Síndrome do Intestino Curto
Dra. Elisa de Carvalho –HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 18/5/2009
Síndrome do Intestino Curto
DEFINIÇÃO:
Condição funcional na qual se verifica má absorção
intestinal de nutrientes, líquidos e/ou eletrólitos em
decorrência da redução de tamanho e/ou da área do
intestino delgado.
Intestino delgado
• 100 – 120 cm - < 30 sem
• 200 – 250 cm - >=35 sem
• 300 – 800 cm - adulto
• duodeno: menor porção
• jejuno
• íleo +/- 60%
Absorção intestinal
A maior parte dos carboidratos e as
proteínas são absorvidos no duodeno e
no jejuno.
As gorduras e as vitaminas lipossolúveis
são absorvidas no íleo.
Os sais biliares são excretados no
duodeno e são necessários para a
absorção dos ácidos graxos de cadeia
longa.
A vitamina B12 necessita do fator
intrínsico (estômago) e é absorvida no
íleo terminal.
É no íleo terminal que se dá, ainda, a
reabsorção dos sais biliares.
Água e eletrólitos são
predominantemente absorvidos no íleo
terminal e no colo.
Sistema digestório
Transporte
Metabolismo
Imunológico
Endócrino
k
Síndrome do Intestino Curto
Fisiopatologia
Fisiopatologia: complexa
 anatomia
 fisiologia intestinal
alterações
nutricionais
infecciosas
metabólicas
Síndrome do Intestino Curto
Fisiopatologia
Fisiopatologia: complexa
 anatomia
 fisiologia intestinal
alterações
nutricionais
infecciosas
metabólicas
Prognóstico:
Extensão da ressecção
Síndrome do Intestino Curto
Fisiopatologia
Fisiopatologia: complexa
 anatomia
 fisiologia intestinal
alterações
nutricionais
infecciosas
metabólicas
Desafio
Prognóstico:
Extensão da ressecção
Síndrome do Intestino Curto
Etiologia
Neonatal ou precoce
Sem anomalia congênita
Com anomalia congênita
Atresias duodeno / jejuno / Íleo
Anomalias da parede (gastroquise/onfalocele)
Fibrose Cística
Deformidades da artéria mesentérica superior
Enterocolite necrozante
(Prematuridade)
Tardia
• D. Crohn
• Hirschsprung (ressecção)
• Má rotação intestinal
• Vólvulo
• Tumores
• Radiação
•Trombose mesentérica
•Trauma
Síndrome do Intestino Curto
Etiologia
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
•LESÃO HEPÁTICA - INFECÇÕES
•COMPLICAÇÕES VASCULARES
Alterações
da mucosa
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
Alterações
da mucosa
Má absorção
Absorção
 Secreção
Desequilíbrio:
Absorção de água e de eletrólitos
Má absorção intestinal
• Água / eletrólitos
Macronutrientes
• Proteínas - Aminoácidos
• Gorduras
• Hidratos de carbono +++
Micronutrientes
• Vitaminas
• Oligoelementos
• Ca++
• Fósforo
• Magnésio
Perda das funções específicas dos
segmentos removidos.
Jejuno: principal sítio primário de
digestão e absorção, pois sua mucosa
contém grande quantidade de enzimas
digestivas e proteínas carregadoras, no
entanto, essa função poderá ser
efetuada em outro local do delgado
remanescente, pela a adaptação ileal.
O íleo é o local de absorção de vitamina
B12 e dos ácidos biliares.
A perda do íleo, especialmente da
porção terminal, pode resultar em
sintomas de deficiência de vitamina
B12 e má absorção de ácidos biliares.
Íleo
Duodeno/jejuno
Íleo
Duodeno/jejuno
Fisiopatologia
Cólon residual:
Auxilia a absorção de água
e pode assumir um papel
importante no aumento da
absorção de carbohidratos.
Os açúcares, mal absorvidos no delgado, atingem o cólon e
são fermentados pela flora bacteriana.
Os produtos metabólicos resultantes, tais como os ácidos
graxos de cadeia curta, são absorvidos pelos colonócitos.
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
Alterações
da mucosa
Fisiopatologia
Válvula íleo-cecal:
Regulação do trânsito
intestinal.
Falha dessa válvula:
Diminuição do tempo de
trânsito intestinal, com perda
de líquidos e eletrólitos.
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
Alterações
da mucosa
Fisiopatologia
Pode ocorrer hipergastrinemia transitória, com
conseqüente hipersecreção gástrica e
exacerbação de perdas pela ostomia.
