Analysis of the recommendations made by International Society for Clinical Densitometry
Abstract
Resumo
A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas
de saúde pública no mundo. Desde 1994, a Organização Mundial de Saúde adotou a densitometria
óssea como padrão-ouro para o diagnóstico e monitorização de tratamento da osteoporose. Desde
então, consensos vêm sendo elaborados para normatizar o uso desse exame. Este artigo estabelece
a comparação entre as recomendações preconizadas no consenso da International Society for Clinical
Densitometry (ISCD) de 2003 e 2005, abordando, ainda, a última orientação nacional do Consenso
Brasileiro de Osteoporose (CBO) de 2002.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Análise da recomendação da
International Society for Clinical Densitometry
Patrícia Pereira de Oliveira1
Felipe Roisenberg2
Palavras-chave
Osteoporose/diagnóstico
Osteoporose/terapia
Osteoporose/prevenção & Controle
Osteoporose Pós-Menopausa
Densitometria
Densidade Óssea
Menopausa
Keywords
Osteoporosis/diagnostic
Osteoporosis/therapy
Osteoporosis/prevention & control
Osteoporosis, Posmenopausal
Densitometry
Bone Density
Menopause
The prevalence of osteoporosis has increased in the last decade. This disease is one of the greatest
problems of Public Health in the world. In 1994, the World Health Organization adopted the bone
densitometry as gold-standard for osteoporosis diagnosis. Since then, consensus conferences have been
organized with the purpose of establishing standards for this exam. This article aims at comparing the
consensus recommendations made by the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) in
2003 and 2005. It also introduces the last national recommendation made by the Consenso Brasileiro
de Osteoporose (CBO) in 2002.
1
2
Pós-Graduação do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz-RJ
Serviço de Radiologia do Hospital Uniclínicas/Unimed-SC
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Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry
Introdução
A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas
décadas, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública
no mundo. Estima-se que na Europa ocorram 790 mil fraturas
de quadril ao ano, 77,34% destas em mulheres (Compston,
2000). O custo anual para o tratamento de fraturas osteoporóticas pode chegar a 25 bilhões de euros, devendo dobrar nas
próximas cinco décadas devido ao envelhecimento da população
(Compston, 2000).
Como a doença atinge principalmente mulheres, representa
grande preocupação para o médico-assistente. Por se tratar de
agravo que envolve diversos setores da Medicina, o diagnóstico e o tratamento da osteoporose vêm sendo feitos tanto por
ortopedistas quanto por reumatologistas, endocrinologistas,
geriatras e ginecologistas. Como muitas vezes o ginecologista é
o único médico a quem a paciente tem acesso periódico, tornase imprescindível a atualização constante desse profissional, no
que tange às recentes e constantes descobertas e mudanças
nesse setor.
Sendo assim, este artigo tem por finalidade fazer a avaliação e
atualização das últimas posições oficiais referentes ao diagnóstico
da osteoporose em mulheres.
Histórico
Há alguns anos, o diagnóstico de osteoporose era dado somente
após a constatação de alguma fratura, ou seja, após a ocorrência da mais
temida complicação. Porém, desde 1994, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) adotou a densitometria óssea como exame padrão-ouro
para o diagnóstico de osteoporose. Segundo os critérios propostos, o
exame deverá ser realizado em coluna lombar, fêmur ou antebraço e
a interpretação dos seus resultados dependerá da densidade mineral
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óssea (DMO) em g/cm , do T-score (calculado em desvio-padrão a
partir da DMO média de adultos jovens) e do Z-score (calculado em
desvio-padrão a partir da DMO média de indivíduos da mesma idade,
sexo e raça) - (Quadro 1).
Quadro 1 - Critérios para interpretação da densitometria óssea segundo a OMS
(1994)
Valor T-score
Até -1
-1,1 a -2,5
< 2,5
< 2,5 + fratura atraumática
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Diagnóstico
Normal
Osteopenia
Osteoporose
Osteoporose estabelecida
Em 2002, um grupo de especialistas brasileiros se reuniu com a
finalidade de estabelecer consenso nacional a respeito do diagnóstico e da
prevenção da osteoporose, publicando um documento conhecido como
Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) - (Baracat & Radominski,
2002). Neste, ratificaram-se as indicações propostas anteriormente
pela OMS e sugeriram-se outras situações nas quais a realização da
densitometria óssea também estaria indicada (Quadro 2).
