Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de
Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção
do título de especialista em Pediatria
Infecção do trato urinário:
novo protocolo clínico de
atendimento às crianças
em emergência pediátrica
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck
Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro
www.paulomargotto.com.br – 10/11/2009
Introdução
 ITU – 14% PS/ano
 Maior incidência: 1° ano de vida-lactentes e
3 a 4 anos de idade.
 Via Ascendente: bactérias do intestino
grosso, meato uretral e prepúcio
 Via Hematogênica: RN  sepse
 E. coli : até 90 %. No HRAS  56%
Shaikh N, et al.Prevalence of urinary tract infection in childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J; 7(4): 302-08.
Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med. 2008; 9:233-37.
Pereira VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul [Monografia de especialização em
pediatria]. Hospital Regional da Asa Sul – Programa de residência médica; 2008.
Introdução
Resposta do Hospedeiro
X
Virulência Bacteriana
 Malformações do Trato Urinário  Ascensão Bacteriana
 PNA  Cicatriz renal em 8 a 40%
 Atrofia renal, HAS, IRC e Transplantes
Diagnóstico e
Tratamento
Precoces
Alterar o
Prognóstico
Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings
to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1002–06.
Objetivo
Estruturar um protocolo clínico de
avaliação, investigação e conduta na ITU
em crianças na emergência infantil, que
melhor se adapte a realidade do HRAS.
Metodologia
 Revisão da literatura utilizando os bancos de
dados MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e
COCHRANE;
 Selecionando artigos em inglês e português
publicados nos últimos vinte anos;
 Delimitadores:
1) infecção do trato urinário; 2) infância;
3) pielonefrite; 4) refluxo vesico-ureteral
Quando Suspeitar de ITU na infância?
Menores de 2 meses
Sintomas Inespecíficos:
SEPSE
febre, vômito/diarréia,
irritabilidade/letargia,
poliúria/oligúria
Entre 2 meses e 2 anos:
Sintomas Inespecíficos
febre, vômito/diarréia,
irritabilidade/letargia,
poliúria/oligúria
atraso no crescimento
Maiores de 2 anos de Idade – Controle Esfincteriano:
Queixas urinárias mais específicas (cistites):
disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese.
Sintomas Sistêmicos (Pielonefrite aguda:PNA):
anorexia, prostação, febre, vômitos, dor abdominal e nos flancos.
Cistite X Pielonefrite
Pielonefrite Aguda:
Maiores níveis de Leucocitose,
PCR e VHS
Huang DTN, Huang, FY, Tsai TC, Tsai JD, Chiu NC, Lin CC. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower
urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:513-17.
FEBRE!!!
História anterior de ITU
Temperatura >39ºC
Febre há mais de 24h
Febre sem origem aparente
Estado Geral Comprometido
Shaikh N, Morone NE, Lopez J. et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24):2895-04.
Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2000;154:386-39.
Coleta de amostra urinária –
mitos e verdades
EAS:
Triagem Inicial
Valor Preditivo Negativo
Elementos sugestivos de ITU
Piúria: S=54%
Leucocitúrias estéreis
Testes de Fita Diagnóstica: Nitrito
E=87% e S= 81%
Bacterioscopia – Gram
E= 93% e S = 96%
VPP + piúria = 85%
EAS SUGESTIVO
aspecto turvo
pH alcalino
densidade diminuída
piúria > 5 Leuc/cp
aglomerado de piócitos
hemáceas > 5/cp
cilindros leucocitários
Coleta de amostra urinária –
mitos e verdades
Urocultura: Padrão-ouro para diagnóstico de ITU
Capacitação
e educação:
Saco Coletor
(SC):
Saco Coletor:
Triagem
Inicial 60%
– VPN 14%.
Diminuição
falso-positivos
e
Até
85% falsos
positivos
inconclusivos
> 100.000
UFC/mLde ITU.
[J Pediatr Child Health 2001;37(5):437-38]
Sondagem Vesical (SV):
Assepsia Adequada
Baixo índice de contaminação
S=95% e E=99%
Entre 1.000 e 50.000 UFC/mL
Punção Suprapúbica (PSP):
Padrão-ouroQualquer UFC/mL
Segura  bexiga extra-pélvica
Complicações benignas e raras
Treinamento Técnico
Academia
Americana
de Pediatria:
Jato
Médio (JM):
Em menores
de 2invasivo
anos:
Método
IdealNão
Método
Invasivo.
Controle
esfincteriano
Para evitar
acompanhamento
Limpeza
Adequada
de falsas-ITUs.
>desnecessário
100.000 UFC/mL
[Pediatrics 1999;10:843-52]
Como Abordar as crianças com ITU
na emergência infantil?
