FISIOTERAPIA
Avaliação do desenvolvimento pulmonar e
neuromotor em crianças prematuras portadoras
de displasia broncopulmonar
Raquel Cristina Koyama
Pesquisadora
Ana Damaris Gonzaga
Orientadora
Resumo
Objetivo: Analisar as conseqüências da displasia broncopulmonar sobre o desenvolvimento neuromotor e pulmonar de
crianças nascidas prematuras. Método: Estudo observacional, transversal e analítico realizado em uma maternidade
pública de Osasco. A amostra foi composta por 10 crianças nascidas prematuras: 05 portadoras de displasia broncopulmonar
e 05 sem a DBP. Foi realizada uma avaliação motora e respiratória após consentimento livre e esclarecido do responsável.
Resultados: Foi observado que no grupo portador de displasia broncopulmonar houve maior ocorrência de internações
hospitalares, redução da atividade física, atraso no desenvolvimento neuromotor, alteração de ausculta pulmonar, tônus,
audição e fala e menor ocorrência de chiado no peito e alterações visuais, muito embora essas diferenças não tenham
atingido significância estatística. Conclusão: A displasia broncopulmonar parece comprometer o desenvolvimento pulmonar
e motor da criança nascida prematura. De qualquer modo, pesquisas multicêntricas, envolvendo um grupo maior de
crianças são necessárias para confirmação dessa tendência.
Palavras-chave: Prematuridade. Displasia. Broncopulmonar. Oxigênio. Ventilação mecânica.
Abstract
Objective: The objective of the present study was to analyze the consequences of the bronchopulmonary dysplasia
concerning the neuromotor and pulmonary development in premature born children. Method: Observational, transversal
and analytic study made at a public maternity in Osasco. 10 premature born children composed the sample: 05
bronchopulmonary dysplasia carriers and 05 without bronchopulmonary dysplasia. A motive and respiratory evaluation
was made after free and elucidated consent by the responsible. Results: It was noticed that in the group with
bronchopulmonary dysplasia, there was bigger occurrence of the hospitalization, reduction physic activity, retrogression
in the neuron motor development, disturb of the pulmonary auscultation, tonus, audition and speech, small occurrence
of the shrill sound in the thorax and visual alteration, but this differences did not reach expressive statistics. Conclusion:
The bronchopulmonary dysphasia seems to compromise the pulmonary and motor development of children born premature,
however, multicentrical research involving a bigger group of children are necessary to confirm this tendency.
Key words: Prematurity. Bronchopulmonary dysplasia. Oxygen. Mechanical ventilation.
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 55-63
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Raquel Cristina Koyama
Crianças que desenvolvem DBP apresentam, durante
1 Introdução
a infância, sintomas respiratórios e sibilâncias com maior
A displasia broncopulmonar (DBP) pode ser
definida como uma injúria pulmonar em recém
nascidos (RN) pré-termos, resultante da ação de
diversos fatores como: imaturidade do pulmão,
toxicidade do oxigênio, ventilação com pressão
positiva, infecções pulmonares e desnutrição(1). Foi
descrita pela primeira vez por Northway et al.
freqüência do que as que não desenvolvem a doença.
As complicações tardias mais comuns incluem retardo
no desenvolvimento neuropsicomotor com vários graus
de paralisia cerebral, maior probabilidade de
pneumonias, broncoespasmos, com internações
hospitalares freqüentes(5).
(2)
associada à necessidade de alta concentração de
Devido à alta incidência da DBP em RN pré-termos
e as conseqüências tardias desta doença, surgiu o
oxigênio (O2) por mais que 150 horas.
interesse em realizar essa pesquisa. Sendo ela uma
(3)
Essa definição foi atualizada por Jobe e Bancalari ,
patologia que pode ser prevenida, inclusive com a
considerando-se o uso de O2 por 28 dias de idade pós-
participação dos fisioterapeutas, tal estudo torna-se
natal para RN com idade gestacional igual ou superior
importante para a conscientização dos profissionais,
a 32 semanas, e aqueles nascidos com idade gestacional
implicando numa melhora da qualidade de vida para
inferior a 32 semanas, considera-se a suplementação de
essas crianças.
