ESCS / FEPECS
Relato de Caso
Clínico
DIP/HRAS
INTERNO:
Carlos Eduardo A. Faiad
DOCENTE:
Dra. Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da
Saúde/ESCS/SES/DF
ANAMNESE
Dt: 16/07/06 H: 23:48h REG: 130706-2
•
Identificação
– JSS, 3 ddv, feminino, branca, natural de
Barreiras - BA e procedente de Baianópolis
- BA referenciada por:
2. Informante
– Mãe, VMSS, 19 anos, boa informante.
3. QP:
–
Engasgo e cianose logo após o nascimento.
4. HDA:
–
Mãe relata que a cça iniciou vários episódios de
engasgos com sialorréia no pós-parto imediato associado
à tosse produtiva com expectoração amarelada. O
quadro evoluiu com cianose e roncos audíveis que
pioravam ao decúbito dorsal com melhora temporária
após aspiração das secreções, permanecendo a cça
bastante agitada. Ao iniciar o AM, a mãe observou que,
após 2 mamadas, cça apresentou regurgitação e apnéia
com cianose central, sendo contactado pediatra que
realizou manobras de reanimação (SIC) e a encaminhou
ao Hospital Local de Barreiras, onde foi colocada em O2
inalatório e tentado passagem de SOG, sem progressão
da mesma. Após estabilização do quadro foi
encaminhada à este serviço.
5. Revisão de Sistemas
– Refere dispnéia intermitente. Nega febre,
vômito e alterações das funções de
eliminação.
6. Antecedentes Fisiológicos
– Gestação: G1P1A0, 4 consultas de PN,
vulvaginite no 4º mês tratada. S/ outras
intercorrências.
– Parto: cesárea por sofrimento fetal?, de
termo,
em
Clínica
Particular
de
Baianópolis.
6. Antecedentes Fisiológicos
– Nascimento: s/ assistência do pediatra
(SIC), chorou ao nascer. Não possui
Cartão da Criança.
– P. Neonatal: permaneceu na UTIN deste
Hospital, icterícia ZII, DRL, PN.
– Vacinação: foi vacinada neste hospital
(SIC), mas não soube informar quais.
– Alimentação: AME p/ 1 mês. Atualmente
NAN 1 150ml de 3/3h.
7. Antecedentes Familiares
–
–
–
–
Mãe, 19 anos, saudável.
Pai, 23 anos, saudável.
Ausência de consangüinidade.
Nega casos semelhantes na família.
8. Antecedente Sócioeconômico
– Habita em casa de alvenaria
infraestrutura básica completa.
com
EXAME FÍSICO
• GERAL: REG, higiene precária, salivação
espessa, mucosa semi-úmida, eupneica,
ictérica ZII.
• AR: MV Rude, com roncos de transmissão.
• ACV: RCR em 2T, BNF.
• ABD: flácido, indolor, sem VCM.
• MMII: membros sem edema, com hipotonia
generalizada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame / Data
16/07
Hematócrito (%)
49,4
Hemoglobina (g/dl) 16,9
Plaquetas (/mm3) 377.000
Leucócitos (/mm3) 17.700
Segmentados (%)
83
Bastões (%)
2
Linfócitos (%)
13
Monócitos (%)
2
Eusinófilos (%)
0
22/07
47,7
16,2
519.000
17.400
60
1
30
1
5
03/08
39,6
13,0
558.000
26.300
66
4
27
1
2
20/08
31,6
10,5
453.000
16.000
68
0
31
1
0
Relação NT / NI
Data /
Exames
NT
NI
NI/NT
16/07
(3 ddv)
15045
354
0,023
22/07
(9 ddv)
10614
174
0,016
60-28d: 0,14
Bioquímica
Exame/ Data
PCR
Glicose (DX)
BT
BD
BI
Na
K
Cl
Mg
Ca
16/07
0,11
169
11,4
0,7
10,7
122
4,2
87
1,9
10,7
20/07
neg
160
7.6*
137
1,9
11,7
22/07 20/08
neg
136 129
6,3
4,8
107
97
11,2
-
Ganho Ponderal
SINTOMA GUIA
• Sialorréia
• Regurgitação
• Não Progressão da SOG
•Defeito na captação ou transporte
das secreções endógenas e alimentos
necessários para conservar a vida
SINTOMA GUIA
DISFAGIA
FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
• Deglutição
Funcional
– 12ª sem. de gestação
– 5 ml/kg/hora ou
cerca de 850 ml/dia
– Se por alguma causa
(orgânica o
neurológica) não
puder se realizar 
CIUR
FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
•
Em neonatos e lactentes
a deglutição tem 3
componentes:
1. Fase Oral: Reflexo de
sucção
2. Fase Faríngea: Sistema
coletor
3. Fase Esofágica: Sistema
de transporte
FASE ORAL
• Reflexo da sucção
– Envio do alimento à boca.
