QUESTIONÁRIO: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DOS OUVIDOS (MASTÓIDES).
Nome do paciente:_______________________________________________________________
Sexo:
M
F Idade:___ Peso:___ Nascimento:___/___/____
Qual o motivo da realização do exame?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tem zumbido?
( ) sim ( ) não
De qual lado?_______________
Já fez cirurgia do ouvido?
( ) sim ( ) não
De qual lado?________________
De que?_____________________
• O limite máximo de peso permitido pela máquina é de 120 kg.
• Seu exame solicitado foi Ressonância Magnética. Este estudo não possui radiação, sendo, portanto, muito seguro.
• Não pode ser realizado em pacientes com marcapasso e que fizeram algumas cirurgias cardíacas e de ouvido.
• Durante o estudo o senhor(a) deverá permanecer o mais quieto possível dentro do tubo que é aberto nas duas extremidades.
• O barulho que o senhor(a) vai escutar é normal, por isso disponibilizamos protetores auriculares.
• Pacientes gestantes podem realizar Ressonância Magnética, porém não deve ser utilizado contraste venoso.
Caso seja necessário o uso do contraste:
- Na Ressonância Magnética utiliza-se gadolíneo como meio de contraste venoso.
- São muito raras as reações alérgicas ao gadolíneo.
- Pacientes gestantes não devem usar contraste.
1) O senhor (a) tem algum problema renal? ( ) sim
Qual?________________________
( ) não
( ) CONCORDO COM O USO DO MEIO DE CONTRASTE VENOSO.
( ) NÃO CONCORDO COM O USO DO MEIO DE CONTRASTE VENOSO.
INFORMAMOS QUE SEU EXAME PODERÁ SER TRANSMITIDO PARA UMA CENTRAL DE LAUDOS
A DISTÂNCIA, E LAUDADO POR MÉDICOS RADIOLOGISTAS ESPECIALISTAS NA ÁREA DE INTERESSE.
Declaro que li e compreendi as informações acima e concordo com o procedimento.
Brasília, ___ / ___ / ____
Assinatura do paciente