O2 na 36ª semana de idade pós-concepção.
56
O presente estudo tem o objetivo de analisar as
A incidência da DBP aumenta com a diminuição do
conseqüências da DBP sobre o desenvolvimento
peso ao nascimento e da idade gestacional, sendo cerca
neuromotor e pulmonar em crianças nascidas
de 30% para crianças com peso, ao nascer, menor que
prematuras.
1.000 gramas e idade gestacional inferior a 36 semanas.
A melhora dos cuidados intensivos neonatais e a
2 Métodos
terapêutica com surfactante exógeno também
contribuíram para o aumento da incidência de DBP por
tornar crônicas insuficiências respiratórias como a
Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) (4).
O estudo apresenta caráter observacional, transversal
e analítico, composto por uma coorte de 10 crianças (6
meninas e 4 meninos), com idade entre 2,6 e 3,6 anos,
nascidas na maternidade pública na cidade de Osasco,
A DBP interfere no desenvolvimento e crescimento
no período de janeiro a dezembro de 2002. Todas as
do pulmão, ocorrendo edema pulmonar seguido por
crianças eram prematuras e com peso de nascimento
fibrose intersticial, com áreas de atelectasia e enfisema.
inferior a 1.500 gramas. Crianças com óbito antes dos
Os vasos pulmonares ficam com sua luz estreitada,
28 dias de vida foram excluídas do estudo. Os sujeitos
levando à hipoperfusão e à hipertensão pulmonar. As
foram divididos em dois grupos: 5 crianças com DBP e
trocas gasosas são afetadas, resultando em hipoxemia e
5 crianças sem a doença. Para o diagnóstico de DBP,
hipercapnia, aumentando o esforço respiratório do RN(1).
definiu-se como a necessidade de suplementação de O2
no 28° dia de vida(3).
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 55-63
Avaliação do desenvolvimento pulmonar e
neuromotor em crianças prematuras
portadoras de displasia broncopulmonar
As variáveis analisadas foram: número de procura a
atividade física foi investigada por meio do tipo de
pronto socorros, número de internações, presença de
brincadeira da criança, isto é: com outras crianças,
chiado no peito, alteração na ausculta pulmonar,
considerando-se hipo ou hiperatividade. Analisou-se, ainda,
alteração no desenvolvimento neuromotor, atividade
o tônus muscular. Alterações na visão e audição foram
física reduzida, alteração no tônus, visão, audição e fala,
relatadas pelo responsável da criança, segundo diagnóstico
além de idade gestacional, número de consultas pré-
médico. A fala foi avaliada através da capacidade da criança
natal, peso de nascimento, Apgar, FiO2 máxima utilizada,
em formar frases completas ou apenas palavras.
tempo de oxigenoterapia e tempo de internação.
Para a criação do banco de dados e análises
Após o contato com o responsável pela criança, via
utilizou-se o programa SPSS versão 10.0. As principais
telefone e telegrama, apenas 5 sujeitos foram localizados
características da população foram descritas por meio
e agendadas as avaliações (2 com DBP e 3 sem DBP). Os
de médias e respectivos desvios padrão distribuídos
dados dos outros 5 sujeitos restantes foram obtidos no
conforme a ocorrência de DBP.
ambulatório de acompanhamento de RN prematuros na
maternidade de estudo, através do prontuário médico,
onde todas as crianças possuíam no mínimo 7 consultas
médicas com relatos referentes à evolução neuromotora
e respiratória.
Após consentimento livre e esclarecido do
responsável, realizou-se avaliação motora e respiratória
desenvolvida especialmente para o estudo.
Calcularam-se as taxas de incidência das alterações
respiratórias e neuromotoras de acordo com a presença
de DBP.
3 Resultados
As características dos grupos estudados encontramse na Tabela 1. A média do peso ao nascimento e idade
gestacional foram menores no grupo com DBP, apesar
O desenvolvimento neuromotor foi avaliado, com
de não apresentar diferença estatisticamente significante.
base na idade em que a criança firmou a cabeça, rolou,
Valores de Apgar no 1° e 5° minutos mostraram uma
sentou e andou, de acordo com a idade corrigida. A
associação com o desenvolvimento de DBP. O número
Tabela 1 – Distribuição da amostra conforme ocorrência da DBP, Osasco, 2005.
