Temas de tuberculose
Patogenia da tuberculose
e medidas preventivas
Fiuza de Melo
O proposta para o controle da tuberculose
Nascimentos
Vacinação BCG
Não infectados
(A) Risco de infecção
Quimioprofilaxia
(A)
Infectados
(B) Risco de adoecimento
(C) Possibilidade de cura
expontânea
(C)
(C)
Casos suspeitos
pela clínica ou RX
(D) Morbidade
Descoberta de casos
e tratamento
(B)
(B)
Casos confirmados
bacteriologicamente
(D)
(D)
Óbitos
Fonte: Control de la tuberculosis
Publ. Cient. 498 OPAS/OMS 1987
A transmissão aerógena da tuberculose
Partículas
levitantes
Partículas
infectantes
Partículas maiores
que se depositam
Raios solares
infra-vermelhos
e ultra-violetas
matam os bacilos
FOCO
(+++)
CONTATO
Infecção - uma transmissão bem sucedida
Nidação do bacilo
no alvéolo
Crescimento livre
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Recrutamento
Migração de polimorfos nucleares
Processo exudativo - Inflamação inespecífica
Disseminação hematogênica intra-celular
Macrófago
Alvéolo
Capilar
Monócito
Linfócito
Polimorfo
Migração de monócito-macrófagos
Maior atividade inicial contra o bacilo
Disseminação hematogênica intra-monócito
Alvéolo
Macrófago
Capilar
Monócito
Linfócito
Polimorfo
Fagocitose
Fagocitose e multiplicação
bacilar intra-macrófago
Lisossoma
Fagocitose
Rompimento do
fagossoma e do
lisofagosoma
Fagossoma
Lisofagossoma
(de fusão)
Atividade bacilar
bloqueando a fusão
fagossoma+lisossoma
e novas fagocitoses
Macrófago
Crescimento livre do
bacilo intra macrófago
Reconhecimento e formação
do Complexo de Sinalização
Fragmentos
MHC
Proteína
de transporte
Complexo protéico
de sinalização
Macrófago
Produção de mediadores
com estímulo para formação de
linfócitos NK e gama-delta
Sinalização e
ativação linfocitária
Sinalização
MHC
1 ou 2
TCR
ativação
Macrófago
Linfócito - CD3
Linfócito
ativado
CD8 ou 4
Hipersensibilidade na TB
Sinalização MHC2
Sinalização MHC1
Macrófago
infectado
L.T-CD3
Ativação
L.Tht-CD4
L.T-CD3
Ativação
L.Tht-CD8
L.T-CD8
Formação de cavidade
eliminação de bacilos:
Transmissão
Hipersensibilidade:
Mobilização rápida de células,
vasculite e liquefação do cáseo
Modulação
do processo
granuloma
Ação bacilar
Modelo esquemático do granuloma
Polimorfo
nuclear
Necrose caseosa
Linfócito
auxiliar
Capilar
Célula de
Langhans
Ptose
vascular
Linfócito
modulador
Macrófago
Granulomas
Granuloma
Macrófagos e
outras células
Necrose
caseosa
Imunidade na TB
Sinalização MHC2
Sinalização MHC1
Macrófago
L.T-CD4
Ativação
L.T-CD3/8
Th 0
L.T-CD3/4
Ativação
L.T-CD8
Diferenciação
L.Tm
Ativação
Th 1
IL 2 + 12
It e outras
4
Th 2
Grânulos
bacteriostáticos
IL 4, 10
e outras
Grânulos
bactericidas
Ativação do macrófago
produção de peróxidos
limitação das lesões
 TNF-, citoxicidade
e ação de grânulos,
hapoptose,  das lesões
Patogenia da infecção tuberculosa
Disseminação
hematogênica
intra-celular
Disseminação por
contiguidade e
linfo-hematogênica
Implante
do bacilo
Fenômenos
Patobiológicos
Fenômenos
Patomórficos
Inflamação
inespecíca
Imunidade
Hipersensibilidade
(organização)
Reação
granulomatosa
(ação bactericida)
(liquefaçao do cáseo)
Infecção tuberculosa
Nódulos de
Simmons
ICF-SP
Ze Maria
10.03.02
(via ducto, v.cava s.
e câmaras direitas)
Linfonódio
infartado
Disseminação
por
contiguidade
Linfangite
Infiltrado
Inespecífico/
Cancro de
inoculação
Disseminação
hematogênica intracelular
Disseminação
linfohematogênica
Pequeno
derrame ou
espessamento
pleural
Disseminação linfática
Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de
39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo
Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,
PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).
