Educação Infantil
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Proc. N.º Ato n.º 135 de 20/05/69 Proc. Nº 6.461/80 – 4.800/80 – D.O. 11/02/81 CNPJ: 45.563.830/0001-65
FICHA MÉDICA
Matrícula nº ________________
Nome completo do aluno: ___________________________________________________________
Local de nascimento: ___________________________ Data de nascimento: ____ /_____ / ______
Com quem mora o aluno? (
) pais (
) pai (
) mãe (
) outros
Nome do pai: _____________________________________________________________________
Nome da mãe: ____________________________________________________________________
1 - O aluno é alérgico a algum medicamento? (
) sim (
) não
Quais? ________________________________________________________
2 - O médico do aluno é: (
) alopata (
) homeopata
3 - Nome do médico: _______________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
Telefones para contato (inclusive celular): ______________________________________________
4 - Em caso de febre alta, não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo aluno com qual
medicamento ele deverá ser medicado, por indicação médica:
________________________________________________________________________________
5 - A criança tem doença congênita? (
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________________________________________
6 - Tem hipertensão? (
) sim (
) não
7 - Quais as doenças contagiosas da infância já contraídas?
(
) caxumba (
) sarampo (
) rubéola
(
) catapora (
) escarlatina (
) coqueluche (
) outras
Quais? ______________________________ Quando? ____________________________________
8 - É epilético? (
) sim (
) não
Em caso afirmativo, está em tratamento? (
9 - É hemofílico? (
) sim (
) sim (
) não
11 - É deficiente físico? (
) sim (
) não
) sim (
) não
) não
10 - É deficiente visual? (
12 - É diabético? (
) sim (
) não
COLÉGIO MONSENHOR ALEXANDRE VENÂNCIO ARMINAS
Mantenedora: Centro de Assistência Social Imaculada Conceição - CASSIC
PRAÇA MONS.ALEXANDRE VENÂNCIO ARMINAS 1 - MATRIZ - MAUÁ - SP - CEP.: 09370-111
Site: colegiomonsenhoralexandre.com.br FONE FAX (11) 4555-1030 (11) 4555-2277
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Em caso afirmativo: É dependente de insulina? (
) sim (
) não
13 - É alérgico a algum tipo de medicamento tópico, oral ou injetável? (
) sim (
) não
Em caso afirmativo, quais? __________________________________________________________
14 - É asmático? (
) sim (
) não
15 - Está fazendo algum tipo de tratamento médico? (
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________________________________________
16 – O aluno possui alguma necessidade especial? (
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________________________________________
17 - Está ingerindo medicação específica? (
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________________________________________
18 - Em caso de emergência, não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo aluno, quem
deverá ser avisado?
Nome:___________________________________________________________________________
Parentesco:______________________________________________________________________
Telefone: __________________________________ Celular:________________________________
19 - O aluno possui algum plano de saúde? (
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________________________________________
20 - Em caso de necessidade, o aluno deverá ser removido para qual hospital ou clínica?
________________________________________________________________________________
Endereço do hospital ou clínica: ______________________________________________________
Telefones: ___________________________________
Observação: quaisquer alterações ocorridas nos dados contidos nesta ficha deverão ser
imediatamente comunicadas à secretaria.
As informações contidas nesta ficha são de inteira responsabilidade dos pais e/ou responsáveis que
as prestaram.
___________________________
Assinaturas dos Responsáveis
(nome por extenso)
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PRAÇA MONS.ALEXANDRE VENÂNCIO ARMINAS 1 - MATRIZ - MAUÁ - SP - CEP.: 09370-111
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