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
Alterações
da mucosa
Fisiopatologia
Válvula íleo-cecal:
Prevenção da difusão
retrógrada do conteúdo do
cólon (refluxo bacteriano) para
o delgado e ocorrência de
sepse.
Falha dessa válvula:
Aumento do risco de
sobrecrescimento bacteriano.
Fisiopatologia
Sobrecrescimento bacteriano
O sobrecrescimento bacteriano é definido como a presença de
mais de 105 colônias de bactérias no delgado, demonstrado
pelo teste do hidrogênio expirado ou pela contagem de
bactérias na aspiração e na cultura do conteúdo intestinal.
A invasão bacteriana do delgado é responsável pela
desconjugação dos ácidos biliares e pela inflamação da
mucosa, com perda da área absortiva.
Os sintomas clínicos de sobrecrescimento bacteriano incluem
dificuldade em aumentar a alimentação, piora na má absorção,
perda de peso, hematoquezia e/ou distensão abdominal.
O diagnóstico pode ser suspeitado em pacientes que
apresentam esses sintomas e têm dismotilidade, intestino
delgado dilatado e ausência de válvula íloececal.
Alterações da flora bacteriana
Sobrecrescimento bacteriano
Desconjugação de sais biliares
Translocação
Fermentação HC
Acidose láctica
Má absorção
Diminuição das dissacaridases:
Intolerância (lactose+++)
- Parte não sofre hidrólise: diarréia osmótica
- Hidrolisada pelas bactérias colônicas:
ácidos lático e acético
Lesão da mucosa e  pH fecal
Intolerância aos monossacárides
Agravo nutricional
Sobrecrescimento bacteriano
Ácido cólico
Desnutrição
Ácido deoxicólico
Infecção
Redução significativa do comprimento do intestino delgado
Porção ressecada, quantidade de intestino restante,
válvula íleo-cecal, patologia base e manutenção do colo.
Má absorção
intestinal
Alterações
motilidade
Alterações
hormonais
Alterações da
flora bacteriana
•LESÃO HEPÁTICA - INFECÇÕES
•COMPLICAÇÕES VASCULARES
Alterações
da mucosa
Fisiopatologia
Alterações da mucosa
Diminuição da absorção de nutrientes específicos por
unidade de área da mucosa intestinal e presença de
poucas células maduras na população das
vilosidades.
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
Intestino remanescente:
adaptação anatômica e funcional, para aumentar sua função
absortiva e digestiva.
48 horas após a remoção intestinal:
hiperplasia e alongamento das vilosidades e criptas e hipertrofia,
para a captação de maior quantidade de nutrientes, por unidade de
comprimento de intestino delgado.
A mais proeminente resposta é a hiperplasia da mucosa. Há um
aumento tanto da proliferação das células epiteliais da cripta e
migração das células dos vilos, resultando em alongamento dos
vilos, como aumento da celularidade e aprofundamento da criptas.
Essa hiperplasia de vilos é caracterizada por aumento da massa
celular da mucosa, DNA, RNA e conteúdo de proteína.
Fisiopatologia
Alterações da mucosa
Fisiopatologia
Alterações da mucosa
O epitélio é rapidamente repopulado: enterócitos menos diferenciados

Absorção inadequada de água, de eletrólitos e de nutrientes.
Situações especiais
Lactase
Sacarase
Maltase
Lactase
Sacarase
Maltase
Lactase
Sacarase
Maltase
Deficiência de dissacaridases: diarréia osmótica
Fisiopatologia
Má absorção
Ressecção intestinal
Atrofia vilositária
- Intolerância aos carboidratos
- Absorção de macromoléculas:
alergias alimentares
Sobrecrescimento bacteriano
Desnutrição
Fisiopatologia
O intestino delgado apresenta, além da função absortiva , outras
funções que são afetadas com a ressecção intestinal maciça.
O tecido linfóide ligado ao intestino (GALT) constitui o maior sistema
imune do organismo e tem o papel de defesa contra patógenos no
lúmen intestinal.
Infecções:
Sobrecrescimento bacteriano
Sepses
Complicações
Sepse
Etiopatogenia
 Contaminação externa do cateter venoso central
 Translocação bacteriana (intestino)
Os organismos gram positivos e as bactérias entéricas
são os agentes responsáveis. Os fungos, tais como a
Cândida albicans, também são eventualmente isolados e
devem ser considerados, quando um paciente terminou
recentemente um curso de antibióticos.
QUADRO CLÍNICO
Três estágios
No terceiro estágio, a adaptação intestinal alcança a sua plenitude.
Esses períodos podem durar de alguns meses a muitos anos após a
ressecção intestinal. Enquanto alguns pacientes irão conseguir a
autonomia enteral completa, outros ficarão dependentes de NPT
permanente.