Erradicação do Agente Infeccioso.
Estudo Morfofuncional do Trato Urinário.
Erradicação do Agente Infeccioso
Antibiótico - iniciado imediatamente após coleta da urocultura
Escolha Empírica: prevalência da flora bacteriana e resistência
Pouca interferência na flora intestinal, evitar a Seleção Bacteriana
Espectro adequado, Boa Penetração Renal
Idade da criança e gravidade da infecção
Tratamento Hospitalar X Tratamento Ambulatorial
(Via Parenteral)
(Via Oral)
Esquemas curtos de tratamento/dose única não são recomendados
Boa eficácia Via Oral diminuir o tempo de internação
Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated
lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001; 139:93-9.
Malhotra SM, Kennedy WA II. Urinary tract infections in children: treatment. Urol Clin North Am 2004; 31(3):527–
34.
Antimicrobiano VO
Observações
SMX-TMP
Altas concentrações em vias urinárias
Resistência crescente = 52,7%
Nitrofurantoína
Sem repercussão na flora intestinal
Baixa Resistência = 15%
Sem penetração renal – PNA
Amoxicilina-clavulanato
Grande interferência na flora intestinal
Seleção de E.coli resistentes
Cefalexina
Boa penetração nos tecidos renais
Algum grau de repercussão na flora intestinal
Resistência 11% no HRAS
Ácido Nalidíxico
Discreta repercussão flora intestinal
Baixos níveis de resistência
Efeito colateral : pseudo-tumor em < 6 meses
Antimicrobiano EV/IM
Observações
Cefazolina
Gram-negativos e positivos
E.coli, proteus e Klebsiella
Resistência no HRAS < 12,5%
Gentamicina
Altas concentrações no parênquima renal
Sem repercussão significativa flora intestinal
Resistência de 11,5% no HRAS
Potencialmente nefrotóxico – posologia
Ceftriaxona
Repercussão na flora intestinal
Provoca indução de resistência
Cautela no uso em RN - kernicterus
Cefepime
Espectro ampliado-pseudomonas
Reservada para casos graves
Quimioprofilaxia
Malformações
do TU
ITU de
repetição
Cicatriz
Renal
Recorrência em meninas é de cerca de 50%.
Doses baixas de antimicrobianos são capazes de inibir
multiplicação de bactérias uropatogênicas.
Potencial de seleção bacteriana
Diagnóstico correto  evitar profilaxia em falsa-ITU
Estudo Morfofuncional do Trato Urinário
Após o 1° episódio bem documentado de ITU
Quanto menor a faixa etária, maior a incidência de RVU
Objetivos:
Detectar Malformações
Avaliar a presença de lesão renal
Melhorar o prognóstico do paciente
Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a
First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348:195-02.
US do Trato Urinário (US):
Triagem inicial, Fase aguda, não invasivo
Rastreamento malformações do TU superior e inferior.
Examinador-dependenteSensibilidade para PNA: 11 - 60%
Baixa Sensibilidade para RVU
Urografia Excretora (UE):
casos suspeitos de malformações, duplicação ureteral e ureter
ectópico
Uretrocistografia Miccional (UCM)
casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirúrgicos!
Morfologia do trato urinário inferior – Método de escolha para RVU
Riscos com uso do contraste iodado.
6 semanas após fim do tratamento, com urocultura negativa
Uso de quimioprofilaxia
DTPA: cintilografia renal dinâmica:
Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose
Cintilografia com DMSA (DMSA):
Detecção de Cicatriz Renal -S: 98% e E:100%
Diagnóstico de PNA ?