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 55-63
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Raquel Cristina Koyama
de consultas realizadas no pré-natal não influenciaram
a ocorrência de DBP.
O período de utilização de O2 foi significativamente
maior no grupo com DBP, quando comparado com os
RN sem DBP, além disso, a FiO2 máxima utilizada também
foi maior nesse grupo.
Quanto ao tônus, foi observada hipotonia de
membros inferiores em apenas uma criança com DBP
e hipertonia em membros superiores em outra, também
do grupo com DBP. O distúrbio visual encontrado foi
estrabismo. Duas crianças utilizavam poucas palavras
para se comunicarem, indicando incapacidade de
formar frases completas.
A Tabela 2 mostra a relação das morbidades
pulmonares e neuromotoras apresentadas com a
presença de DBP. Alteração da ausculta pulmonar
esteve presente em duas crianças com DBP; os ruídos
encontrados foram roncos e sibilos inspiratórios.
Outros sintomas relatados com freqüência no grupo
estudado: coriza (2 crianças sem DBP), obstrução nasal
(2 crianças sem DBP), gripe (1 criança com DBP) e
crises convulsivas (1 criança com DBP).
4 Discussão
Em nosso meio, existem poucos trabalhos que
discutem a morbidade respiratória e neuromotora pósnatal de prematuros de muito baixo peso com DBP.
Semelhante a estudos internacionais(6,7,8), também
encontramos uma tendência a maiores índices de
morbidades em crianças com DBP, quando comparados
a prematuros sem a doença.
Em recente estudo(9), foram acompanhadas durante
58
um ano crianças nascidas prematuras com peso de
nascimento inferior a 1.500 gramas; verificou-se que
crianças com DBP apresentaram mais sibilos de repetição
(54,2%) no primeiro ano de vida do que as que não
fizeram uso prolongado de oxigênio (19,2%). Apesar
da diferença no número de RN da amostra entre o estudo
e o nosso, 97 e 10, respectivamente, verificamos que
100% das alterações na ausculta pulmonar estiveram
presentes no grupo com DBP. O mesmo estudo não
mostrou diferença significativa entre as taxas de
internação. Contrariamente, em nosso estudo verificamos
que 66,7% das internações por causas respiratórias
Tabela 2 – Relação das morbidades apresentadas com a
presença de DBP.
(pneumonia, bronquite) foram de crianças pertencentes
ao grupo com DBP.
Efetuaram-se considerações semelhantes em
estudo(7) com amostra composta de adolescentes e
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 55-63
Avaliação do desenvolvimento pulmonar e
neuromotor em crianças prematuras
portadoras de displasia broncopulmonar
jovens adultos, verificando que o grupo displásico
de atendimento a pronto-socorro entre o grupo com
apresentou sintomas respiratórios recorrentes, chiado
DBP (50%) e sem a doença (50%), onde as crianças
no peito, episódios de pneumonia, limitação da
que não tiveram DBP possuíam riscos significantes
capacidade de exercícios e uso freqüente de medicação,
para doenças respiratórias até os dois anos de idade.
em comparação ao grupo controle (prematuros sem
DBP) e ao grupo controle normal (recém-nascidos a
termo, sem história de doença pulmonar crônica e
não fumantes). Com base na espirometria, 75% dos
sujeitos com DBP apresentaram disfunção pulmonar e
Estes dados contrariam os resultados encontrados
por Hakulinen et al. (8) que demonstraram diferença entre
as readmissões hospitalares em crianças com DBP: 44%
com DBP obtiveram de 1 a 5 readmissões contra 31%
do grupo sem DBP.
presença de hiperreatividade das vias aéreas. Obstrução
aérea esteve presente em 68% dos displásicos,
Provavelmente algumas re-hospitalizações poderiam
ter sido evitadas, se considerarmos as influências
manifestada pela diminuição do fluxo expiratório.
