Manejo da Anemia na DRD
Maria Eugênia F Canziani
UNIFESP
Anemia na DRD
“50 - 80% dos pacientes com Doença
Renal Crônica se tornam anêmicos ”
Nephron 2000, 85:2
J Am Soc Nephrol 2002, 13:504
Hemoglobina < 13 g/dL
Hemoglobina < 11 g/dL
Anemia na DRD
 Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP
n= 401 , Cl cr= 34.8 ± 17.5ml/min
60
Hb < 12g/dL
Hb < 11g/dL
54
Pacientes (%)
43
40
38
35
29
20
21
18
14
8 10
0
Total
Estagio 2
Estagio 3
Estagio 4
Estagio 5
Canziani ME e col ,JBN 2006, 28:86
Anemia na DRD
Prevalência de anemia em DM vs pop.geral (NHANESIII)
Hb < 11g/dL
DM
NHANES III
Thomas M, Diabetes Care, 2003, 26(4):1164
Anemia na DRD
Impacto da DM na concentração de HG na DRC
n= 336 DM / 1846 nDM
DM
16
12,9
13,7
12
nDM
12,7
10,7
12
DM
nDM
p< 0.01
11,6
8
4
0
Estágio 3
Ravanam R, Diabetologia, 2007, 50(1):26
Estágio 4
Estágio 5
Anemia na DRD
Pac. HD com hemoglobina < 11g% por região
% pacientes
60
47
50
43
42
42
43
43
40
30
20
Sul
Sudeste
Centro
Oeste
Nordeste
Norte
Total
Jan 2006 – Censo SBN
Anemia na DRD
Vanrenterghem Y. NDT. 2004;19(S5):54
Anemia na DRD
Cr >2mg/dL anemia
60% vs 29%
Anemia na DRD
 DRC - Anemia normocrômica normocítica
  da produção de EPO
 deficiência ferro e folatos
 toxinas urêmicas, inflamação
 perdas
 hiperparatiroidismo
 drogas (ACE, ARBs)
NDT 2002 17(suppl5):32
Anemia na DRD
Inflamação
 Altera sensibilidade das cels progenitoras à EPO
 Promove apoptose de eritroblastos imaturos
  absorção e disponibilização de ferro
 Hepicidina
Anemia na DRD
 dano tubulointersticial   da produção de EPO
 alterações hemodinâmicas + consumo de O2 co-transporte
Na-Glicose   [ ] glicose no túbulo proximal  HIPOXIA
 hiperglicemia   “hipoxia inducible factors”
 inflamação – doença microvascular
 sangramento GI relacionadas à DM  deficiência de ferro
 drogas (ACE, ARBs)
Anemia na DRD
 Anemia – freqüente
todos os estágios da DRC
nas diferentes terapias
 Anemia
causa multifatorial
 EPO, Fe, inflamação, DM....
 Conseqüências ?
Anemia na DRD
Anemia e risco de morte
Amostra Medicare 1,1 milhão de pacientes, seguimento
de 2 anos, ajustados para idade, sexo e raça
Anemia na DRD
 Hb vs sobrevida em pacientes pré-diálise
Probabilidade de sobrevida
1.00
0.95
Hb
≥13.0 g/dL
0.90
12-12.9 g/dL
0.85
0.80
11-11.9 g/dL
0.75
<10 g/dL
Log-rank test: P=0.0001
10-10.9 g/dL
0.70
0
3 6
9 12 15 18 21 24 27 31 33 37
Meses do resultado da Hb
Levin et al. NDT 2006;21:370-377
Anemia na DRD
Anemia  risco de progressão – Diálise
n=1513, DM
Pac. em diálise (%)
60
Quartil da Hb no Baseline (g/dL)
Q1: 6.8-11.3
Q2: 11.3-12.5
Q3: 12.5-13.8
Q4: 13.8-18.0
50
40
Q1 (n=378)*
Q2 (n=377)*
30
Q3 (n=363)*
20
Q4 (n=395)
10
0
0
*P<0.05 versus Q4
1
2
Time (years)
3
4
Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138
Anemia na DRD
 Anemia – associada
 Qualidade de vida
 DCV
 Morbidade e Mortalidade
 Progressão
 Manejo ?
