07/07/2014
Niterói – Rio de Janeiro
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
- Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)
- Prof. Associado IV da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro
- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB
- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF
- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF
-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da
Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP/UFF
- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas,
Saúde Materno-Infantil e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)
Comissão de Pleura+Presidência do
Congresso+Diretoria Científica da SBPT=
Curso Pré-Congresso, Conferência, Mesas Redondas
Manual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais
1
07/07/2014
Organização: Cyro Teixeira da Silva Junior
Organização: Guilherme Costa
2
07/07/2014
Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de
“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”
Pneumologia
Radiologia
Cirurgia
Torácica
Patologia
Clínica
Anatomia
Patológica
Ciências
Biológicas
Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de
“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”
Pneumologia
Radiologia
Cirurgia
Patologia
Pleurologia
Torácica
Clínica
Anatomia
Patológica
Ciências
Biológicas
3
07/07/2014
A cavidade pleural é virtual!
Mas as pleuras existem! Seus problemas
são reais!
Não são apenas estruturas anatômicas
extrapulmonares.
São unidades fisiológicas, metabólicas
e imunopatogênicas.
4
07/07/2014
Derrames
pleurais recidivantes benígnos
e malígnos
Prof. Cyro T. da Silva Junior
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Linha de Pesquisa: Métodos de
Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais
no Líquido Pleural
Sem conflito de interesses
Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de
Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções
complementares)
Derrames Pleurais Recidivantes
CONCEITO
São derrames pleurais crônicos e
ocasionalmente de causas
indeterminadas.
(Light RW, 2004)
5
07/07/2014
Derrames Pleurais Recidivantes
CONCEITO
“Pleural effusion is named recurrent effusion if it
reemerges
following a prior pleural drainage on the ipsilateral or
contralateral side”.
Demirhan O et al.
J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL – ROTEIRO PARA EVITAR O DIAGNÓSTICO DE
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA E DERRAME
PLEURAL RECORRENTE
(AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF)
1) SINDRÔMICO
2) ETIOLÓGICO  Causa
Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37.
Silva Junior CT. SBPT. Diagnóstico e
Tratamento das Doenças Pleurais. 2013
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
1) SINDRÔMICO:
- QUADRO CLÍNICO
- IMAGEM
6
07/07/2014
ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME
PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
2) ETIOLÓGICO:
- PROCEDIMENTOS
- MATERIAIS
AMOSTRAS
- EXAMES
Silva Junior CT et al.
JBM. 2010; 98(4): 34-37
Síndrome do Derrame Pleural
Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos
para Diagnóstico Da Causa
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha
(pode ser guiada por US, TC);
3. Pleuroscopia/ VATS;
4. Toracotomia.
B
R
O
N
C
O
S
C
O
P
I
A
M
E
D
I
A
S
T
I
N
O
S
C
O
P
I
A
7
07/07/2014
Diagnostic accuracy of neuron-specific
enolase as a biomarker of adenocarcinoma in
pleural effusions
Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press
A diagnosis of cancer pleural effusion syndrome is
established in 40% to 87% of patients via conventional
cytology (1).
Percutaneous or closed-pleural needle biopsies with
histopathological exams provides a small additive
diagnostic value of 7% to 27% (2, 5).
In these cases, more invasive procedures… such as
thoracoscopy and thoracotomy are needed (6).
Síndrome do Derrame Pleural
Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos
para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT
et al. 2014)
1. Toracocentese + biomarcadores LP
2. Toracocentese + outros biomarcadores LP
3. Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB) B
R
O
N
C
O
S
C
O
P
I
A
(Exsudato em DPCI)
4. Pleuroscopia / VATS;
5. Toracotomia.
M
E
D
I
A
S
T
I
N
O
S
C
O
P
I
A
Indicações de broncoscopia em pacientes
com derrame pleural
1- Infiltrado pulmonar;
2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica?
TEP?
3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB?
Hidrotórax hepático?
4- Mediastino desviado para o lado do DP:
lesão obstrutiva endobrônquica?
Atelectasia?