Após 1 a 3 meses do início do processo, a intensidade da diarréia
diminui, como resultado do processo gradual da adaptação intestinal.
No segundo estágio, o paciente é capaz de iniciar a oferta via oral e o
seu aumento gradual, paralelamente à continuação da NP.
O primeiro estágio após a ressecção intestinal é caracterizado por
perda de fluidos e eletrólitos. O paciente nesse estágio é totalmente
dependente de nutrição parenteral (NP), pois a oferta oral é
responsável pela quantidade de fluidos e eletrólitos perdidos pela
diarréia.
Síndrome do intestino curto
Tratamento
Desidratação
DHE – DAB
Manejo nutricional
Crianças desnutridas: > prevalência dos quadros de infecções.
Prognóstico
Má absorção
 Morbimortalidade
Agravo nutricional
 Tempo de internação
 Risco de infecção
FORMAS DE SUPORTE NUTRICIONAL
· ENTERAL
ORAL
NASO/ORO-GÁSTRICO
NASO/ORO-JEJUNAL
ESTOMIAS (GÁSTRICA, DUODENAL OU JEJUNAL)
VIA PERIFÉRICA
· PARENTERAL
SCALP
ABOCATH
FLEBOTOMIA
(TOTAL OU PARCIAL)
CENTRAL
MISTA = enteral e parenteral
ALTERNATIVAS: Pele, intra-óssea, etc.
FLEBOTOMIA
INTRACATH
CATÉTER DE LONGA
PERMANÊNCIA
Síndrome do intestino curto
Tratamento
Deve-se manter esses pacientes em NP e iniciar alimentação
enteral precocemente, para promover a adaptação intestinal, que
só será atingida ao redor de 2 anos, quando então deve ser
considerada a possibilidade de transplante intestinal.
Síndrome do Intestino Curto
Tratamento
A. Nutrição Parenteral:
1. Corrigir as perdas hidro-eletrolíticas
2. Corrigir deficiências nutricionais específicas
B. Nutrição Enteral:
1. Passagem gradual de NP a NE
2. Uso de dietas elementares com adequada quantidade de
gorduras de cadeia longa.
3. Infusão contínua
C. Tratamento dietético:
1. Baixa osmolaridade ( gorduras e proteínas e HC)
2. Macro e micronutrientes
3. Compensar má-absorção
D. Tratamento das complicações
Agudas: desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, alterações metabólicas, hipersecreção
gástrica e distúrbios de motilidade.
Sobrecrescimento bacteriano
Acidose láctica
Colestase e lesão hepática
Alterações renais
Infecções catéteres e septicemia
•E. Transplante(s)
Síndrome do Intestino Curto
Tratamento
A. Nutrição Pareteral:
1. Corrigir as perdas hidro-eletrolíticas
2. Corrigir deficiências nutricionais específicas
3. Ciclar a parenteral, assim que possível (NPP noturna)
4. Complementar a enteral no sentido de suprir necessidades
preconizadas para cada faixa etária
5. Longa duração nas ressecções extensas
USA – US$ 250 – 500 /dia – domiciliar
US$ 500 – 1500/dia- hospitalar
Nutrição parenteral
Duração: comprimento do intestino na primeira cirurgia, da porcentagem
de dieta enteral tolerada após 3 meses do início da adaptação, do
sobrecrescimento bacteriano e da inflamação intestinal.
Sabe-se que todos os pacientes que ainda necessitam de NP após 36-48
meses da adaptação intestinal, dificilmente vão tornar-se NPindependentes. A independência da NP na SIC ocorre mais comumente
em prematuros, talvez devido a sua maior capacidade de crescimento do
intestino imaturo.
Uma quantidade mínima de 0,5 g/Kg/dia de lipídios deve ser
administrada para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais. Os
lipídios não devem superar mais de 30-40% do total de calorias.
Nutrição parenteral
Diminuir o risco de colestase relacionada a NP:
 não oferecer mais do que 8-12 mg de glicose/Kg/minuto
 NP em 14-18 horas por dia, denominada NP cíclica
Uma vez que o paciente desenvolveu colestase, deve-se oferecer menos
25% de oligoelementos. Alguns oligoelementos, tais como manganês e
cobre, são excretados na bile e podem acumular no soro. No caso do
manganês, pode alcançar níveis tóxicos em pacientes com colestase.
Com a progressão da adaptação do intestino e avanço da nutrição
enteral, torna-se possível a diminuição da NP, a partir do momento que a
quantidade de calorias, recebida por via enteral, seja adequada para o
crescimento.
