SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo
paciente com HAR deve fazer Polissonografia?
Gleison Guimarães
TE SBPT 2004/TE AMIB 2007
Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012
Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé
VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono
27 a 29 de março de 2014 – São Paulo
SAOS:
causa de
Hipertensão
2
Apneia do Sono e Hipertensão Resistente
Qual a importância?
 SAOS é fator de risco independente para HAS.¹
Pacientes com SAOS têm maior risco de desenvolver HAS e DCV
(principalmente IAM, FA e AVC)
Prevalência de HAR varia de 5-18%.¹
Prevalência de SAOS em população geral varia de 5 a 10%.
Aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS são hipertensos e 30%
dos hipertensos têm SAOS.
A prevalência de SAOS em pacientes com HAR é muito alta (70 a 83%).²
1- Eur Respir J 2003; 21:241 – 247
2- J Hypertension 2001; 19: 2271-2277
AHA Statement for Resistant
Hypertension – 2008
Hipertensão resistente (HAR) é definida como a
pressão arterial que permanece acima da meta pressórica,
apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em
doses otimizadas, sendo um deles um diurético. (HRNC)
 Ou naqueles que usam quatro ou mais classes e possuem
suas pressões controladas. (HRC)
 Subgrupo HRNC: pior prognóstico como maior rigidez
vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função
endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão
arterial no período noturno, maior risco cardiovascular,
podendo ser considerado mais resistente ao tratamento
anti-hipertensivo.
RESISTANT HYPERTENSION
Office BP < 140 x 90 mmHg
Office BP > 140 x 90 mmHg
ABPM
Controlled RH
Masked RH
True RH
White-coat RH
Daytime BP < 135 x 85 mmHg and
Nighttime BP < 120 x 70 mmHg
Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or
Nighttime BP > 120 x 70 mmHg
Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or
Nighttime BP > 120 x 70 mmHg
Daytime BP < 135 x 85 mmHg and
Nighttime BP < 120 x 70 mmHg
Repeat ABPM or
HBPM yearly
3 months
Confirmatory ABPM
Therapeutic adjustments:
Intensify anti-hypertensive
treatment
Add aldosterone antagonists
Change anti-hypertensive
treatment to bedtime
Repeat ABPM after
each adjustment
Resistant Hypertension: a practical clinical approach. J Human Hypertens 2013.
True RH
White-coat RH
Daytime SBP
> 115 mmHg
Daytime SBP
< 115 mmHg
Repeat ABPM
each 6 months
HBPM may be
an alternative
Repeat ABPM
or HBPM yearly
POLISSONOGRAFIA
Atividade
Simpática
↑FC, DC, RVP
Atividade
Parassimpática
↓FC, DC, P.intra-torác.
ZZZZZZ ZZZZZZ
Hipertensão Resistente e SAOS
Hypertension. 2004; 43: 518-24
 Artigo de revisão;
 28 estudos, n=1948 pacientes com HAS;
 Tratamento com PAP na SAOS está associado com modesta mas
significativa redução na PAS e PAD.
 Sugestão: futuros estudos deverão ser direcionados para identificar
subgrupos que possam ter maiores benefícios com a PAP.
 11 pacientes com HAS refratária (HAR);
 Diagnóstico polissonográfico padrão e titulação adequada;
Conclusão: CPAP reduz PA e

aumenta sensibilidade
barorreflexa durante o sono, em
pacientes com SAOS e HAR.
 Uso de CPAP por 2 meses;
 ↓ PAS noturna e diurna de 14,4 e 9,3 mmHg e PAD noturna em 7,8 mmHg;
 Dificuldade do estudo: grupo controle não tratado.
 Tratamento da SAOS com CPAP pode auxiliar no controle
pressórico entretanto os benefícios nos estudos de
intervenção com CPAP revelam resultados variáveis;
 Estudos randomizados com intervenção de CPAP podem
reduzir PA em hipertensos, com maior benefício em
pacientes com SAOS grave e naqueles já recebendo
tratamento anti-hipertensivo.