Após resolução da fase aguda:
Intervalo maior que 5 meses
Menores
de 2 meses
de Idade
Suspeita Clínica de ITU
INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:
EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia
HC + PCR
EAS SUGESTIVO*
NITRITO POSITIVO
BACTERIOSCOPIA POSITIVA
EAS INOCENTE
NITRITO NEGATIVO
BACTERIOSCOPIA NEGATIVA
INTERNAÇÃO
Investigar outras
causas de Febre
Colher UROCULTURA (PSP)
Iniciar Antibiótico EV:
Gentamicina 5 mg/kg/dia, 1x/dia
72 h
Resultado da Urocultura
e
Julho/2008
a Julho/2009:
Avaliar Resposta Clínica
12 ITU/mês
Protocolo de atendimento da ITU em menores de 2 meses
Resultado da Urocultura e
Avaliar Resposta Clínica
Urocultura
Negativa
Urocultura
Positiva
Avaliar Resposta Clínica
Investigar outras
causas de Febre
Não Favorável
Colher Nova Urocultura
Modificar o esquema terapêutico
UCM após 6 semanas
APÓS A ALTA
PROFILAXIA:
Cefalexina VO
DMSA após 6 meses
Favorável
Manter Antibiótico EV,
7 a 14 dias
Investigação de Malformações:
Solicitar US na internação
Entre
2 meses
e 2 anos
Suspeita Clínica de ITU
INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:
EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia
HC + PCR
EAS SUGESTIVO*
NITRITO POSITIVO
BACTERIOSCOPIA POSITIVA
EAS INOCENTE
NITRITO NEGATIVO
BACTERIOSCOPIA NEGATIVA
Ver Clínica e HC + PCR
Se sinais de CISTITE,
com HC e PCR baixos
Se sinais de Gravidade – PNA?:
toxemia, desidratação, HC e PCR ↑
Investigar outras
causas de Febre
Colher UROCULTURA (SC)
Se sinais de CISTITE,
com HC e PCR baixos
Iniciar Antibiótico VO:
1ª opção: Ácido Nalidíxico (> 6 meses)
2ª opção: Cefalexina/Nitrofurantoína
72 h
Resultado da Urocultura e
Avaliar Resposta Clínica
Urocultura Positiva
Avaliar Resposta Clínica
Se Favorável,
Manter Antibiótico VO,
7 a 14 dias
Investigação de
Malformações**
Se Não Favorável,
Internar e colher urocultura
por PSP/SV
Urocultura
Negativa
Investigar outras
causas de Febre
Iniciar Antibiótico EV:
1ª opção: Gentamicina
2ª opção: Ceftriaxona
Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.
Colher UROCULTURA (PSP/SV)
Se sinais de Gravidade – PNA?:
toxemia, desidratação, HC e PCR ↑
Iniciar Antibiótico EV:
1ª opção: Gentamicina
2ª opção: Ceftriaxona
72 h
Urocultura Positiva
Resultado da Urocultura
Avaliar Resposta Clínica
Se Favorável,
Trocar para Antibiótico VO,
após 48-72h afebril
Investigação de
Malformações**
Urocultura
Negativa
Se Não Favorável,
colher nova urocultura e ajustar
antibiótico conforme antibiograma
US
Investigar outras
causas de Febre
Alteradas
DMSA após 6 meses e
acompanhamento
Normais
Acompanhamento
UCM
Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.
Maiores de
2 anos de
Idade
Suspeita Clínica de ITU
INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR:
EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia
HC + PCR
EAS SUGESTIVO*
NITRITO POSITIVO
BACTERIOSCOPIA POSITIVA
EAS INOCENTE
NITRITO NEGATIVO
BACTERIOSCOPIA NEGATIVA
Colher UROCULTURA (JM)
Investigar outras
causas de Febre
Iniciar Antibiótico
Iniciar Antibiótico
Se sinais de BEG
Se sinais
gravidade ou PNA
VO (7-14 dias):
Ácido Nalidíxico (1ª opção)
ou Cefalexina/NItrofurantoína
EV (7 -14 dias):
CISTITES  Cefazolina
PNA  Gentamicina (1ª opção)
Ceftriaxona (2ª opção)
72 h
Resultado da Urocultura e
Rever Antibiótico
Urocultura
Positiva
Manter Antibiótico de 7 a 14 dias
Solicitar US
Urocultura
Negativa
Normal
Suspender Terapêutica e
Encerrar Investigação
Alterado
Profilaxia
Nitrofurantoína
Acompanhar o paciente e
rastrear novos
episódios
Protocolo de atendimento da ITU em crianças
maiores
de 2 anos de UCM/DMSA
idade.
febris
Urocultura de Controle
 2-5 dias após o término da antibioticoterapia
 Não é indicada a coleta de urocultura de rotina após 72 horas
de terapêutica
Parâmetros clínicos têm estreita correlação com a “cura
bacteriológica”.
 Avaliar a melhora clínica e laboratorial, pela ausência de febre,
melhora dos vômitos e da dor abdominal, diminuição dos níveis de
leucócitos, ausência de sinais específicos ao EAS e melhora do
hemograma e do PCR.
Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics
2007;119(2):325-28.
Conclusões
 Foram observadas controvérsias na literatura em relação
ao diagnóstico, tratamento e seguimento clínico de
crianças com ITU, o que resulta em manejo inadequado e
internações/exames desnecessários.
 A criação de protocolos clínicos auxilia na uniformidade
do atendimento e melhor acompanhamento das crianças
com ITU.
 Correto diagnóstico, tratamento e seguimento de
crianças com ITU pode prevenir a formação de lesão
renal e melhorar substancialmente o prognóstico da
doença renal na infância e na vida adulta.
Obrigada!!!