FORMULÁRIO DE SEGURANÇA
Ressonância Nuclear Magnética
Registro nº___________
O exame de Ressonância Magnética é simples seguro e indolor, no entanto por ser um procedimento realizado
num poderoso campo magnético (imã), a existência de objetos de metal em seu corpo, pode lhe causar danos, e/ou
provocar interferência no exame. Por gentileza, queira responder ao questionario abaixo, antes de entrar a sala de
Ressonância Magnética.
Nome do paciente:
Idade:
Peso:
Você ja se submeteu a algum exame de Ressonância Magnética?
Sim ( ) Não ( )
Você ja se submeteu a alguma intervenção cirurgica?
Sim ( ) Não ( )
Em caso afirmativo, túneis túneis por gentileza queira listar os procedimentos e datas?
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Você tem algum dos itens abaixo implantados em seu corpo?
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
Sim (
)
)
)
)
)
)
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)
Não
Não
Não
Não
Não
Não
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Não
Não
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)
Marca‐passo
Neuroestimuladores
Equipamentos eletrônicos
Implante coclear/ouvido
Metal nos olhos
Stent
Fragmentos de metal
Implante Dentario Magnéticos
Qualquer objeto de metal, ou implante
Caso saiba, por gentileza queira informar qual o tipo de implante______________________________________________
Alguma vez você tomou injeção de contraste para Resonância Magnética?
Sim ( ) Não ( )
Em caso afirmativo, por gentileza informe se você sentiu algum dos sintomas abaixo:
Sim ( ) Não ( ) Falta de ar
Sim ( ) Não ( ) Tontura
Sim ( ) Não ( ) Desmaio
Pacientes do sexo feminino: Existe possibilidade de você estar gravida?
Você está amamentando?
Sim ( ) Não ( )
Sim ( ) Não ( )
ATENÇÃO
Algumas vezes e necessário o uso de contraste no exame de Ressonáncia Magnética.
O contraste (Gadolínio) é administrado através de uma pequena agulha introduzida em veia periférica (mão ou braço).
Durante a administração do mesmo, você poderá sentir a substância sendo injetada, o que é normal e esperado.
Trata‐se do produto mais seguro disponível na atualidade.
Todavia, como ocorre com qualquer medicamento, existe um pequeno risco de reação alérgica a clinica esta capacitada
com médicos e técnicos treinados para atuar, em caso de intercorréncias.
Em algumas pessoas pode haver mal‐estar, náuseas, vômitos, espirros, vermelhidão passageira pelo corpo, queda de
pressão, sensação de aperto no peito e problemas respiratórios, taquicardia, também podem ocorrer em casos extremos, e
muito raros pode haver risco de vida.
Como forma de prevenção, a possíveis acidentes, orientamos nossos pacientes para usarem medicações pre‐
estabelecidas, a base de corticoesteroides e/ou anti–histamínicos (Celestamine ou Poralamine (vo)), que minimizam as
possibilidades destes eventuais acidentes.
Nos exames urgentes, ou que por ventura, o paciente não possa usar a medicação no prazo mínimo ideal, utilizamos,
uma hora antes do exame, uma ampola de medicamento a base de corticoesteroides e/ou anti–histamínicos, conforme cada
caso e a solicitação do medico Radiologista.
Li e entendi as informações acima:
Data______/_________/201__________
Ass:_________________________________________________
Paciente ( ) Responsável ( ) Grau de parentesco:________________________________ RG:_________________________