À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.
Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço
físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela
pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica
Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,
sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de
nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes
e em cortes de TC
Condicionantes da lesão tuberculosa
Equação de Rich (1943)
L
N . V . Hy
Rn . Ra
L = Lesão
N = Número de bacilos
V = Virulência da cepa
Hy = Hipersensibilidade
Rn = Resistência natural
Ra = Resistência adquirida
Patogenia da tuberculose primária
Disseminação
hematogênica
intra-celular
Implante
do bacilo
Disseminação por
contiguidade e
linfo-hematogênica
Lesões de hipersensibilidade
ou granulomatosas
 N
 Hy
 V
 Im
Adoecimento / sintomas
Tuberculose primária
Cavitação
primária
ICF-SP
Zé Maria
10.03.02
Infiltrados
primários
TB pleural
primária
TB primária
gânglio-hilar
ou gângliomediastinal
TB miliar
primária
(granulia)
Epituberculose
(Síndrome do Lobo Médio)
Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro
positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de
19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de
drogas antituberculosas
Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,
CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral
Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor
observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi
negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis
Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com história
de contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por cultura
positiva para o M.tuberculosis
Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como
infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com
edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina
obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa
Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um
contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares
paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)
Patogenia da tuberculose pós-primária
Implante
do bacilo
Foco
latente
Reação
granulomatosa
Reinfecção
exógena
Reativação
endógena
Adoecimento / sintomas
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
Tuberculose pós-primária
ICF-SP
Zé Maria
10.03.01
Miliar pósprimária
(disseminação
p/contiguidade,
imagens filhas,
cisurites e
retrações)
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
Lesões
nodulares
exudativas
(Disseminação
canalicular)
Processos
retículonodulares
(baixa imunidade)
TB pleural
pós-primária
(assoc. à pulm.)
Pneumonia caseosa
(disseminação gânglio-brônquica)
Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente
etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu
entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo
(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D
Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de
nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por
quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente
originário das lesões à E
Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o
detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e
sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)
E cultura (+) para o M. tuberculosis
Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações
bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens
da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente
HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais
Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de
TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado
na cultura de escarro
Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou
irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,
identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe
na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem
ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício
Não infectado
Classificação da TB segundo o CDC-USA
TB
Infecção
TB Doença
Seqüelas
Uma tentativa de classificar a TB de
acordo com os conceitos discutidos
Doença
Não infectado
Latência
Infecção
localizada
Infecção
extensa
Após doença com
cura expontânea
Infecção
Assintomática Sintomática
TB
inaparente
TB
doença
Doença com
cura expontânea
Doença
Seqüelas
Modelo esquemático das defesas contra o BK
Infecção
Defesas
periféricas
Respostas iniciais
Imunidade mediada por células
Hipersensibilidade
A patogenia e as possibilidades
de intervenções humanas ( I )
Infecção
Defesas
periféricas
Medidas de
Biossegurança
e Isolamento
A patogenia e as possibilidades
de intervenções humanas ( II )
Infecção
Respostas iniciais
Vacinação BCG
A patogenia e as possibilidades
de intervenções humanas ( III )
Doença
Diagnóstico
precoce e
Tratamento
Imunidade Mediada por Células
A patogenia e as possibilidades
de intervenções humanas ( IV )
Doença
Corticóide e outros
anti-inflamatórios
Hipersensibilidade
Instituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculoso
e não a tuberculose...”
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