Os estudos, que avaliam a colestase relacionada a NP, mostram que a
alimentação precoce tem efeito protetor da função hepática. Essas
crianças devem ser alimentadas o mais precocemente possível por via
oral e a maioria das fórmulas deve conter grande porcentagem de
gorduras de cadeias longas.
Síndrome do Intestino Curto
Tratamento
B. Nutrição Enteral
1. Passagem gradual de NP a NE
2. Iniciar com dietas elementares com adequada quantidade de
gorduras de cadeia longa.
3. Infusão contínua, de preferência nasogástrica.
C. Tratamento dietético
1. Baixa osmolaridade (gorduras e proteínas e HC)
2. Macro e micronutrientes
3. Compensar má-absorção
4. Estimular adaptação:
glutamina, hormônio do crescimento, insulina, IGF1, fator de
crescimento epidermal, leptina.
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
Todas as camadas da parede intestinal irão participar desse
processo com crescimento compensador, levando a
dilatação, alongamento e espessamento.
Adaptações estruturais e funcionais: primeiro ano.
Essa resposta adaptativa é maior no íleo do que no jejuno.
Muitos fatores influenciam essa adaptação, mas o mais
importante é a presença de nutrição enteral.
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
Estimulação da adaptação do intestino remanescente:
1) secreção bilio-pancreática
2) fatores não-nutritivos
3) fatores nutritivos
A nutrição enteral precoce, após a ressecção é de grande
importância na otimização da adaptação. O uso de dietas
complexas, contendo triglicérides de cadeia longa e
carbohidratos complexos ou fibras, é mais promissor.
O efeito da glutamina, com ou sem hormônio de crescimento,
apresenta papel secundário.
NUTRIÇÃO ENTERAL
Pode-se iniciar e avançar a nutrição enteral logo após a fase de íleo paralítico.
A fórmula pode ser administrada por via gástrica contínua, para diminuir a carga osmótica do intestino
delgado por unidade de tempo e reduzir a carga de trabalho digestiva e absortiva.
Não há dados conclusivos sobre a melhor forma de alimentação, mas os hidrolisados de proteínas, fórmulas
de aminoácidos, fórmulas modulares e leite materno têm sido usadas com sucesso.
A digestão e a absorção de proteínas continuam eficientes na SIC, conseqüentemente, as fórmulas contendo
as proteínas intactas podem ser usadas. No entanto, há observação de risco aumentado de alergia à proteína
do leite de vaca nessas crianças, sendo racional a indicação de fórmulas de hidrolisados protéicos.
Em relação à gordura, são preferíveis as fórmulas contendo triglicérides de cadeia média, já que não
necessitam de ácido biliar e de formação de micelas para a sua absorção. Deve-se tomar cuidado com a falta
de ácidos graxos essenciais.
As pesquisas de adaptação intestinal mostraram que os ácidos graxos de cadeia longa são os maiores
responsáveis pelos efeitos tróficos no intestino curto.
Inicialmente a fórmula deve ser diluída, pois esses pacientes podem não tolerar a carga de carbohidratos, e a
seguir, após tolerância, deve-se aumentar a concentração da fórmula, para prevenir a administração de fluidos
em excesso.
Tratamento: manejo nutricional
Via enteral: utilizada sempre que possível.
Escolha da dieta?
Via e tipo?
Vias de acesso: oral
Indicações
Vantagens
Contra-indicações
Preferencial
Não invasiva
Fácil
Menor custo
Mais fisiológica
Intolerância oral, anorexia
vbômitos incoercíveis, neoplasia
de orofaringe, incoordenação da
deglutição, aspiração
Vias de acesso: pré-pilórica
Nasogástrica: sondas
(curto período)
Indicações
Impossibilidade da via oral
Complementação da via oral
Vantagens
Não invasiva e fácil acesso
Permite a oferta de mais nutrientes
Uso diurno e noturno
Alimentação intermitente ou contínua
Desvantagens/
complicações
Pode interferir com a ingestão oral
RGE
Sinusite
Pouco estética
Deslocamento da sonda
Desconforto
Perfuração esofágica
Vias de acesso: pré-pilórica
Gastrostomia endoscópica/cirúrgica
Indicações
Longo período: > 2meses
Vantagens
Permite a oferta de mais nutrientes
Mais estética
Desvantagens/
complicações
Procedimento invasivo
Complicações do procedimento
Refluxo
Vias de acesso: pré-pilórica
Gastrostomia endoscópica
Vias de acesso: pós-pilórica
Sonda em jejuno
Jejunostomia endoscópica/cirúrgica
Indicações
Vantagens
Desvantagens/
complicações
RGE patológico
Transpõe o estômago
Sem refluxo
Menor risco de aspiração
Menor estímulo pancreático
Alimentação contínua
Deslocamento da sonda
Dificuldade de localização
Dietas mais específicas
Maior custo
Dietas enterais
Faixa etária
Desenvolvimento neuropsicomotor
Estado nutricional e metabólico
Capacidade digestiva e absortiva do trato digestório
Necessidades nutricionais específicas
Necessidade de restrição hídrica e de eletrólitos
Via de administração
Dietas enterais: via de administração
Oro ou nasogástrica:
Volume: conforme a capacidade gástrica
Osmolalidade: permite maior osmolalidade
Jejunal:
Volume: inicia-se com 10ml/hora e aumenta-se
progressivamente
Osmolalidade: dietas isotônicas (280-300mOsm/kg de
água) ou levemente hipertônica (até 350mOsm/kg de
água)
Fórmulas completas
Fórmulas comerciais:
Menor viscosidade
Menor risco de contaminação
Maior custo
Fórmulas artesanais:
Maior viscosidade
Maior risco de contaminação
Menor custo
Fórmulas completas
Carboidratos, proteínas, lipídios, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos.