ambientais na ocorrência de morbidades respiratórias
Alguns autores(9,10) utilizaram-se da presença de sibilos
durante a ausculta pulmonar, já que o termo chiado
seria bastante subjetivo, levando-se em conta que é
relatado pelas mães. Apesar disso, encontramos valores
opostos ao esperado: 60% da presença de chiado no
peito eram pertencentes ao grupo sem DBP. Esses valores
como: exposição das crianças a pessoas fumantes, contato
com infecções virais, presença de muitas crianças na
mesma residência, umidade e mofo encontrados no
quarto da criança. Infelizmente esses dados só puderam
ser observados em 5 sujeitos, submetidos à entrevista
realizada pessoalmente no próprio domicílio.
podem não ser verdadeiros, já que as mães podem ter
relatado chiado no peito, fazendo referência a obstruções
Os dados citados acima enfatizam que a DBP, como
uma complicação da prematuridade, continua sendo
nasais ou outros ruídos semelhantes.
uma causa comum de conseqüências negativas ao
Vale assinalar que a freqüência de internação por
desenvolvimento pulmonar, resultando em morbidades
problemas respiratórios nos primeiros dois anos de
respiratórias, principalmente nos dois primeiros anos
vida, também se apresentou aumentada entre os recém-
de vida.
nascidos prematuros sem DBP, quando comparados
com crianças a termo
(11)
. Cunningham et al. (6)
demonstraram que a incidência de procura a prontosocorros
por
morbidades
respiratórias
é
significativamente aumentada, como resultado da
prematuridade e baixo peso e, não somente, da DBP,
apesar de as crianças com a doença requererem
hospitalização mais cedo que as outras. Confirmando
os resultados de Cunningham et al. (6), podemos
verificar que não houve diferença entre a necessidade
O período de internação na UTI neonatal e o tempo
de uso de ventilação mecânica também foram fatores
determinantes para as intercorrências respiratórias
durante os dois primeiros anos de vida. Verificou-se
que os principais fatores que influenciaram as taxas de
morbidade respiratória foram tempo de internação
prolongado, uso prolongado de O2 e uso de ventilação
mecânica. Assim, como descrevem Korhonen et al. (12),
associando ainda o uso de surfactante e corticoterapia,
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as crianças que fizeram uso de ventilação mecânica
gestacional e peso ao nascimento no grupo com DBP
apresentaram significativamente maiores taxas de
foram de 30,4 e 1.220, respectivamente, enquanto no
morbidade respiratória. Esses achados foram confirmados
grupo de prematuros sem a doença as médias foram
em nosso estudo, mostrando que crianças que
31,4 e 1.322.
permaneceram hospitalizadas por mais tempo
apresentaram maior risco de desenvolver a DBP e,
conseqüentemente, maiores índices de pneumonia,
sibilos e internação.
60
Verificamos, também, que crianças com DBP
apresentaram alterações do tônus, audição, fala e atraso
no desenvolvimento neuromotor (idade esperada para
rolar, engatinhar, andar), muito embora no grupo sem a
Hakulinen et al. (8) consideraram, ainda, os valores
doença não tenha sido observada nenhuma dessas
do Apgar 5° minuto, ao avaliar 16 crianças com DBP e
alterações. Holditch-Davis et al.(16), analizando crianças
75 sem a doença. Chegaram à conclusão que valores
com até 16 meses de idade, relataram que a linguagem
menores que 7 são predisponentes ao desenvolvimento
e o comportamento motor mostraram valores inferiores
da DBP. Nosso estudo confirmou as considerações feitas
aos normais, apesar de não apresentarem diferenças
por Hakulinen et al. (8), onde a média de Apgar 5° minuto
significativas entre os dois grupos. É possível, contudo,
foi de 6,4 no grupo dos displásicos, enquanto que no
que estágios particulares do desenvolvimento em
outro grupo a média foi de 8,6.
crianças com DBP possam mostrar-se diferentes de outras
Resultados semelhantes ao nosso estudo foram
crianças prematuras.
obtidos por Cunha et al. (4), analisando o número de
Outros autores(2,7,8) também verificaram que os sujeitos
consultas pré-natais com a ocorrência de DBP. Ambos
com DBP apresentam atraso no desenvolvimento escolar,
não encontraram influência do número de consultas
anormalidades na coordenação, marcha e tônus muscular
pré-natais com a ocorrência de DBP. Ao contrário, as
e, pelo menos, um terço dos displásicos possui algum
mães das crianças com DBP realizaram mais pré-natais
tipo de seqüela neurológica.
que o grupo controle. O tipo de parto, do mesmo modo,
não foi fator determinante para a doença, o maior número
por via cesárea, provavelmente ocorrido em decorrência
das complicações materno e fetais (por exemplo,
infecções do trato urinário e pré-eclampsia).