Light RW, 2004
8
07/07/2014
9
07/07/2014
Silva Junior CT et al..
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
TRANSUDATOS
-
ICC;
-
Pericardite constritiva:
-
Cirrose com hidrotórax hepático;
-
Síndrome nefrótica;
-
Urinotórax;
-
Mixedema;
-
Fístula pleura-líquor.
Light RW, 2004
10
07/07/2014
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS
- Cancer:
Linfomas e leucemias,
Sarcoma
de Kaposi (SIDA),
Mesotelioma,
Linfoma primário de cavidade;
- Pneumonia:
anaeróbios, nocardiose, actinomicose,
paracoccidioidomicose e coccidioidomicose;
Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS
- Colagenoses:
- LES
- AR
Light RW, 2004
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
-
Exsudatos - Drogas:
BTS, 2010
11
07/07/2014
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
EXSUDATOS
- Pseudocisto de pâncreas;
- Abscesso intra-abdominal;
- Revascularização do miocárdio;
- Síndrome de Dressler;
- Síndrome de Meigs;
- Asbestos;
- Uremia;
- Encarceramento pulmonar;
- Quilotórax e pseudoquilotórax:
Light RW, 2004
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM
RELATOS RECENTES NA
LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
12
07/07/2014
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
Derrames Pleurais Recidivantes
OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA
13
07/07/2014
Caso Clinico 1 – DP Recidivante em Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia , Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Masculino, 58 anos, não fumante.
Novembro de 2013: internação no HUAP/UFF para
investigação de DP recidivante desde 2007. Há cerca
de 15 anos obteve diagnóstico de pericardite, porém
sem causa definida. Uso contínuo de vasodilatadores
arteriais e furosemida.
Outubro de 2012 - TC de tórax (Fig. 1).
Setembro de 2013 – primeira toracocentese e CNPB
(Tabela 1).
Outubro de 2013 - segunda toracocentese (Tabela 1).
Novembro de 2013 - ecocardiograma transtorácico
(Fig. 2).
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E)
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Fig. 2 - Novembro de 2013: ecocardiograma transtorácico com padrão
restritivo sugestivo de pericardite constritiva (movimento anômalo ou
paradoxal do septo interventricular é um sinal ecocardiográfico
indireto).
14
07/07/2014
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL
Exames
Primeira
toracocentese
(Setembro 2013)
Segunda
toracocentese
(Outubro de 2013)
Aspecto
Citometria total (céls/mm3)
Polimorfonucleares (%)
Mononucleares (%)
Glicose (mg/dL)
Proteínas totais (g/dL)
DLH (U/L)
ADA (U/L)
CEA (ng/mL)
CYFRA 21-1 (ng/mL)
Culturas (Germes Inesp., Micob. Fungos)
Biomarcadores colagenoses
Amarelo citrino
535
6,0
97,0
102,0
3,6
169,0
7,51
0,50
25,18
Negativas
Negativos
Amarelo citrino
1700
10,0
90,0
94,0
3,6
183,0
-
PtnT-S=7,2 (Crit. Light=0,5); DLH-S=272,0 U [Crit. Light=0,62 (1) e 0,67 (2)]
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Janeiro de 2014 – Radiografia de tórax mantendo
derrame pleural bilateral .
15
07/07/2014
Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva
Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)
Evolução:
Após uso de vasodilatadores arteriais e
diuréticos obteve melhora da dispneia e
regressão do edema de MMII. Persistiu
em classe funcional III. Realização de
pericardiotomia.
Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
26/06/2009: Masculino, 65 anos, Fumante, Médico Pediatra.
DP Esquerdo de pequeno volume no pós-operatório imediato
de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
28/07/2009 - após 30 dias cirurgia de revascularização do
miocárdio: DPE de médio volume
16
07/07/2014
Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
4 meses de pós-operatório: DP recorrente e perda de 8,3 kg. Solicitado TC
de tórax e sugerido realização de videotoracoscopia.
Caso Clínico 2 - Derrame pleural recorrente: quilotórax
Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
Análise do LP: aspecto opalescente.
