Infecção do trato urinário
Winne Martins
11o semestre
Internato em Pediatria
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de maio de 2015
Conceito
• Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se
pela invasão e multiplicação bacteriana em
qualquer seguimento do aparelho urinário.
• Infecção bacteriana mais comum em
lactentes, principalmente nos primeiros
meses de vida.
Classificação
• Se subdivide em:
– Baixa: uretra e bexiga (cistite)
– Alta: rins (pielonefrite)
Fatores de risco
• Sexo feminino (3:1), exceto no primeiro mês de
vida
• RVU = pielonefrite!
• Obstrução urinária
• Disfunção miccional – esvaziamento incompleto
• Constipação
• Ausência de circuncisão em meninos – 8X mais
chance
• Atinge o pico máximo aos 3 a 4 anos de idade
Epidemiologia
• 1o pico de incidência: 1o ano de vida
– Anomalias do trato urinário
• 2o pico de incidência
– Treinamento esfincteriano
• 3o pico de incidência
– Atividade sexual
Agentes etiológicos
Vias de infecção
• Ascendente (principal):
– Sexo feminino: intestino grosso
– Período neonatal: neonatos de parto vaginal cujas
mães são portadoras de bactérias uropatogênicas no
intestino = 4 vezes mais chance de ITU
– Mais rara no sexo masculino pela própria anatomia
• Hematogênica:
– Principalmente no período neonatal  ITU grave que
pode evoluir com sepse, manifestações neurológicas
Sintomas
• Disúria, polaciúria, tenesmo, urgência e
retenção miccional, incontinência, urina
turva e fétida = associadas ou não à febre,
prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal
e crescimento deficiente
Sintomas
• Recém nascidos:
– Diagnóstico clínico mais difícil  sintomas
urinários pobres e gerais compatíveis com outras
infecções
• Lactentes:
– Febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e
alteração do hábito intestinal
• Pré escolares, escolares e adolescentes:
– Queixas mais específicas
Critérios de exclusão
• Balanopostite ou vulvovaginite:
– Leucorreia acompanhda de eritema, edema ou
exulceração da região periuretral, em 50% dos
casos tem sintomas urinários que melhoram com
tratamento tópico  apenas 8% evoluem com ITU
– Frequentemente associado a oxiuríase
– Leucorréia é indicação de coleta da urina por
punção suprapúbica ou sondagem vesical
Anamnese
• Idade: RN tem maior risco de bacteremia do
que crianças maiores. Acima de 3 anos a
importância da bacteremia é menor.
• Hábito miccional: frequência, periodicidade e
volume das miccões e perdas involuntárias de
urina (enurese nostrum/ diurnal)
• Sintomas urinários
• Presence de febre
Anamnese
• Presença de outcross sintomas: cephalic
(HAS), prostração, anorexia, vomitos, dor
abdominal e crescimento deficiente
• Presence de vulvovaginite ou presence de
filose e balanopostite
• Hábito intestinal/verminose
• ATB em uso ou de uso prévio
• Doenças anteriores, outcross episódios de ITU
e como foram caracterizados e tratados
Exame físico
• Dados vitais
• Dados antropométricos e seus respectivos
percentis
• Palpação e percussão – ver Giordano
• Exame genital: malformações, filose,
vulvovaginite
Procedimentos diagnósticos
• EAS:
– Alterado em 80% dos casos nos primeiros surtos
de ITU
– Quando há poliúria = EAS menos expressivo,
valorizar mais os sintomas
• Urocultura:
– Exame de confirmação
– Confiabilidade depende da coleta adequada
Modo de coleta da urina
• Saco coletor plástico (SCP): após assepsia dos
genitais, troca a cada 20-30min e, caso não
haja diurese, fazer nova assepsia  pouco
confiável (85% falso positivos), mas tem valor
preditivo negativo
• Punção supra púbica (PSP) ou sonda vesical
(SV): crianças <18 meses ou sem controle
esfincteriano
Modo de coleta
• Jato intermediário (JI): crianças maiores com
controle esfincteriano, exceto quando com
vulvovaginite ou balanopostite
Bacteriúria significativa
Exames laboratoriais
• Hemograma completo: se suspeita de toxemia ou
anemia  Faz uma vez e repete se necessário
• Hemocultura: se suspeita de toxemia  faz 1 vez
antes de iniciar antivioticoterapia e repete se
necessário
• Provas de função renal: é indicado quando já
tem diagnostico confirmado  faz 1 vez e repete
se necessário ou ao final do tratamento, se
alteradas
Exames de imagem
• USG:
– Indicação: dx confirmado
– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento e, se
alterado, repetir ao final do tratamento
• DMSA:
– Indicação: dx confirmado
– 1 vez 6-12 m após dx. Se alterado repetir após 1