– Ação dos lábios e
mandíbula  ejeção do
leite
– Proteção da VA pelo dorso
da língua e palato mole =
respiração durante o ato.
– Complexidade da sucção =
Maturidade  estímulo da
amamentação.
FASE FARÍNGEA
• Sistema Coletor
– É a mais complexa: o leite ultrapassa os pilares
amigdalianos e termina no esôfago.
– A VA está protegida – a respiração inibida.
• O palato mole cerra a nasofarínge.
• Deslocamento anterior e elevação do hióide e laringe
cerram a epiglote.
– Tudo isto produz uma pressão negativa na faringe.
– O alimento se dirige para dentro do esôfago pela
gravidade, pressão – da faringe e contração dos
músculos constrictores.
– Abertura do esfíncter por sinais desde a orofaringe
e hipofaringe.
FASE ESOFAGIANA
• Sistema de Transporte
– Inicia-se com a abertura do EES.
– Relaxamento dos mm. cricofaríngeos e contração
dos supra-hióides  bolo ultrapassa o EES.
– Fechamento do EES  início das ondas
peristálticas.
– Regulação do SNA (vago, simpático cervical e
torácico)
– Movimento pelas ondas primárias e secundárias,
mas com influência da pressão intratorácica.
FASES DA DEGLUTIÇÃO
ALTERAÇÕES
1. OROFARÍNGEA
– Fase 1 e 2.
– Qualquer defeito em
lábios, língua,
palato, mandíbula,
maxila...
1
2
2. ESOFAGIANA
– Fase 3.
– Qualquer alteração
mecânica ou
motora.
Como Diagnosticar
1. Anamnese
–
Análise dos sintomas associados aumentam a
sensibilidade e especificidade do diagnóstico.
–
Anamnese = dx em + de 80%
2. Exame Físico
–
Atenção para mal formações.
–
Co-morbidades.
3. Exames Complementares
–
Videodeglutograma
–
EED / Esofagograma Baritado
–
Endoscopia
–
Manometria
ANAMNESE
• Sinais e Sintomas
Associados
1. Emagrecimento
–
–
Lento
Rápido e acentuado
2. Sialorréia
3. Aspiração Traqueal
–
–
Na deglutição
S/ relação com a
deglutição
4. Pirose
5. Regurgitação
6. Roncos pulmonares
7. Macroglossia
8. Vômito
9. Rouquidão
10. Dor torácica
11. Anemia e Glossite
12. Doenças
Mucocutâneas
13. Estados de
Imunodepressão
14. Candidíase
orofaríngea
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
Exames Complementares
Diagnóstico Diferencial de Disfagia
• Classificação:
– No mínimo 31 causas em Pediatria
– Gryboski et al in Problemas gastrointestinales em el lactente:
Dificuldades com a
deglutição
Aspiração com a
deglutição ou
regurgitação nasal
do leite materno
LESÕES ALTAS
Aspiração depois de
se amamentar ou
dor durante a
amamentação
LESÕES BAIXAS
Causas
Secundárias
LESÕES
ADQUIRIDAS
DO ESÔFAGO
RELEMBRANDO O CASO...
• A RN do caso apresentava:
–
–
–
–
Sintomatologia no pós-parto imediato;
Oroscopia sem alterações ao exame físico;
Regurgitação seguida de apnéia pós mamada e cianose;
NÃO PROGRESSÃO DA SOG!
Dificuldades com a
deglutição
Aspiração com a
deglutição ou
regurgitação nasal do
leite materno
LESÕES ALTAS
Aspiração depois de
se amamentar ou dor
durante a
amamentação
LESÕES BAIXAS
Causas Secundárias
LESÕES
ADQUIRIDAS
DO ESÔFAGO
Diagnóstico Diferencial de Disfagia
LESÕES BAIXAS
LESÕES ESOFAGIANAS
1. Disfunção esofágica motora
2. Disautonomia familiar
3. Acalasia
4. Calasia
5. Posvagotomia
6. Lesões congênitas do esôfago
7. Compressão vascular
8. Cisto de duplicação
9. Estenose ou membrana esofágica
Doenças do Esôfago
• Ainda segundo Gryboski et al as patologias do esôfago
no lactente podem ser dividas segundo a sintomatologia
predominante:
Disfagia
Esofágica
Asfixia,
cianose ao
começo da
amamentação
Tosse,
regurgitação depois
do começo
da
amamentação e
durante ela.
