Nutrição dos recém-nascidos prétermos em relação à displasia
broncopulmonar
Nutrition of preterm infants in relation to
bronchopulmonary dysplasia
Andreas Wemhöner, Daniel Ortner, Edda Tschirch, Alexander
Strasak, Mario Rüdiger.
Pulmonary Medicine 2011, 11:7
Hospital Regional da Asa Sul
Coordenação: Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto
Apresentadoras: Marília Bahia - R3 neonatologia
Érica Cruz
- R3 neonatologia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12/6/2012
INTRODUÇÃO:
 Displasia
broncopulmonar (DBP) é uma
doença pulmonar crônica de RN prematuros;
 No
passado, foi principalmente causado por
injúria ventilatória e afetava 30% dos
prematuros abaixo de 1000g.
INTRODUÇÃO:





Técnicas mais gentis de ventilação, corticóides pré-natais e
surfactante reduziram a incidência de lesão pulmonar;
apesar disto, a incidência de DBP não está diminuindo;
Mudança na DBP: problema de desenvolvimento pulmonar
que envolve deterioração da alveolarização. O resultado:
Estruturas alveolares grandes, simplificadas;
Configuração capilar dismórfica;
Celularidade intersticial variável e/ou fibroproliferação
INTRODUÇÃO:



Vários fatores são responsáveis por alterar o
desenvolvimento pulmonar:
Inflamação perinatal;
Nutrição.
INTRODUÇÃO:





A Nutrição tem efeito direto no pulmão em
desenvolvimento, uma vez que modula a estrutura
pulmonar.
Desnutrição leva a:
Enfisema pulmonar;
Redução do número alveolar em ratos em 55% e da
superfície pulmonar em 25%.
72 horas após realimentação, o pulmão é remodelado
com número normal de alvéolos e área de superfície.
INTRODUÇÃO:


Por conta de vários problemas relacionados à imaturidade,
prematuros extremos recebem apenas nutrição enteral
mínima nas primeiras semana de vida e requerem
nutriação parenteral (NP) suplementar;
É necessário uma quantidade suficiente de proteínas,
carboidratos e calorias para o crescimento de órgãos; assim,
uma alimentação pobre em proteínas e carboidratos podem
levar à displasia broncopulmonar (DBP).
INTRODUÇÃO:


O estudo foi realizado para testar a hipótese de
que a ingesta nutricional durante as primeiras 2
semanas de vida ´e menor em crianças que
desenvolvem DBP
Também foram estudados os efeitos das
proteínas, calorias e carboidratos e a
porcentagem da nutrição enteral nas 2 primeiras
semanas no desenvolvimento de DPB
MÉTODOS:


A coorte observacional foi realizada na UTI
neonatal da University Hospital Innsbruck,
Austria;
Os dados foram coletados de todos os prematuros
nascidos entre agosto de 2004 e dezembro de
2006;
MÉTODOS:





Todas as crianças que possuíam peso de
nascimento < 1500g e IG < 31 semanas foram
incluídos no estudo.
Crianças foram excluídas da análise pelas
seguintes razões:
Morte na primeira semana de vida;
Transferência para outra Maternidade;
Dados ausentes.
MÉTODOS:








Os seguintes dados demográficos foram obtidos:
Peso de nascimento;
Idade gestacional (IG);
Tipo de parto;
Número de gestações;
Apgar no 5o minuto;
Uso de corticóides antenatais.
Os parâmetros principais de desfecho foram:
quantidade cumulativa de proteínas, calorias,
carboidratos e ingesta enteral nos primeiros 14 dias
de vida.
MÉTODOS:









Os parâmetros sobre a nutrição foram obtidos diariamente
e parâmetros de crescimento neonatal (peso, perímetro
cefálico-PC- e comprimento) foram obtidos diariamente até
o dia 14 e após foram obtidos no dia 28 e com 36 de idade
pós-concepção (IGpc);
Os seguintes parâmetros de morbidade foram coletados:
Síndrome do desconforto respiratório (SDR);
Uso de surfactante;
Persistência do canal arterial (PCA).
O seguintes parâmetros de alta foram:
Peso e comprimento;
PC;
Tempo de permanência no hospital.
MÉTODOS – DEFINIÇÃO DE DBP:

DBP foi definida como necessidade de tratamento
com oxigenioterapia > 21% por pelo menos 28
semanas na 36a semana de IGpc ou alta
hospitalar, o que aconteceu primeiro.
MÉTODOS C REGIME DE NUTRIÇÃO
ENTERAL:





Os prematuros foram alimentados de acordo com
protocolo local:
Alimentação oral foi iniciada com 0,5 ml (peso de
nascimento ≤ 750 g) ou1 ml (peso de nascimento > 750
g) de leite materno ou leite humano do banco (LHB);
O volume da dieta foi aumentado em 10 ml/kg.
Fortificante do leite materno (LM) foi usado quando o
volume da dieta foi > 100 ml/kg/dia.
Não houve aumento ou diminuição do volume se
houvesse intolerância alimentar.
MÉTODOS – REGIME DE NUTRIÇÃO
PARENTERAL:

NP foram calculadas diariamente e foram suspensas quando o volume
enteral atingiu 130 a 140 ml/kg de leite fortificado;

O protocolo da NP começou com 70 – 80 ml/kg/dia no primeiro dia;

A ingestão de flúidos foi aumentada em 10 – 20 ml/kg/dia até 150
ml/kg/dia;

Administração de proteínas começou no 1o dia com 1g/kg/dia e foi
aumentada em 0,5 g/kg até 3g/kg;

No 3o dia, administração de lipídios coneçou com 0,5 a 1 g/kg/dia e foi
aumentada em 0,5 a 1 g/kg/dia até 3 g/kg/dia;

Os requisitos mínimos nos primeiros 14 dias foram:




Proteínas: 43,5g/kg;
Calorias: 1110 – 1210 kcal/kg;
Carboidratos: 187 – 213 g/kg;
Ingestão de flúidos: 1620 – 1800 ml/kg.
MÉTODOS – ANÁLISE DOS DADOS

Os dado contínuos são apresentados como média/
desvio-padrão;

Para dados assimétricos, são mostrados medianas
com interquartis;

A análise estatística foi conduzida para comparar
dados para crianças com e sem DBP;


Comparações univariadas de proteínas, calorias,
carboidratos e fluidos totais foram realizadas usando
o teste não paramétrico Mann-Whitney U-Test;
Todas as análises foram feitas usando o SPSS 15.0
(Chicago, Illinois).
RESULTADOS:

100 crianças nasceram e foram tratadas no
período do estudo. Cinco foram excluídas por:

Morte na primeira semana de vida (n = 2);
Transferência para outro hospital (n = 3).

A incidência de DBP foi de 27%.


Os dados pré-natais dos grupos com DBP e sem
DBP são mostrados na tabela 1.
DADOS PERINATAIS DOS GRUPOS COM DBP
O grupo
E SEM DBP:
sem DBP
tinha >
PN*, PC,
Comprime
nto e > IG
*PN: peso de nascimento
RESULTADOS:


Como esperado, recém-nascido (RN) com DBP
tiveram menor IG e peso de nascimento (PN) (p <
0.02);
Essas crianças também tiveram menor peso
médio, PC e comprimento no 14o dia de vida e na
IGpc de 36 semanas (p < 0,02 – tabela 2), mas o
ganho de peso diário não foi diferente.
COMPOSIÇÃO CORPORAL NO 140 DIA
E APÓS 36 SEMANAS DE IGpc:
Os
dados
antropo
métrico
s foram
> nos
sem
DBP
RESULTADOS: Tabela 3




A diferença na ingestão total de fluidos nos primeiros
14 dias não foi estatisticamente significativa entre os
grupos com e sem DBP;
A diferença na ingestão total de calorias nos primeiros
14 dias não foi estatisticamente significativa entre os
grupos com e sem DBP;
A diferença na ingestão total de proteínas nos
primeiros 14 dias não foi estatisticamente
significativa entre os grupos com e sem DBP;
A diferença na ingestão total de carboidratos nos
primeiros 14 dias não foi estatisticamente
significativa entre os grupos com e sem DBP.
TOTAL DE INGESTA NUTRICIONAL NAS
PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA:
Não há
diferença
estatisticament
e significativa
entre os
grupos!
RESULTADOS:


O risco de desenvolver DBP foi um pouco maior
(mas não significativo) se a ingestão calórica
esteve abaixo do mínimo requerido de 1230
kcal/kg [RR 1,92; IC 95% (0,6 – 5,7)];
O risco de desenvolver DBP foi um pouco maior
(mas não significativo) se a ingestão protéica
esteve abaixo do mínimo requerido de 43,5
kcal/kg [RR 1,2; IC 95% (0,6 – 2,4)];
RESULTADOS:


Como mostra a figura 1, o aumento na
administração de fluidos foi semelhante em
ambos os grupos;
Todas a crianças que receberam mais que 1840
ml/kg desenvolveram DBP [p = < 0,01; RR 4,00;
IC 95% (2,6 – 6,2)].
QUANTIDADE DE FLUIDO INGERIDO NAS
PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA
Os RN
com fluido
total nos
14 dias >
1840
tiveram
DBP!
RESULTADOS:
o
Como mostra a figura 2, os dois grupos diferiram
com respeito à quantidade da alimentação
enteral:
QUANTIDADE CUMULATIVA DE NUTRIÇÃO
ENTERAL:
O grupo
com
DBP
recebeu
menos
dieta!
RESULTADOS:
o
o
o
Crianças que não desenvolveram DBP
receberam significativamente mais alimentação
enteral quando comparadas com as que tiveram
DBP (p < 0,04);
Enquanto que 50% da alimentação enteral foi
atingida em média aos 9,6 dias nos RN que não
tiveram DBP, o grupo que desenvolveu DBP precisou
de em média 11,5 dias para atingir o mesmo patamar.
(p < 0,01);
A ingestão enteral de carboidratos (figura 3a),
proteínas (figura 3b) e calorias (figura 3c) foi menor (p
< 0,01) em crianças que desenvolveram DBP.
MANEJO CUMULATIVO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
NAS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA:
O grupo
com DBP
ingeriu
menos
nutrientes!
DESFECHO CLÍNICO E OUTROS ASPECTOS
DA MORBIDADE DOS PREMATUROS:





Análise dos dados de morbidade respiratória no pós-natal
revelaram que significativamente mais crianças receberam
surfactante no grupo com DBP (80% contra 52%, p < 0,01);
A incidência de SDR foi semelhante em ambos os grupos
(100% contra 94%);
Houve maior taxa de retinoapatia da prematuridade(ROP)
no grupo com DBP (57% contra 21%, p = 0,001) e HIV (30%
contra 7%, p = 0,004);
A incidência de PCA (42%), necessidade de tratamento do
PCA (38%), ECN > Estágio 2 de Bell (0%) foram idênticas
em ambos os grupos);
A duração da estadia no hospital foi significativamente
maior para as crianças com DBP do que para as sem DBP
(96 dias contra 60 dias, p < 0,01).
DISCUSSÃO:



Afinal...:
... O estudo testou a hipótese de que crianças com
DBP têm menor ingestão calórica ou proteica nas
2 primeiras semanas de vida;
... Dados do estudo não suportam essa hipótese: a
ingestão total de fluidos, calorias, aminoácidos ,
carboidratos e o ganho de peso por dia foi similar
entre os grupos com e sem DBP;
DISCUSSÃO:



NO ENTANTO...:
... As crianças que tiveram DBP receberam
quantidades menores de nutrição enteral;
.... O estudo suporta relatos da importância da
restrição fluida nas primeiras semanas de vida
para prevenir DBP.
DISCUSSÃO:



A hipótese de Sosenko et al foi de que
subnutrição – especificamente proteica – pode
aumentar a vulnerabilidade da lesão pulmonar
induzida pelo oxigênio e o desenvolvimento da
“velha” DBP;
A nutrição tem papel importante no crescimento
e desenvolvimento pulmonar:
A “nova” DBP é caracterizada por uma rarefação
das estruturas alveolares, o que poderia em parte
ser explicado por uma ingestão proteica
insuficiente!
DISCUSSÃO:



Crianças com doenças mais severas podem ter
maior risco de desenvolver DBP e podem ter mais
intolerância alimentar ou mais relutância por
parte dos médicos em aumentar agressivamente
a alimentação enteral;
Nutrição parenteral sozinha é insuficiente
para fornecer as necessidades nutricionais
dos prematuros;
Nutrição enteral pode ter efeitos benéficos
no desenvolvimento pulmonar.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO:




Dados foram obtidos retrospectivamente;
Os protocolos nutricionais da UTI neonatal eram
muito rígidos;
Número pequeno de crianças;
Há mudanças no gerenciamento do estudo ao
longo de 2 anos, dificultando a interpretação dos
dados.
ENTRETANTO:



O estudo apresenta uma base sólida para o
desenvolvimento de estudos prospectivos nessa
matéria:
Crianças que receberam menos nutrição
enteral nas 2 primeiras semanas de vida
desenvolveram DBP, o que foi compensado por
suplementação parenteral;
Parece que uma quantidade crítica de
proteínas e calorias é necessário para
prevenir o desenvolvimento de DBP.
ABSTRACT
Consultem também
Displasia broncopulmonar-2011
Autor(es): Paulo R. Margotto

Nutrição: a má nutrição arrasa o crescimento somático e o
desenvolvimento de novos alvéolos, tornando o desmame da
ventilação mecânica menos provável. Frente a um suporte
nutricional inadequado existe pequena possibilidade de que
ocorram reparo funcional efetivo e reposição de células
lesadas, ou que a síntese de defesa antioxidante e o
crescimento pulmonar normal continuem. Para o RN com
peso ao nascer <1500g, iniciar aminoácido nas primeiras
12-24hs de vida com 1 a 1,5g/Kg/dia endovenoso. A taxa de
infusão de glicose deve ser 4-6mg/Kg/min (aceitar glicemias
maiores). Iniciar a dieta enteral tão logo as condições
cardiorrespiratórias permitam. As necessidades energéticas
de um RN com DBP são 25% superiores as de um RN
normal, em decorrência do aumento do trabalho
respiratório. Assim é necessário o uso do leite humano
suplementado com o objetivo de ofertar maior aporte
protéico-calórico (no máximo 3,5-4g/kg/dia de proteína).
Cuidado nutricional em
situações especiais



Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado
por Paulo R. Margotto
Clicar aqui!
A DBP é uma complicação ainda não totalmente prevenível. O
problema destes RN é o déficit nutricional (geralmente são mal
alimentados enquanto em ventilação mecânica). Estes RN têm
aumento do metabolismo basal. Tem muitas vezes, deficiência de
vitamina A. Além da DBP, estas crianças apresentam as
complicações da prematuridade como enterocolite necrosante,
colestase hepática, síndrome do intestino curto, osteopenia,
dificuldade de alimentação enteral (a grande maioria destas
crianças é prematura).
Estes pacientes apresentam aumento de metabolismo basal em
relação aos RN prematuros controles, de mesmo peso e idade
gestacional.
Estes RN com DBP necessitam de 11-24 cal/kg a mais, devido
provavelmente ao aumento de trabalho respiratório (estes RN têm
um frequência cardíaca, frequência respiratória muito maiores).
Assim, calculamos na oferta de 10 a 20 cal/kg/dia a mais para
estes RN. Ao administrarmos carboidratos como fonte principal de
calorias, é importante saber que para cada molécula carboidrato
metabolizada, uma molécula de CO2 é produzida, de tal forma
que o quociente respiratório entre o O2 consumido e o CO2
produzido é 1. Quando administramos proteína, existe mais O2
consumido do que CO2 produzido, de maneira que o quociente
respiratório é 0,8. Quando administramos lipídeos como fonte
principal de caloria, o quociente respiratório é 0,7.