• Melhor resposta com CPAP
ocorreu em HAS mais grave.
• Estudo retrospectivo,
observacional;
• CPAP ↓ PA diurna
(PAM) em pacientes
com HAR (mm após 12
m de terapia)
• CPAP ↓ drogas antihipertensivas em
pacientes com HAR;
• ↓ 5-10% de PAM pode
reduzir AVC em 40%.
• Estudo controlado, multicêntrico, randomizado;
• Follow up: 3 meses;
randomizados
• 194 pacientes, Estudos
18-75 anos,
(98 CPAP) etem
(96 controle, sem
demonstrado que CPAP reduz PA
CPAP);
em 2-3
mmHg.
Este efeito é
• 89% dos HAR com
SAOS
(194/218);
clinicamente
significativo pela
• SAOS moderada/grave
e HAR;
possibilidade de reduzir eventos
• Auto-cpap paracardiovasculares
titulação e visitas
2,5-10%.
4, 8 e 12 semanas;
em
• MAPA pré e na 12ª semana;
• Conclusão: em adultos com SAOS mod/grave e HAR, o CPAP
melhora a PA no MAPA após 12 semanas de terapia.
Características basais
Características
SAOS
Moderada/grave
(n=234)
SAOS
Leve/ausente
(n=188)
38,9
20,7 *
Idade, anos [DP]
63,4 [9,2]
61,2 [10,5] #
Circunferência abdominal (cm) [DP]
106 [12]
97 [11] *
39 [4]
36 [3] *
32,5 [5,7]
29.5 [5,2] *
Sexo masculino, (%)
Circunferência pescoço (cm) [DP]
IMC, kg/m2 [DP]
Valores são médias [DP] ou proporções
*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05
Medidas da PA
SAOS
Moderada/grave
(n=169)
SAOS
Leve/ausente
(n=141)
Número de anti-hipertensivos
PAS consultório, mmHg
PAD consultório, mmHg
4 (3-9)
153 (27)
84 (17)
4 (3-9)
158 (30)
86 (18)
PAS 24-horas, mmHg
PAD 24-horas, mmHg
PAS vigília, mmHg
PAD vigília, mmHg
PAS sono, mmHg
PAD sono, mmHg
130 (18)
75 (13)
133 (19)
77 (13)
123 (20)
70 (13)
128 (17)
75 (12)
131 (18)
77 (12)
119 (18) #
69 (13)
Descenso noturno sistólico (%)
Descenso noturno diastólico (%)
Não dippers (%)
Dipper reverso (%)
7.3 (8.0)
9.3 (9.0)
60.9
17.2
9.1 (7.4) #
10.4 (9.3)
50.0 #
12.4 #
Características
Valores são médias [DP] ou proporções, exceto o número de anti-hipertensivos que são medianas (intervalo interquartil)
*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05.
Prevalência de SAOS em HAR
n=422
SAOS grave
SAOS
moderada
93
22%
113
27%
SAOS leve
141
33%
75
18%
Sem apneia
SAOS e HAR: conclusão
 O impacto da presença de SAOS sobre a PA é incerto.
 A investigação de SAOS deve ser indicada mesmo em pacientes
com HAR assintomáticos, visto a prevalência exuberante.
 Polissonografia deve ser realizada apenas caso seja demonstrado
o benefício do tratamento sobre a morbi-mortalidade
cardiovascular?
 O efeito do tratamento com CPAP sobre os níveis pressóricos
precisa ser mais estudado. Em hipertensos não resistentes é
pequeno, não superior a 5 mmHg.
 O papel da CPAP no tratamento da hipertensão ainda não foi bem
estabelecido. Embora não seja possível inferir a relação de causa
e efeito entre SAOS e HAR, pacientes com HAR e SAOS devem ser
tratados com CPAP e incentivados a emagrecer.¹
Arq Bras Cardiol 2007; 88(6) : 683-692
As verdades são frutos que apenas devem
ser colhidos quando bem maduros...
Voltaire