Disfagia
Regurgitação depois
da
amamentaçao
Sintomas
predominantes de
ins. resp.
ou PN
Sintomas
predominantes de
sibilância
ou
estridor;
pode
haver
disfagia
ou não
Diag. Diferencial da Doença Esofágica
E NO CASO...
•QP = cianose
•HDA = apnéia
no início da
amamentação
Atresia Esofágica com fístula
Fenda laringotraqueoesofágica
Asfixia,
cianose ao
começo da
alimentação
Divertículo esofágico
Membrana esofágica ou estenose
(alta)
Disautonomia Familiar
Diagnóstico Diferencial
• Sintomatologia...
Atresia de Esôfago c/Fístula
•
•
•
•
•
↑ Secreção em orofarínge;
Regurgitação
Dificuldade Respiratória precoce
Distenção abd. (fístula distal)
Aspiração
Fenda Laringotraqueoesofágica
•
•
•
•
Idênticos ao da Atresia Esofágica c/
fístula proximal
Cianose, crise de apnéia
Choro débil, roncos, estridor
Falta de ganho de peso
Divertículo Congênito de Esôfago
•
•
•
Freq. assintomático por anos;
Se grande – asfixias e regurgitação –
mimetiza fístula traqueoesofágica.
Se pqno – estridor, disfagia progressiva
e PN recorrente
Diagnóstico Diferencial
• Sintomatologia...
Estenose Esofágica Congênita e
Membrana Esofágica
•
•
•
•
•
•
•
Varia c/ a posição da lesão
Memb. cervical 1ºs ddv: asfixia
Estenose  2ª-3ª sem.: durante e no fim
da alimentação, ↑ freq. e qtd.
Dor – irritado, choroso, opistótono.
Vômitos e regurgitação intermitente.
Progressivo  perda ponderal
Ocasionalmente assintomático...
Disautonomia Familiar ou Sínd.
de Riley-Day
•
•
•
•
•
•
Nos 1ºs ddv.
Incordenação sucção-deglutição.
Ausência de reflexos tendinosos
profundos, hipotensão postural,
manchas arroxeadas, transpiração
excessiva, ausência de lágrimas, dor,
ausência de papilas circunvaladas na
língua, febre episódica e vômito.
Progressão  Disartria
Distensão abdominal e constipação.
Aspiração  PN recorrente.
Diagnóstico Diferencial
• Diagnóstico...
Atresia de Esôfago c/Fístula
•
Passa-se um cateter pelo nariz até o
estômago:
– pH ácido = s/ atresia.
– Obstrução 10-13cm = quase fecha atresia
•
•
Rx mostra a posição do cateter  saco
esofágico superior dilatado e cheio de
ar
Ar no estômago ou intestino – fístula.
Divertículo Congênito de
Esôfago
•
Rx contrastado  divertículo
surgindo do esôfago superior
Fenda Laringotraqueoesofágica
•
•
•
•
Diag. de tentativa: ex. digital da reg.
faríngea  caso mova os dedos
livremente entre a traquéia e esôfago =
fenda grande.
EDA  diag. na maioria.
Rx pd levar a malinterpretacão, a não
ser que mostre a ponta do TOT no
esôfago
Aspiração de bário tb pd ser mal
interpretada  incordenação
neuromuscular ou fístula.
Diagnóstico Diferencial
• Diagnóstico...
Disautonomia Familiar ou Sínd.
de Riley-Day
•
•
•
Estudos de catecolamina urinária e as
respostas à metacolina intraocular e
histamina intradérmica corroboram c/
o diag. clínico.
Deglutograma  dificuldade de
deglutíção e aspiração. Há espasmo
cricofaríngeo.
EED  corpo dilatado e atônico.
Estenose Esofágica Congênita e
Membrana Esofágica
•
•
•
•
Rx contrastado  estenose lisa e
abrupta, gotejamento ou filte da
passagem do contraste, dilatação
esofágica acima da lesão.
 Esofagite péptica.
Membrana é difícil de ser visualizada,
em geral no perfil como uma banda.
Casos sutis  Fluoroscopia
O catéter se
dobra no saco
esofágico
superior.