Assim, se quisermos escolher em substrato mais ideal para o RN com
DBP, a proteína é necessária. Devemos fazer uma predominância de
gordura já que o CO2 produzido tem que ser eliminado pelo pulmão e isto
vai aumentar o trabalho respiratório. Assim, se administramos mais
gordura a estes RN estaremos diminuindo a produção de CO2 que
ocasionará a diminuição da necessidade de eliminação, sendo possível
desmamar mais rapidamente do respirador. Isto não ocorre se usarmos
quanto excessiva de carboidratos. O excesso de carboidrato pode causar
aumento da produção de CO2, além do aumento do consumo de O2,
aumentando a demanda da função respiratória que já é comprometida
nestes recém-nascidos.
Este é um estudo realizado por nós (Pereira GR et al. Use of high-fat
formula for premature infants with bronchopulmonary dysplasia:
metabolic, pulmonary, and nutritional studies. J Pediatr
1994;124:605-11) em que randomizamos 10 RN com displasia
broncopulmonar para receber por 7 dias um leite adicionado com
carboidrato e outro para receber um leite adicionado de gordura. O peso
médio foi de 1,13 e idade pós-natal média foi de 9 semanas. Observamos
que a produção de CO2 foi menor no grupo que recebeu leite adicionado
de gordura, com conseqüente menores quocientes respiratórios (0,8 versus
0,9), além de promover adequado crescimento. A fórmula com maior teor
de carboidrato promoveu significante maior ganho de peso, possivelmente
devido ao aumento no acréscimo de gordura corporal. Assim, se tivermos
de escolher um aditivo calórico para este RN, devemos escolher o
microlipídeo (não sei se vocês têm no Brasil) ou triglicérides de cadeia
média.
Em resumo, no tratamento nutricional do RN com DBP
devemos :
-Administrar calorias a mais, além da necessidade dos prematuros (130140 cal/kg);
-Não administrar carga hídrica excessiva;


Titulo
Autor
NUTRIÇÃO E DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Maria Elizabeth Lopes Moreira
(RJ)
Link
Uma boa nutrição, com uma oferta calórica adequada é
uma das formas que se dispõe para tentar evitar a displasia
broncopulmonar (DBP) e se esta ocorrer, que seja de uma
forma mais branda.
Estudos em ratos evidenciam que a desnutrição diminui a
sobrevida durante a hiperoxia, além de alterar o conteúdo
do DNA pulmonar. A redução da contrationa pulmonar está
associada à diminuição da sobrevida nos porquinhos. A
deficiência experimental de proteínas em ratos ocasionou
uma redução do intervalo entre a exposição à hiperoxemia e
o óbito, além de ocorrer uma diminuição da contrationa
pulmonar. Portanto, estas são evidências da associação
entre a desnutrição e lesão pulmonar
Como se refere Alan Jobe: temos que nutrir o pulmão!
O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar
Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe.
Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta
A interrupção da alveolização produzida pela restrição
nutricional pós-natal precoce e pela hiperoxia constitui
uma das principais alterações histopatólogicas da “nova “
displasia broncopulmonar.
A nutrição neonatal precoce pode ter um papel modulador
na lesão pulmonar causada pela hiperoxia !!

A restrição nutricional intensificou as alterações
morfométricas pulmonares produzidas pela
hiperoxia, especialmente em relação à
alveolização e depósito de colágeno.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS NOS
RN PREMATUROS:
Peso
500–700g
700-900g
9001200g
12001500g
15001800g
g/dia
13
16
20
24
26
g/kg/dia
21
20
19
18
16
NPT
3,5
3,5
3,5
3,4
3,2
Enteral
4,0
4,0
4,0
3,9
3,6
NPT
89
92
101
108
109
Enteral
105
108
119
127
128
Proteína
Energia
Adaptado de Ziegler EE et al (Agressive nutrition of the
very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002; 29:225244).
Nutrição enteral plena: uma
meta precoce ou tardia

Cléa Leone (SP). Realizado
por Paulo R. Margotto
A Nutrição parenteral nos mostra cada vez
mais que ela não é uma solução; é uma
alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar
a chegar aonde deveremos chegar.
OBRIGAD0!
Dra. Marília Bahia, Dra. Joseleide Castro, Dra. Érica Cruz, Dr. Paulo R. Margotto