PtnT: 6,0 g/dL; Glicose: 75 mg/dL;
Colesterol total: 65 mg/dL; Triglicerídeos: 185 mg/dL;
CEA: 3,6 ng/dL; ADA: 38,0 U/L.
Citopatológico: numerosos linfócitos pequenos e maduros, raros
neutrófilos, raras células mesoteliais normais ou reativas (<5%).
Cell block (HE): ausência de células malignas.
Cultura para Micobactérias e fungos: negativas.
185,0
mg/dL
65,0
mg/dL
BTS, 2003
17
07/07/2014
Quilotórax: derrame pleural recorrente após cirurgia de
revascularização do miocárdio
Caso Clínico - Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.
Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com
dieta específica.
Causas mais prevalentes de derrames
pleurais recidivantes
Podem ocorrer TRANSUDATOS e
EXSUDATOS como múltiplas causas de
DP RECORRENTE em um mesmo
paciente.
18
07/07/2014
Tuberculose Pleural
Apresentações Clínicas-Imagéticas
1 - DP isolado;
2 – DP associado com TB pulmonar;
3 – DP associado com TB extrapulmonar (Ex. :
pericardite);
4 – DP associado com TB miliar;
5 – Hidropneumotórax;
6 – Pneumotórax espontâneo;
7 – Empiema pleural;
8 – DP resolução espontânea (DPRE);
9 – Derrame pleural recidivante.
Picon PD et al. 1993
Rom WN & Garay S. 1996
Tuberculose Pleural
Apresentações Clínicas-Imagéticas
Derrame pleural resolução espontânea e
DP recidivante
Derrames Pleurais Recidivantes
CONDUTAS PARA TRATAMENTO
1 – Tratar a causa
(se não for um DPCI)
19
07/07/2014
Derrames Pleurais Recidivantes
CONDUTAS PARA TRATAMENTO
2 – Tratar a síndrome:
1) Evitar toracocenteses repetidas;
2) Pleurodese química: DPR benignos e malignos;
3) Cateter para drenagem pleural prolongada: DPR
malignos com contra-indicação absoluta de
pleurodese.
Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.
Bhatnagar R et al. Thorax. 2013. Online: 16 December.
JBP. 2006; 32 (S4): 182-189
JBP. 2006; 32 (S4): 182-189
20
07/07/2014
21
07/07/2014
22
07/07/2014
Pleurodese química x Cateter para drenagem
pleural prolongada
Custos financeiros?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
Pleurodese química x Cateter para drenagem
pleural prolongada
Quando indicar ?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
Pleurodese química x Cateter para drenagem
pleural prolongada
Quando indicar ?
Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65
23
07/07/2014
Quais são as variáveis independentes que influenciam
significativamente na sobrevida dos pacientes com
derrame pleural maligno?
Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001)
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (1/3)
1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO
DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE
ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA
REGIÃO ESTUDADA;
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (2/3)
2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS
PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS
PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA
DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;
24
07/07/2014
DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL
CONCLUSÕES (3/3)
3) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES,
SOMENTE NO LP, ELEGE O PROCEDIMENTO DE
TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES,
SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA
SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.
Derrames pleurais recidivantes
Conclusões (1/2)
1)
As causas mais frequentes de DP
recorrente podem ser benignas e/ou
malignas. Causas múltiplas são possíveis.
A tuberculose deve ser lembrada;
Derrames pleurais recidivantes
Conclusões (1/2)
2) As indicações, contra-indicações e
custo financeiro de pleurodese química
ou cateter de longa permanência devem
ser avaliados.
25
07/07/2014
Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF
Participantes
Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF
Laboratórios de Apoio:
-
Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da
Unidade de Pesquisa Clínica- HUAP/UFF
- Laboratório de Patologia Clínica do HUAP/UFF
- Laboratório de Emergência – HUAP/UFF
- Laboratório de Pesquisa Experimental – Instituto
Biologia/UFF
26
07/07/2014
Niterói – Rio de Janeiro
Cyro T. da Silva Junior
[email protected]
(21) 2717 9485
(21) 2620 1362
27