Hospital Regional da Asa Sul- HRAS/SES/DF
Síndrome
Hemolítico-Urêmica
Diogo Pedroso
R1 Pediatria
www.paulomargotto.com.br
12/6/2008
Introdução


É uma das causas mais freqüentes de
insuficiência renal aguda em lactentes e crianças
pequenas 1, 2
É a causa vascular glomerular mais comum de
insuficiência renal aguda 3
1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194,
2005.
2 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family
Physican 2006; 75: 991-996.
3 Hay W W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16.ed. Toronto: McGrawHill, p 575-576,
2004.
Síndrome Hemolítico-Urêmica1



Anemia hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Insuficiência Renal Aguda
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
Classificação Etiológica

Típica – pós-diarréica (D+)


1
90% dos casos
Atípica – não-diarréica (D-)
Secundária
 Hereditária / Familiar

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389400, 2000.
Etiologia


Toxinas bacterianas
Vírus


1
Echovirus, Coxsachie A e B, HIV, Varicela-zooster
Condições Sistêmicas

lupus, cancer, glomerulonephritis
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
Etiologia (cont.)

Induzidos por fármacos-drogas
Ticlopidina (1:1600-5000), clopidogrel (1:20.000)
 Tacrolimus, cyclosporine, rifampicina
 Anticoncepcionais orais
 Cocaína


Fatores Hereditários (pior prognóstico)

Deficiência de fator H
Epidemiologia 1

Sexos igualmente afetados



Mulheres – quadros mais graves
SHU D+ - 7 meses a 2 anos
SHU D - - sem grupo etário preferencial
1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed,
p191-194, 2005.
SHU Típica - Epidemiologia



SHU ocorre em todo mundo
Incidência – 2,1 casos /100.000 pessoas/ano
Mais freqüente – lactentes e escolares



1
Pico de incidência menores 1 ano (6/100.000
crianças /ano)
Rara em recém-nascidos
Predisposição – caucasianos
1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389400, 2000.
Colite
SLT 1 e 2
Lesão célula endotelial renal
 IL-8  FNT
Leucócitos
 FvW  FAP
Cascata da
coagulação
 PGI 2  TXA 2
Agregação
plaquetária
Microangiopatia Trombótica
Vasoconstricção
renal
Insuficiência Renal
SHU - Histopatologia



Espessamento sub-endotelial
Necrose fibrinóide
Obliteração vascular – formação in situ de
trombos vermelho


plaquetas, eritrócitos, pobres em fibrina
Indicadas – suspeita de formas secundárias
SHU Típica - Etiologia1

E. coli êntero-hemorrágica soro tipo O157:H7
70% dos casos
 Colite hemorrágica
 Citotoxinas potentes



SLT – Shiga-like toxina ou verotoxinas
E. coli O157:H7

38% - 61% - colite hemorrágica

2% - 7% - evoluem com SHU
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SHU – Típica

Fatores de risco associados 1
Diarréia com sangue
 Febre
 Série branca e PCR elevado


Leucócitos > 20.000 – pior prognóstico
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
SHU – Típica

Fatores de risco associados (cont.)
Menor faixa etária
 Uso de agentes antiperistálticos
 Uso de antibióticos    1, 2
 Cepas que produzem SLT tipo 2

2
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
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SHU - Típica

Reservatórios – E. coli êntero-hemorrágica


Tratos intestinais humano e bovino
Fontes de infecção

Ingestão de carne de vaca contaminada mal cozida,
água e outros produtos alimentares contaminados
com fezes de gado
Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family
Physican 2006; 75: 991-996.
SHU - Típica

Comprovação infecção 1, 2
Coprocultura ( placas de agar com sorbitol Macconkey)
 Detecção de citotoxinas fecais e detecção de anticorpos
contra toxinas (estudos genéticos e ELISA)

1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed,
p191-194, 2005.
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SHU Típica – Quadro Clínico

Fase Prodrômica 1

Duração de 3 – 14 dias ( geralmente uma semana)
Diarréia – com sangue e muco (autolimitada)
 Dor abdominal intensa , Vômitos
 Palidez
 Febre Baixa
 Colite e prolalpso retal – 10 % dos casos 1

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SHU Típica – Quadro Clínico

Fase Aguda 1

Manifestações de comprometimento renal e
hematológico


Pode haver um período de 5 dias sem sintomas
Duração – variável
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SHU Típica – Quadro Clínico

Fase Aguda – Manifestações Renais 1
Amplo espectro de gravidade
 Oligúria ( – 1 semana)
 Anúria ( - 3 dias)
 Poliúria (raramente)
 Hipertensão arterial
 Hematúria
 Sinais Clínicos de sobrecarga hídrica

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SHU Típica – Quadro Clínico

Fase Aguda – Manifestações Hematológicas 1, 2
Anemia – Hb: 5-9 g/dl
 Fragmentação eritrocitária - esquizócitos
 Reticulocitose
 Coombs negativo
 Trombocitopenia – 30.000-100.000 /mm3 - 92% dos
casos

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2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389400, 2000.
SHU Típica

Indicadores de mau prognóstico
Anúria > 8 dias
 Necessidade de diálise
 Envolvimento de + 50% de glomérulos
 Proteinúria após 12 meses da resolução


