Nome do paciente:_________________________________________________
Número de identificação na empresa:__________________________________
Nome da empresa:_________________________________________________
Procedimento: 1___________________________________________________
Valor do procedimento:______________________________________________
Taxa administrativa:________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________
Procedimento 2: ___________________________________________________
Taxa administrativa proc. 2:__________________________________________
Assinatura________________________________________________________
Total____________________________________________________________
Autorizo o desconto em folha do total descrito, pela
utilização por mim e/ou dependentes dos serviços e
assistência médica.
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