QUESTIONÁRIO - COLÂNGIO RESSONÂNCIA.
Nome do paciente:_______________________________________________________________
Sexo:
M
F Idade:___ Peso:___ Nascimento:___/___/____
Qual motivo exame?____________________________________________
Sente alguma dor? ( ) sim ( ) não
Onde?
Em caso de sim para a pergunta anterior, qual o tipo da dor?
( ) em cólica
( ) em pontada
Pinte onde sente dor
( ) por todo o abdome ou pelve
( ) em queimação
Já fez alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior, qual e há quanto tempo?
_____________________________________________________
Está com febre ou esteve com febre? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior, há quanto tempo? __________________
Você tem alguma doença conhecida? ( ) sim ( ) não
Em casa de sim para a pergunta anterior, qual? _____________________________
Usa bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior:
( ) todos os dias ( ) finais de semana ( ) esporadicamente
Teve algum trauma abdominal? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior, há quanto tempo?__________________________
É fumante? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior, por quanto tempo?__________________________
Usa alguma medicação diária? ( ) sim ( ) não
Em caso de sim para a pergunta anterior, qual? ____________________________________
• O limite máximo de peso permitido pela máquina é de 120 kg.
• Seu exame solicitado foi Ressonância Magnética. Este estudo não possui radiação, sendo, portanto, muito seguro.
• Não pode ser realizado em pacientes com marcapasso e que fizeram algumas cirurgias cardíacas e de ouvido.
• Durante o estudo o senhor(a) deverá permanecer o mais quieto possível dentro do tubo que é aberto nas duas extremidades.
• O barulho que o senhor(a) vai escutar é normal, por isso disponibilizamos protetores auriculares.
• Pacientes gestantes podem realizar Ressonância Magnética, porém não deve ser utilizado contraste venoso.
Caso seja necessário o uso do contraste:
- Na Ressonância Magnética utiliza-se gadolíneo como meio de contraste venoso.
- São muito raras as reações alérgicas ao gadolíneo.
- Pacientes gestantes não devem usar contraste.
1) O senhor (a) tem algum problema renal? ( ) sim
Qual?________________________
( ) não
( ) CONCORDO COM O USO DO MEIO DE CONTRASTE VENOSO.
( ) NÃO CONCORDO COM O USO DO MEIO DE CONTRASTE VENOSO.
INFORMAMOS QUE SEU EXAME PODERÁ SER TRANSMITIDO PARA UMA CENTRAL DE LAUDOS
A DISTÂNCIA, E LAUDADO POR MÉDICOS RADIOLOGISTAS ESPECIALISTAS NA ÁREA DE INTERESSE.
Declaro que li e compreendi as informações acima e concordo com o procedimento.
Brasília, ___ / ___ / ____
Assinatura do paciente