ano e, se melhor, a cada 2 anos
Exames de imagem
• Uretrocistografia miccional:
– Detecta RVU, válvula de uretra posterior (VPU),
ectopia e estenose de uretra
– Indicação: dx confirmado em crianças com menos
de 5 anos
– 1 vez após negativação de urocultura. Repetir a
cada 18-24 meses, se com RVU
Exames de imagem
• DTPA:
– Contra indicado em crianças com menos de 30
dias e na IR moderada e grave
– Avalia perfusão, capacidade de concentração e de
excreção de cada um dos rins (nefrograma)
– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos
de 2 anos
– Frequência: 1 vez no início do tratamento
Exames de imagem
• Urografia excretora:
– Avalia função e morfologia renal (deformidade do
contorno renal, adelgaçamento da cortical,
caliectasias e ureteres hipotônicos). Cicatriz após
pielonefrite pode levar de 8-24meses para serem
visíveis
– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos
de 2 anos. É util para avaliação pré-operatória
– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento
Critérios de internação
•
•
•
•
•
•
Idade menor ou igual a 3 meses
Sinais de desidratação, má perfusão, sepse
Intolerância ao tratamento oral
Impossibilidade de reavaliação clínica em 48h
Más condições socio-familiares
Ausência de resposta ao tratamento ou piora
clínica após início do tratamento
Tratamento
• A antibioticoterapia deve ser iniciada logo
após a coleta adequada da urocultura, uma
vez que seu resultado demora de 1-5 dias
• Escolha do ATB baseia-se no antibiograma e
observação da resposta ao tratamento
Tratamento
• Cistite
– Ambulatorial, 3-5 dias
– Bactrim, nitrofurantoína, amoxicilina
• Pielonefrite
– 10-14dias
– Internar: se <1 mês de idade, sepse, desidratação e prostração
– Hospitalar:
• Ampicilina + aminoglicosídeo
• Cefalosporina 3a geração (ceftriaxona)
• Pode completar em casa
– Ambulatorial
• Cefixima
• Ciprofloxacino
Tratamento
Via Oral
Via Endovenosa
1 a 3 meses
Cefuroxime axetil
• 20-30 mg/kg/dia, 12x12h
Cefaclor
• 20-40 mg/kg/dia, 8x8h
Cefixima
• 8 mg/kg/dia, 12x12h
Cefotaxima
• 75-100 mg/kg/dia, 8x8h
Ceftriaxona
• 50-75 mg/kg/dia, 24x24h
• Se suspeita clínica e
analítica de sepse, associar
ampicilina, 100 mg/kg/dia,
6x6h
> 3 meses
Amoxicilina/ ác. Clavulanico
• Dose máxima de
amoxicilina/dia: 2g
Cefuroxime axetil
• Dose máxima: 1g
Amoxicilina/ ác. Clavulanico
• Dose máxima de
amoxicilina diária: 3g
Cefuroxime
• Dose máxima: 1g
Adolescentes (sexo feminino)
Nitrofurantoína
100 mg 6x6h
Fosfomicina
3000 mg, dose única
Neonatos e lactentes
• Início: o mais precocemente possível (alto
risco de bacteremia e sepse). Até 3 meses de
vida – iniciar o tratamento com criança
internada
• Medidas gerais: suporte HE adequado e
tratamento sintomático
Neonatos e lactentes
• Antibioticoterapia empírica: aminoglicosídeo ou
cefalosporina 3a geração ou associação
(genta+ampi) ou (amicacina + ampicilina +
ceftriaxone), dependendo do quadro clínico
inicial.
• Duração: 10-14 dias, com controle de urocultra 25 dias após o término  Klebsiella sp e
Enterobacter sp são frequentes em neonatos
podendo causar ITU de difícil resolução
Crianças maiores e adolescentes
• Medidas gerais: suporte HE e tratamento
sintomático
• Sempre que possível ATB por VO
• Tratamento por 10 dias e controle de
urocultura 2-5 dias após o termino do ATB
Prevenção
•
•
•
•
Reforço de ingestão hídrica
Higiene cuidadosa da região genital
Micções frequentes
Tratamento de obstipação
Recomendações pós alta
• Observar
– Febre e queixas urinárias podem evidenciar piora do quadro
• Evacuações e micções
– É muito importante que o esvaziamento intestinal se faça pelo
menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faça a
intervalos regulares, enquanto a criança estiver acordada
– O intervalo adequado para esvaziar a bexiga é de 3 a 4 horas
– Se menina, sentar com os pés totalmente apoiados no chão,
procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento
da bexiga
• Medicação
– Seguir corretamente as orientações médicas = sucesso do
tratamento e restabelecimento pleno do paciente
Recomendações pós alta
• Alimentação
– Com a melhora clínica é normal uma maior aceitação
do paciente. Se isso não ocorrer = sinal de alerta
• Retornos
– Muito importante comparecer ao retorno marcado
para acompanhamento para não evoluir com IR
• Atividade física
– A criança limita espontaneamente suas atividades
Obrigada!