Eschbach e col. Ann Intern Med 1989, 111:992
Nissenson AJKD 1992, 20(S1):S21
Levin e col. AJKD, 1999,34:125
Ma e col. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (3):610
Foley e col. KI 2000, 58:1325
Al-Ahmad e col. J Am Coll Cardiol 2001,38:955
London e col. 2002, 40:539
Ofsthun e col KI 2003, 63:1908
Collins e col. NDT 2003,18 (S2):2
Weiner e col- J Am Soc Nephrol 2005, 16:1803
Anemia na DRD
Diretrizes para Anemia
KDOQI
EBPG
EBPG
>11 g/dL
(upper limit
not defined)
DOQI
11-12 g/dL
>11 g/dL
(upper limit
individualised)
KDOQI
11-12 g/dL
SBN
1998
1999
2000
2001
KDOQI
≥11 g/dL
(caution >13 g/dL)
11-12 g/dL
1997
2007 update
11-12 g/dL
(not intentionally
>13 g/dL)
2002
2003
2004
2005
2006
CSN
UK RA
UK NICE
11-12 g/dL
>10 g/dL
10.5-12.5 g/dL
10-12 g/dL in
children <2yr
CARI
CARI
11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
>11 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
CVD=cardiovascular disease
CARI
11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
2007
Anemia na DRD
 Como tratar ?
MEE
Ferro
causas - perdas?
JBN 2000,22, 3(Supl5):28
NDT 2004,19 (Suppl2):39
AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33
Anemia na DRD
 Eritropoetina – Agentes estimulante da eritropoiese
 Eritropoetina
(Eprex, Eritina, Eritromax, Hemax,
Hemoprex, Hemotin, Recormon, Timax)

Darbopoetina (Amgen) - TREAT

CERA (Roche)
 Eritropoetina
via EV – SC
Anemia na DRD
Ciclo do ferro
5-10%
Absorção de ferro
1-2 mg/dia
75%
GV
Transferrina
10-20%
perda de ferro
1-2 mg/dia
Ferritina
Anemia na DRD
 Ferro
 Avaliação estoques de ferro
 ferritina (estoque)

sat. da transferrina- TSAT (ferro disponível)
 % céls hipocromicas, Hb do reticulócito
JBN 2000,22, 3(Supl5):28
NDT 2004,19 (Suppl2):39
AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33
Anemia na DRD
Weiss, G. N Eng J Med 2005; 352:1011-1023.
Anemia na DRD
Ferro EV vs. Oral
Resp.cumulativa ( Hb >1g/dL)
 Ferritina (ng/mL)  estoque
Iron Sucrose US Clinical Trials Group – KI 2006, 70(6):1188
Anemia na DRD
 Tratamento
Eritropoetina
Ferro
ALVO de Hb?
Anemia na DRD
Fresenius Medical Care, North America (n=44.550)
% of patients surviving
100
Hb ≥ 13.0
12.0 ≤ Hb <13.0
11.0 ≤ Hb < 12.0
90
10.0 ≤ Hb < 11.0
9.0 ≤ Hb < 10.0
Hb < 9.0
80
0
15 30 45 60 75 80 105 120 135 150 165 180
Follow-up time, days
Maior Hb melhor sobrevida
Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14
5
12000
11–12.9 g/dL
Unadjusted
3
1
10000
8000
n=58 058 incident
and prevalent patients
6000
4000
1
0.8
Number of patients
All cause mortality hazard ratio
Anemia na DRD
2000
0
Hb level
(6 mos)
Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91
Anemia na DRD
 CHOIR
Besarab e cols. NEJM 339:584, 1998
 CREATE
Singh e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2085
Drueke e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2071
Anemia na DRD
All-cause mortality hazard ratio
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.9
Minimally adjusted
Case-Mix
Case-Mix & MICS
0.8
0.7
rHuEPO (units/week)
Maior dose de EPO < sobrevida
Streja E et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52(4):727
Anemia na DRD
Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patients
with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a metaanalysis.
Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H.
Lancet 2007:369
Estudos ≠ alvos, n0 mínimo 100 pacientes, mínimo 12 meses
- 5143 pacientes
- Os grupos com Hb + altos  > mortalidade,
> trombose de acesso
FDA exigir que na bula dos MEE Hb 10-12g/dL
Anemia na DRD
Anemia e DRC: que resposta os pac. estão obtendo?
Hb 11-12: 38.4%
Núm. de pacientes
3000
DOQI
target
• 65.000 pacientes em diálise
2500
• 98% em uso de EPO
2000
1500
1000
500
0
<6.0
Hb <10: 12.2%
Hb <11: 31.5%
6.9
7.9
8.9
Hb >12: 30.0%
9.9
10.9 11.9 12.9 13.9 14.9 15.9 16.9
Hb (g/dL)
Adaptado de Lacson et al 2003
Anemia na DRD
Objetivo
Avaliar a proporção de pacientes renais crônicos em uso EPO com níveis
adequados de hemoglobina (10.5 g/dL-12.5 g/dL);
Hb abaixo de 10.5 g/dL
14 – 27 %  20 ± 3.8%
Alvo
42 – 61 %  50 ± 5.1%
 Hb acima de 12.5g/dL
19 – 41 %  30 ± 6.0%
Anemia na DRD
HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH
COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND
HOSPITALIZATION
Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003
Hemoglobina, g/dL
 6 padrões
BAHA
Alto
AA
Nível alvo
12,5
11,0
Baixo
BAHB
6 meses
Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210
Anemia na DRD
Objetivo
Estudar a variação da hemoglobina dos pacientes em 3 anos;
Padrões de flutuação de HB
Período
(meses)
6
12
36
N
Baixo Alvo
Alto BAHB BAHA
AA
%
%4.4% %35.4% % 26.3%%
2.2%% 8.6 %
23 %
01/04-06/04
221
2.3
10.4
31.7
2.3
29.4
24.0
07/04-12/04
196
3.6
9.2
20.4
3.1
41.3
22.4
01/05-06/05
188
2.1
6.9
26.6
2.1
33.0
29.3
07/05-12/05
172
2.9
6.4
26.2
7.6
35.5
21.5
01/06-06/06
142
2.1
12.7
14.8
5.6
40.1
24.6
07/06-12/06
135
.
5.9
18.5
5.9
33.3
36.3
01/04-12/04
188
0.5
0.5
19.7
0.5
26.1
52.7
01/05-12/05
164
1.2
2.4
21.3
1.2
29.9
43.9
01/06-12/06
130
.
2.3
9.2
0.8
29.2
58.5
01/04-12/06
108
.
.
2.8
.

8.3
89 %88.9
Anemia na DRD
Hospitalização e comorbidades pela flutuação da Hb
Admissão
Hospitalar
(%)
Admissão
por infecção
(%)
TPH
(dias)
Média de
comorbidades
(n)
Baixa
69,2
29,5
29,5
29,5
No alvo
25,3
6,2
6,2
6,2
Alta
29,8
7,4
7,4
7,4
BAHB
51,1
17,6
17,6
17,6
BAHA
33,5
9,3
9,3
9,3
AA
54,0
17,7
17,7
17,7
Flutuação da
hemoglobina
TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa;
BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.
Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210
Anemia na DRD
Anemia na DRC
Comorbidades
que afetam a resposta
eritropoietica
Efeitos dos MEE
procoagulantes, hipertensão
viscosidade, inflamação
Outros fatores
Fe EV, hiporesposta MEE
fatores não conhecidos
Aumento do risco
de mortalidade
Aumento da
dose para
atingir o alvo
Kidney Int. 2008; 74(6):695
Anemia na DRD
Resumo
 Complicação freqüente na DRC
 Precoce
 Multifatorial -  EPO, DM
 Associada  mortalidade
Tratamento – EPO /Ferro
Variabilidade - nociva
Hb 11-12 g/dL