 Mais seletivo para o citocromo P-450
10 x mais ativo no fungo do que o
cetoconazol
 Formas leves/moderadas
E.C.: TGE; Teratogênico
Uso com os alimentos
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol: cápsulas de 100mg
• Dose = 200mg/dia  almoço/ jantar 6 -9
meses formas leves
• formas moderadas  12- 18 meses
• 93% de cura
• Crianças: < 30Kg ou > 5 anos
5- 10mg/kg/dia
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Anfotericina B
Indicações – Formas graves; alergia ,
resistência e intolerância às sulfas.
Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g
Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos
Cuidados: retenção azotada,   K+, anemia
E.C: febre; calafrios; flebite
HISTOPLASMOSE
Autor- Miguel Aidé-RJ
( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata;
Reticuloendoteliose )
Doença granulomatosa sistêmica (micose
sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do
sistema imunológico, causada por um pequeno
fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.
microconídeos
porta de
entrada
Via aérea
HISTOPLASMOSE
FORMAS CLÍNICAS:
 Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
 Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca
exposição aos microconídeos
 Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande
exposição aos microconídeos
 Histoplasmose Crônica
 Histoplasmose Disseminada
HISTOPLASMOSE
Tratamento:
I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco
sintomática
II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )
Doença auto-limitada, não tratar
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de
evolução e/ou > três semanas de febre
HISTOPLASMOSE
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de
evolução e/ou > três semanas de febre*
1 - Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou
2x/dia por 6-12 semanas em doentes ambulatoriais
Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado
1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia
lipídica – 1 a 2 semanas, seguindo...
► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e...
200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas
► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas
HISTOPLASMOSE
Tratamento:
IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento
1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de
35mg/Kg
► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12
meses  18 à 24 meses
3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e
Cetoconazol
AMB  59-100% efetiva
Itraconazol e Cetonazol  75-85% efetivos
Fluconazol  64% efetivo
Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2
semanas
Tratamento:
VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS
DOENÇA GRAVE DISSEMINADA
1- AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados, total de 35mg/Kg
sem nefropatia ou...
*AMB liposomal 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica
5,0mg/Kg/dia
► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12
meses em doença leve/moderada
►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6
meses, e até 6-12 meses após tratamento
Doentes com AIDS:
I- Etapa de indução
II- Prevenção de recaída
I- Indução- doença grave
AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol
200mg 2x/dia por 12 meses
►Itraconazol 200mg/dia para tratamento supressivo...
1- Doença leve/moderada
Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses
 Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol
Segmento com Ag do H. capsulatum
Tratamento
II- Prevenção de recaída: manutenção
1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...
► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina
►AMB- 50mg/semana frente intolerância ao itraconazol
2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o
Itra/AMB
►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina
Profilaxia para os portadores de AIDS:
 Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em
locais com > 10 casos de histoplasmose/100
doentes /ano(Evidência A)
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
Autores: Cecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RS
Áreas Tropicais e subtropicais
C. neo. var. grubii(A) e neoformans(D) – solo – fezes
de Pombos e oco de árvores
C. neo. var. gattii(BeC) – folhas de eucalipto
90% dos doentes  var. neoformans -  imunidade
C. var. gattii  imunocompetente/ Criptococomas
 incidência com a AIDS – 1985
 5000/ano nos EUA
80% relacionada à AIDS – CD4  100/ mm3
10-29% em não AIDS
Homens 11: 1 mulheres
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
Objetivo do tratamento: cura, prevenção de disseminação para o SNC
I - IMUNOCOMPETENTES
1- Assintomáticos com cultura (+) de espécimes pulmonares
devem ser observados atentamente ou tratamento com
Fluconazol 200-400mg por 3-6 meses
2- Sintomáticos leve/moderado
►Fluconazol 200-400mg/dia 6-12 semanas
► Itraconazol – 200mg-400mg/dia 6-12 semanas
► AMB – não é desejável nesses doentes
► AMB – doença progressiva, intolerância azólico – dose : 0,40,7mg/Kg/dia – total 1000 a 2000mg
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
II- IMUNOCOMPROMETIDO não HIV(+)
1- Doentes com lesão pulmonar e extrapulmonar sem lesão em
SNC deve ser tratado como Meningite:
► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 6
semanas
► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 2
semanas, seguido de Fluconazol 400mg/dia → 8-10 semanas
2- Tratamento para: doentes com criptococcemia – título de 1:8
para Ag criptocócico, sem evidências clínicas de doença ou
urinocultura negativa e sem doença na próstata
CRIPTOCOCOSE PULMONAR
III- Em pacientes HIV(+)
►Todo paciente deve ser tratado para prevenir
disseminação para SNC
1- Doença leve/moderada / assintomático com cultura (+):
 Fluconazol - 200-400mg ...tempo de tratamento na era
HAART...
 Itraconazol- 400mg/dia...
 Fuconazol 400mg/dia + Fluocitosina 100mg/Kg/dia
2- Doença grave:
 Anfotericina B até resolução dos sintomas →
Fluconazol
OBRIGADO