RX NESTE
CASO:
MEU DIAGNÓSTICO...
Atresia Esofágica c/ Fístula
Atresia de Esôfago com Fístula
•
Epidemiologia
– 1/3.000  anormalidade congênita do
esôfago mais comum
– 85-90% tem fístula traqueoesofágica distal
– 50% têm malformações congênitas
múltiplas
– Sobrevida de mais de 90%
– 25% são prematuros (< 2500 g)
– Uma das + sérias emergências cirúrgicas
do p. neonatal.
Atresia de Esôfago com Fístula
• Desenvolvimento da
traqueobrônquico na
4ª sem. embrionária
a partir do broto do
intestino anterior
– Desenvolvimento
imperfeito = fistula
• Atresia
– Pouco explicada
– Pouca vascularização 
defeito da septação do
int. anterior.
Atresia de Esôfago com Fístula
• Patologia
– A Seção Cirúrgica da
Academia Americana de
Pediatria.
– Anormalidades associadas
em 52%
43% das mortes
– Raffensperger et al
estudou mal formações
associadas em 1000 pctes:
• Coração – 17%
• Anus Imperfurado – 8%
• Anomalias GU – 10%
• Atresia intestinal – 3%
Atresia de Esôfago com Fístula
• Sintomas:
Atresia de Esôfago com Fístula
• Suspeitar em...
– Diagnóstico pré-natal;
• polidrâmnio;
• visualização do coto
esofágico proximal;
• ausência de bolha gástrica.
– Ao nascimento:
• dificuldade de passagem
da SOG;
• desconforto respiratório
com secreção espumosa
pela boca.
Atresia de Esôfago com Fístula
• Diagnóstico neonatal
– Cateter nasal  parada
de progressão 10-13cm
das narinas
– Rx  cateter em fundo
de saco
– Fístula distal  ar no
estômago ou intestino
– Fístula proximal  pqn
qtd de contraste instilada
abaixo do controle
fluoroscópico  Rx
Atresia de Esôfago com Fístula
• Tratamento
•
O tto definitivo é a
correção cirúrgica
do defeito:
CIRÚRGICO
1. Precoce  Anastomose
primária
PRÉ-OPERATÓRIO
2. Tardia  Transposição
de cólon
•
AO NASCIMENTO
Tto cirúrgico
paliativo
1. Gastrostomia +
Esofagostomia
Atresia de Esôfago com Fístula
•
Tratamento
1. AO NASCIMENTO
•
Aspiração contínua - sonda de Replogue no
coto proximal do esôfago, para evitar a
aspiração pulmonar de saliva;
•
Evitar ventilação com pressão positiva: risco
aumentado de distensão ou rotura gástrica.
•
Manter RN em posição semi-Fowler para evitar
a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico,
em caso de fístula tráqueoesofágica distal;
Atresia de Esôfago com Fístula
2. PRÉ-OPERATÓRIO
– Dieta zero;
– Aporte venoso;
– Antibioticoterapia: ampi + genta;
– Sedação/analgesia.
– Avaliar malformações associadas 
ecocardiograma e ecografia abdominal
Atresia de Esôfago com Fístula
3. OPERAÇÃO
– Atresia de esôfago com fístula
traqueoesofágica distal:
•
Anastomose esofágica término-terminal com
sutura da fístula traqueoesofágica (90% dos
casos).
– Atresia de esôfago sem fístula:
•
Gastrostomia, e reavaliação do tamanho dos
cotos esofágicos após 3 meses de vida para
possível anastomose primária.
NO CASO...
• Conduta
– Rx Tórax
– Sonda de Replogue
– Perfusão venosa
– HC + eletrólitos + Tipagem e Rh
– Ar ambiente + Berço Aquecido
– Mantido Ampi + Genta
Diagnóstico:
Atresia de Esôfago Sem Fístula
NO CASO...
1.
2.
Colocada sonda de Replogue.
Realizada Gastrostomia.
2
1
Após 3 meses...
> 3 vértebras =
longo intervalo
1
2
3
4
5
• Exame realizado
no dia 16/10/06
para avaliar a dist.
entre os cotos
esofágicos:
- Dist. = 5 vért.
PROGRAMAÇÃO
1. Realizar
esofagostomia;
2. Alta para retorno
com 1 ano para
possível
transposição de
cólon.
REFLEXÃO
Atresia de Esôfago
A importância do pediatra na
sala de parto:
“ Não havia pediatra na clínica
quando minha filha nasceu...”
Obrigado!