PROPOSTA DE ADESÃO
Seguro de Vida
I – Dados do Seguro
Estipulante: Banco BMG (Código do Parceiro 402)
Número da Apólice: 93.700.039
Número da Sorte: ________________________________
II – Dados do Proponente
CPF: __________________
Nome:
Sexo: Masc.
Fem. – Data de Nascimento: ____/___/______– Estado Civil – Brasileiro
Documento de Identificação: __________________ Expedido em _____/______/_______ por: ___________________
Endereço de Residência:
CEP:
Bairro:
Cidade:
UF:
Tel¹ (__) (____-____)
Não
Email:
- Aceita receber informações: Sim
Renda Mensal:
Pessoa politicamente exposta²:
Sim
Não
¹ Segurado poderá a qualquer momento, mediante solicitação à seguradora, alterar a opção.
² Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado,
nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos eletivos, de
confiança, ministros e afins, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
próximo.
Para
mais
esclarecimentos
sobre
Pessoas
Politicamente
Exposta
consulte
http://hotsite.icatuseguros.com.br/ppe/.
III – Dados do Plano
Cobertura de Seguro: Morte qualquer causa
Capital Segurado: R$__________________
Sorteios: 1 sorteio mensal no valor de R$ 10.000,00*
*Valor bruto de impostos, sujeito à tributação com base na legislação vigente à época da premiação. O sorteio ocorrerá no último sábado de
cada mês, sendo que o segurado passa a concorrer a partir do mês subseqüente do repasse das mensalidades do seguro para a
Seguradora.
Inicio de Vigência: às 24(vinte e quatro) horas da data do pagamento do prêmio do seguro
Final de Vigência: às 24(vinte e quatro) horas da data em que completar ______meses a contar do início da vigência.
Custo seguro: R$________________, pago em uma única parcela (será quitado pela AD Nr___________________)
IV – Beneficiários
A indenização contratada deverá ser paga ao(s) beneficiário(s) legais ou àqueles indicados pelo proponente, na forma
da legislação vigente. É, todavia, garantido o direito de pagamento em primeiro lugar ao Banco BMG S.A caso
comprovado por este a existência de dívidas em nome do segurado. Na verificação de saldo remanescente do capital
segurado após quitação total da dívida, ou não existindo dívida, na data da ocorrência do sinistro, o saldo do capital
segurado, ou sua integralidade, deverá ser pago em conformidade com o previsto na parte inicial deste parágrafo.
Seguro de Vida administrado pela Icatu Seguros S/A, inscrita no CNPJ sob o n° 42.283.770/0001-39 aprovado pela
SUSEP sob o n° 15414.001273/2006-81
Título de Capitalização emitido pela Icatu Capitalização S/A, inscrita no CNPJ sob o n° 74.267.170/0001-73
aprovado pela SUSEP sob o n° 15414.002643/2004-35.
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DE SEGURO
ADE Nº_____________
1. Valor principal do empréstimo:
R$_____________
2. Valor integral do seguro de Vida para vigência do contrato: R$_____________
3. O MUTUÁRIO autoriza expressamente o CREDOR a descontar do valor principal do empréstimo e repassar à
seguradora, eventualmente contratada, o valor do seguro de vida correspondente ao prêmio integral do
mesmo, conforme proposta de adesão de seguro estabelecida com a seguradora, que venha a ser definida pelas
partes, definindo o CREDOR como beneficiário primário.
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V – Declarações do proponente
Uma vez aprovada esta proposta pela Icatu Seguros S.A., declaro estar ciente e de acordo que:
1. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
2. A proposta de adesão do seguro só será válida caso a soma da idade do participante, na data de adesão, mais o
período de contratação do mesmo, resulte em, no máximo, 80 anos.
3. O(s) Beneficiário(s) do seguro será(ão) em 1º lugar o Banco BMG S.A. até o valor do saldo devedor de
quaisquer dívidas em nome do segurado e, em 2º lugar aquele(s) designado(s) pelo Segurado mediante solicitação
formal à Icatu Seguros, preenchida e assinada pelo próprio Segurado, podendo ser substituído(s) a qualquer
tempo. Na ausência de designação de beneficiários, a indenização será paga de acordo com a legislação.
4. O inicio de vigência do seguro dar-se-á às 24 (vinte e quatro) horas da data do pagamento da parcela do
seguro, que ocorrerá na data de liberação do empréstimo, e vigorará até a data de pagamento da última parcela,
sendo que no caso de quitação ou refinanciamento, o seguro permanecerá ativo e a data de final de vigência
inalterada.
5. As informações contidas nesta proposta são certas, completas e verdadeiras. Estou ciente de que quaisquer
omissões ou inexatidões contidas nas informações prestadas nesta proposta ocasionarão a perda do direito ou a
resolução do contrato pela Seguradora, de acordo com os termos do art. 766 do Código Civil, podendo ainda,
responder civil e criminalmente pelas informações inverídicas.
6. Declaro que tive prévio e expresso conhecimento dos termos das Condições Gerais e de todos os documentos
relacionados ao presente seguro disponíveis no site www.icatuseguros.com.br. Atesto, ainda, que recebi do
estipulante todas as informações e esclarecimentos necessários para esse fim, na forma da Resolução CNSP nº
107, de 16 de janeiro de 2004.
Proposta de adesão ao seguro
Certificamos que todas as informações constantes na proposta de adesão são partes integrantes do Seguro de Vida e
que o proponente especificado nessa proposta participa do Seguro de Vida, a partir da vigência individual.
Local e data _________________________________________
____________________________________________________
Assinatura do proponente e/ou responsável (caso seja menor de 18 anos de idade)
SAC (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone) 0800 286 0110
CSMG Corretora de seguros Ltda - CNPJ: 17.508.201/0001-05
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O segurado
poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na
Susep, nome completo, CNPJ ou CPF.
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DE SEGURO*
Na hipótese de liquidação antecipada ou refinanciamento do empréstimo, o MUTUÁRIO terá sua apólice de
seguro quitada que permanecerá vigente até a data originalmente contratada, podendo solicitar seu cancelamento
de acordo com a regra das condições gerais da apólice.
*Vide itens (1), (2) e (3) no verso.
Assinatura do Segurado/ Local e data
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