Principal indicador de progressão par IRC
SHU Atípica 1


Infecção por Streptococcus pneumoniae
Toxina – neuraminidase bacteriana
Expões o antígeno de Thomsen-Fridenreich
(superficie das hcs, plaquetas e cls endoteliais)
 Antígeno – Ac anti-T presentes no soro




Hemólise, trombocitopenia e nefropatia aguda
Coombs positivo
Prognóstico pior
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SHU Atípica 1

Manifestações Neurológicas
Quadros leves – 90% e graves (convulsão e coma)
em 50%
 Lesões isquêmicas, uremia, hiponatremia e
hipertensão arterial

Irritabilidade, sonolência, letargia, nistagmo
 Tremores, alterações comportamento
 Paralisias transitórias

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Tratamento de Suporte

Equilíbrio Hidreletrolítico
Restrição hídrica
 Restrição sódio e potássio
 Monitorizar e tratar prontamente hipercalemia

Tratamento de Suporte

Anemia
Transfusão concentrado de hemácias – 5-10 ml/kg
 Indicações

Hto < 15% / Hg < 6 g/dl
 Queda rápida do Hto
 Descompensação hemodinâmica

Transfusão lenta – pois pode agravar hipertensão
 Pacientes anúricos – transfundir após inicio da
diálise (se possível)

Tratamento de Suporte

Trombocitopenia

Transfusão de plaquetas – deve ser evitada


Agravar a agregação intravascular e a formação de
microtrombos
Indicações de transfusão
Sangramento grave
 Pré-operatório
 Realização de procedimentos invasivos

Tratamento de Suporte

Hipertensão Arterial
Nifedipina – 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO 6/6 hs a
2/2 horas
 Hidralazina – 0,2 mg/kg/dose IV 6/6 hs
 Nitropussiato de sódio – 0,5 a 8 mg/kg/min IV,
infusão contínua

Tratamento Dialítico



Indicações são as mesmas para IRA
Pacientes anúricos > 48 horas
Congestão, hiper K, acidose metabólica que não
respondem ao tratamento clínico
Tratamento de Suporte

Suporte Nutricional
Nutrição enteral
 Nutrição parenteral

Tratamento Específico

Plasma fresco Congelado
30 – 40 ml/kg/dia primeiro dia e, após 10-20
ml/kg/dia
 Indicações

Adultos – em todas as formas de SHU com
compromentimento neurológico
 Formas familiares e recorrentes


Contra-indicações

SHU secundária a infecçção pneumocócica
Tratamento Específico

Plasmaferese

Mesmas indicações para transfusões de plasma. Sem
risco de sobrecarga hídrica
Tratamento Específico

Prostaciclina e antioxidantes (vitamina E)
Podem ser benéficos
 Necessidade de maiores estudos


Corticóides, agentes antiplaquetários,
anticoagulantes e fibrinolíticos não são eficazes
Tratamentos Promissores 1

Quelantes da verotoxina



Synsorb® - VO – capaz de absorver a toxina em
nível intestinal
Anticorpos monoclonais específicos –
neutralizar a toxina
Imunização ativa e passiva
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American
Family Physican 2006; 75: 991-996.
SHU - Complicações

Em uma revisão com 49 estudos SHU D+

3.476 pacientes
313 ( 9%) – morrem
 104 ( 3%) – estágio final doença renal
 869 ( 25%) – seqüela renal


Envolvimento neurológico – relacionado com
desfechos ruins
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Family Physican 2006; 75: 991-996.
SHU - Prognóstico

SHU D+ - bom prognóstico



Tempo de permanência hospital – 11 dias
SHU D- , causa idiopática, hereditária ou
induzido por droga – pior prognóstico
Mortalidade - < 10%
PTT
Predomínio idade adulta
 Razão sexo feminino/masculino – 3:2
 Incidência 3,7 casos/1.000.000/ano

PTT

Quadro clínico
 Trombocitopenia
 Anemia
hemolítica microangiopática
 Febre
 Disfunção
neurológica e renal
 Pródromos – quadro gripal (40% dos casos)
PTT

Disfunção neurológica
Transitórios e flutuantes
 Síndromes confunsionais
 Alterações de campo visual
 Parestesias, paresias, afasia
 Síncope, vertigens, ataxia
 Convulsões
 Alterações nível de consciência

SHU X PTT



Microtrombos
confinam-se
primariamente no rim
Atingem
Predominantemente a
vasculatura renal
(melhor prognóstico)
Crianças





Envolvimento
sistêmico
SNC – formação
intermitente de
microtrombos
Idade adulta
Incidência 3´década
Feminino 3:2
Conclusão
SHU situação potencialmente fatal
 Atualmente aceito por muitos autores que
presença de hemólise microangiopática e
trombocitopenia é condição suficiente
para estabelecer o diagnóstico presuntivo
de SHU

Conclusão (cont.)

Paciente < 14 anos, com quadro de
vômitos e diarréia, anemia grave, retenção
azotada progressiva, sem sinais
neurológicos, associados a sinais de
hemólise – o diagnóstico de SHU típico é
consistente, devendo iniciar terapêutica de
suporte, sendo o prognóstico favorável.
Conclusão (cont.)

Paciente > 14 anos com quadro clínico
laboratorial semelhante ao anterior, com
presença de sinais neurológicos e sem
queixas prévias de diarréia, o SHU atípico
ou PTT deverá ser considerado, devendo
ser iniciada terapêutica de modo a
minimizar as seqüelas a longo prazo e a
mortalidade
Obrigado.