Quanto à idade gestacional e peso ao nascimento, os
resultados confirmaram as definições de DBP encontradas
na literatura
Alterações no desenvolvimento motor e cognitivo
também estão presentes em crianças prematuras e com
restrição de crescimento intra-uterino, independente da
presença de DBP(17,18). Entretanto, em nosso estudo não
verificamos déficit do desenvolvimento neuromotor em
crianças do grupo sem DBP.
A pesquisa realizada por Holditch-Davis et al.
(16)
(4,13,14,15)
, nas quais essas duas variáveis são
inversamente proporcionais à ocorrência da doença,
constituindo-se fatores dependentes fortemente
associados com a ocorrência de DBP. A média da idade
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sugere complicações neurológicas associadas à DBP,
especialmente hemorragia intraventricular e
leucomalácia periventricular, que são as causas
primárias para problemas do desenvolvimento
Avaliação do desenvolvimento pulmonar e
neuromotor em crianças prematuras
portadoras de displasia broncopulmonar
neuromotor. Apesar de não termos encontrado essas
fato de considerarmos uma amostra muito pequena,
complicações em nosso estudo, podemos associar as
devido à dificuldade na localização das crianças para
alterações neuromotoras encontradas com parada
melhor avaliação. Nosso trabalho realizou-se, sobretudo,
cardiorrespiratória, já que uma criança displásica que
a partir dos prontuários médicos do ambulatório. Uma
apresentou déficit no desenvolvimento motor teve,
outra razão para uma pequena amostragem refere-se à
durante período neonatal, duas paradas cardior-
alta mortalidade de RN prematuros na fase hospitalar e
respiratórias, o que explica as alterações atuais.
mesmo pós-alta, embora não tenhamos encontrado esse
Concordamos com as conclusões de Holditch-Davis et
índice de nossa amostra inicial por meio dos comitês
al. (16), no que se refere ao atraso do desenvolvimento
de mortalidade municipal e estadual.
neuromotor, não sendo conseqüência exclusiva da DBP.
Mesmo assim, os achados de nosso estudo
Nenhum estudo foi encontrado em relação às
confirmaram nossa hipótese de que a DBP é um fator de
alterações visuais presentes em portadores de DBP.
risco para morbidades respiratórias e neuromotoras em
Entretanto, autores como Graziano e Leone(19) associam
crianças. Elas apresentaram maior número de
alterações oftalmológicas como conseqüência da
complicações respiratórias e internações por pneumonia
prematuridade, baixo peso e imaturidade do sistema
e bronquite, durante os dois primeiros anos de vida,
nervoso central. A retinopatia da prematuridade, o
além de freqüentes alterações na ausculta pulmonar. A
estrabismo e os erros de refração são as principais
alterações oftálmicas secundárias à prematuridade
displasia broncopulmonar também parece comprometer
a atividade física da criança, tônus, audição e fala.
descritas na literatura. Portanto podemos concluir que
crianças com DBP também são prematuras e baixo peso,
O prognóstico tardio de seqüelas pulmonares em
apresentando os mesmos riscos de desenvolver
adultos com DBP ainda não pôde ser totalmente
alterações visuais que as prematuras sem DBP. Nosso
confirmado, já que a doença foi reconhecida somente
estudo concordou com a literaturas ao encontrar 66,7%
há 33 anos. Estudos longitudinais, com metodologia
das alterações visuais (estrabismo) no grupo sem a
rigorosa e com amostras maiores de crianças com DBP,
doença.
incluindo adolescentes e adultos jovens, são necessários,
além da necessidade de técnicas apuradas para avaliação
Nossa pesquisa apresenta algumas limitações devido
da estrutura e função pulmonar.
ao tipo de estudo, retrospectivo e transversal, além do
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