Quadro 2 - Indicações para densitometria óssea segundo o CBO(1) e a ISCD(2)
Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos ***
Mulheres com idade inferior a 45 anos e com deficiência estrogênica **
Mulheres na peri e na pós-menopausa (com fator de risco maior ou com dois
menores) **
Mulheres na menopausa com idade inferior a 65 anos e com fatores de risco *
Mulheres com amenorréia secundária prolongada (superior a 1 ano) **
Mulheres com baixo índice de massa corporal (IMC<19 kg/m2) **
Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais **
Homens com 70 anos ou mais ***
Indivíduos com perda de estatura (superior a 2,5 cm) ou hipercifose torácica **
Indivíduos em uso de corticóides por tempo igual ou superior a 3 meses (>5mg
prednisona) **
Indivíduos com história de fratura por trauma mínimo ou atraumática ***
Indivíduos portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de
massa óssea ***
Monitoramento de massa óssea decorrente da evolução da doença ou de diferentes
tratamentos disponíveis ***
Indivíduos que iniciarão tratamento farmacológico para osteoporose *
Indivíduos que não estão recebendo tratamento, mas que a evidência de perda de
massa óssea será decisiva para iniciá-lo *
(1) Leib et al. (2004) (2) ISCD (2005).
(2) *ISCD, **CBO, ***ISCD e CBO
Devido aos constantes avanços na área, a International
Society for Clinical Densitometry (ISCD) reuniu, em 2003 e,
posteriormente, em 2005, um grupo de experts de vários países
para estabelecer novas diretrizes e recomendações para a realização, interpretação e aplicação clínica da densitometria óssea
(Leib et al., 2004). As diferenças e consensos resultantes desses
dois painéis serão discutidos neste artigo.
Posição oficial da ISCD
O documento oficial completo da ISCD abrange diversos
pontos relacionados à realização e interpretação da densitometria
óssea. Essas recomendações incluem: indicações para avaliação
da densidade óssea; referências para uso do T-score; padronização
para realização da técnica absorciometria por raio X de dupla
Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry
energia (DXA) para diagnóstico; interpretação dos resultados de
exames periféricos; diagnóstico em mulheres na pré e na pósmenopausa; diagnóstico em homens; diagnóstico em crianças;
indicações e interpretação de medidas seriadas de densidade óssea;
procedimentos padronizados para uso do phantom e calibragem
do aparelho; padronização dos procedimentos técnicos para calibragem cruzada dos sistemas DXA; padronização dos registros de
resultados de densidade óssea, incluindo nomenclatura e número
de casas decimais a serem utilizados. Serão destacadas apenas as
recomendações que influenciam direta ou indiretamente a realização
e a análise dos exames realizados com mulheres.
Indicações para realização de avaliação da DMO
Quanto às indicações para realização do exame, não houve
modificações entre as recomendações de 2003 e as de 2005.
Pode-se, também, observar grande similaridade com as indicações
preconizadas pelo CBO (Quadro 2), com a ressalva de que mulheres
que tenham descontinuado terapia de reposição estrogênica devem
ser consideradas para avaliação da DMO se apresentarem um dos
critérios sugeridos pelo ISCD expressos no Quadro 2.
Uso de DXA central para diagnóstico
Para mulheres menopausadas, o diagnóstico de osteoporose
poderá ser dado se o T-score da coluna lombar, fêmur total ou
colo femural for igual ou menor do que -2,5, segundo as últimas
orientações da ISCD (2005). Dessa forma, não devem mais ser
utilizadas as análises do trígono de Ward ou trocânter maior para
esta finalidade. Em situações especiais, poderá ser utilizada a região
conhecida como 33% do rádio (ou 1/3 do rádio) para diagnóstico
final. Essa região é localizada no rádio, mas representa a região
correspondente a 33% do comprimento da ulna, em seu sítio
proximal (a ulna foi adotada pelos especialistas como o parâmetro
para o estabelecimento desta nomenclatura).
A análise da coluna lombar deverá ser feita em AP somente,
utilizando-se como regiões de interesse (ROI) todo o segmento
L1-L4, se possível. Se necessária a exclusão da análise de alguma
vértebra, por mudanças estruturais ou artefatos, considerar, no
mínimo, duas vértebras seqüenciais para análise final (nunca utilizar apenas uma vértebra) - (ISCD, 2005). É importante destacar
que, diferentemente da resolução prévia, a ISCD especifica o que
considera uma vértebra anatomicamente anormal e excluída da
análise: uma vértebra claramente anormal ou inavaliável dentro
da capacidade de resolução do sistema utilizado ou se houver
mais de um T-score de diferença entre ela e a adjacente.
A análise do fêmur foi a que sofreu a alteração mais importante nestes três anos: deve-se utilizar para diagnóstico a região
de menor T-score entre colo e fêmur proximal total, ou seja,
não utilizar o trocânter ou o trígono de Ward para diagnóstico
ou acompanhamento (ISCD, 2005). As demais recomendações
foram mantidas: a DMO do fêmur pode ser medida em qualquer
um dos lados; para monitorização, preferir o fêmur total, embora
a média entre a DMO dos dois fêmures possa ser utilizada (Leib
et al., 2004; ISCD, 2005).
Para a análise do rádio, permanece a orientação prévia (Leib
et al., 2004; ISCD, 2005): utilizar o rádio 33% ou 1/3, do membro
não-dominante, para diagnóstico somente se a paciente for muito
obesa (peso superior ao comportado pelo aparelho de densitometria);
fêmur ou coluna sem possibilidade de mensuração e interpretação
(como, por exemplo, amputações bilaterais de membros inferiores
e laminectomia em coluna lombar); e hiperparatireoidismo. As
demais medidas periféricas de DMO poderão ser utilizadas para
avaliação de risco de fraturas, mas não para diagnóstico de osteoporose nem para monitorização de tratamento.
Diagnóstico para mulheres na pós-menopausa
Para mulheres menopausadas, o diagnóstico mantém-se
conforme classificação da OMS (Tabela 1) (Leib et al., 2004;
ISCD, 2005). A diferença entre as duas diretrizes diz respeito aos
sítios de análise: considerar para diagnóstico a região de menor
T-score entre coluna lombar (em AP), fêmur total ou colo do
fêmur. Quando isso não for aplicável, considerar o rádio 33% ou
1/3 (ISCD, 2005).
Diagnóstico para mulheres na pré-menopausa
Considerar na pré-menopausa toda mulher dos 20 anos até a
menopausa estabelecida (ou seja, um ano sem fluxo menstrual).
Mulheres com idade inferior a 20 anos são consideradas “crianças”
para fins de densitometria. Nestes casos, o painel da ISCD de 2003
já orientava a não considerar a classificação da OMS e preferir a
análise do Z-score no lugar do T-score (Leib et al., 2004). A diferença
é que a orientação de 2005 estabelece ponto de corte: Z-score
menor do que -2,0 deverá ser considerado “abaixo do esperado
para a faixa etária” e acima de -2,0 “dentro do esperado para a faixa
etária”. Termos como “osteopenia” e “osteoporose” não devem
ser utilizados para mulheres nessa fase (ISCD, 2005).
Comentários
• os bancos de dados que os densitômetros utilizam para estabelecer
a comparação com o exame realizado pode ser formado por homens
ou mulheres de diferentes grupos étnicos. A nova orientação do ISCD
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Análise da recomendação da International Society for Clinical Densitometry
é não fazer ajustes por raça para exames de mulheres menopausadas
exame daquela máquina. Esta é uma orientação importantíssima
(que se baseiam no T-score), ou seja, utilizar a etnia “caucasiana”,
que pouco tem sido observada e respeitada na prática.
independentemente da raça ou cor da pele. Para mulheres na prémenopausa (cujo resultado do exame baseia-se no Z-score), deve-se
Considerações finais
utilizar a etnia auto-reportada pela paciente.
• exames seriados têm a finalidade de monitorar a resposta a um
tratamento instituído ou determinar se uma terapia deve ser iniciada. Para tal, é preciso determinar qual percentual de mudança
é estatisticamente significativo. Sendo assim, orienta-se que cada
Serviço de Radiologia calcule o mínimo de mudança significativo
para cada aparelho utilizado. Logo, não é possível para o médico
comparar a DMO ou calcular a mudança real entre exames realizados
em máquinas diferentes ou em serviços diferentes. Por exemplo,
se o LSC (least significant change) de um serviço é de 2% para
exames de coluna e o resultado do exame atual de sua paciente
comparado com o exame prévio realizado no mesmo serviço mostrou
redução da ordem de 1%, essa mudança não deverá ser considerada
significativa porque possivelmente se deve à variação inerente ao
A osteoporose e as tecnologias envolvidas no seu diagnóstico
vêm sendo cada vez mais investigadas nas últimas décadas. A
fim de poder oferecer sempre o melhor manejo para as pacientes,
faz-se necessária constante atualização e muito cuidado por parte
do médico ginecologista. As orientações do ISCD e do CBO
resultaram de um grande painel de discussões que envolveu especialistas e estudiosos de todo o mundo. Especialistas brasileiros
sob organização da Sociedade Brasileira de Densitometria são os
responsáveis pela elaboração da posição de nosso país frente a
essas novas diretrizes. Cabe a cada um de nós analisar os pontos
em particular e utilizar o bom-senso na indicação e análise do
exame, visando sempre ao bem-estar de nossas pacientes.
Leituras suplementares
Baracat E. & Radominski S. Consenso Brasileiro de Osteoporose.
Rev Bras Reumatol 2002; 42:343-54.
4. Leib ES et al. Official positions of the International Society for Clinical
2.
Compston J. Action Plan for the prevention of osteoporótica fractures
in the European Community. Osteoporos Int 2004; 15: 259-62.
5.
3.
International Society for Clinical Densitometry - ISCD. Official positions
of the International Society for Clinical Densitometry 2005. Available
Internet <http:// www.iscd.org> (2007: jun. 30)
20 a 30 de abril de 2008
1.
706
FEMINA | Novembro 2007 | vol 35 | nº 11
Densitometry. J Clin Dens 2004; 7: 1-5.
Organização Mundial de Saúde - OMS. Technical report series n°
843, 1994. Available Internet <www.who.int.gov> (2007: jun. 30)
XIV Congresso
Médico Amazônico