Elementares: nutrientes parcialmente digeridos, necessitam de
função intestinal mínima para absorção. Menor antigenicidade.
Proteínas altamente hidrolisadas e/ou aminoácidos cristalinos,
TCM, monossacarídeos.
Semi-elementares: nutrientes parcialmente digeridos.
Necessitam função intestinal mínima para absorção. Proteínas
hidrolisadas (lactoalbumina ou caseína), gordura vegetal ou
animal com TCM e polímeros de glicose.
Poliméricas: macro e micronutrientes que necessitam de funções
digestivas e absortivas normais.
NPP
Dieta
elementar
Hidrolisado
protéico
Dieta
sem
lactose
Dieta
habitual
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Fórmulas poliméricas para prematuros: para prematuros e RN de muito baixo
peso são necessárias dietas específicas com suplementos nutricionais
dirigidos a estes pacientes, em geral com grandes exigências protéicocalóricas e de minerais (especialmente na relação cálcio e fósforo).
PRODUTO
APTAMIL PRE
CARACTERIZAÇÃO
PROTEÍNA
Com LC-PUFAs,
ácidos graxos de
caseína e
cadeia muito longa w3 seroproteínas
e w68
ENFAMIL PREMATURO
Fórmula completa
caseína e
seroproteínas
PRE NAN
Fórmula completa
caseína e
seroproteínas
SIMILAC SPECIAL CARE
Fórmula completa
caseína e
seroproteínas
GORDURA
CARBOIDRATO
láctea e
vegetal
lactose e
maltodextrina
lactose e
vegetal com
polímeros de
TCM
glicose
láctea e
lactose e
vegetal com
maltodextrina
TCM
lactose e
vegetal com
polímeros de
TCM
glicose
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Fórmulas poliméricas para lactentes (leite de vaca)
PRODUTO
APTAMIL 1
APTAMIL 2
BEBELAC 1
BEBELAC 2
ENFAMIL 1
ENFAMIL 2
NAN 1
NAN2
CARACTERIZAÇÃO
Com LC-PUFAs, ácidos
graxos de cadeia muito
longa w3 e w6 8
Fórmula para segundo
semestre
Fórmula com amido pregelatinizado (maior
saciedade)
Fórmula com amido pregelatinizado para
segundo semestre (maior
saciedade)
Fórmula para primeiro
semestre
Fórmula para segundo
semestre
Fórmula para primeiro
semestre
Fórmula para segundo
semestre
PROTEÍNA
GORDURA
CARBOIDRATO
caseína e
seroproteínas
láctea e vegetal
lactose,
maltodextrina
caseína e
seroproteínas
láctea e vegetal
lactose,
maltodextrina
caseína e
seroproteínas
láctea e vegetal
lactose, amido e
maltodextrina
caseína e
seroproteínas
lactose, sacarose,
láctea e vegetal amido e
maltodextrina
caseína e
seroproteínas
caseína e
seroproteínas
caseína e
seroproteínas
caseína e
seroproteínas
vegetal
lactose
vegetal
lactose e polímeros
de glicose
láctea e vegetal lactose
láctea e vegetal
lactose,
maltodextrina
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Fórmulas poliméricas para lactentes (leite de vaca)
PRODUTO
NESTOGENO 1
NESTOGENO 2
CARACTERIZAÇÃO
Fórmula para primeiro
semestre
Fórmula para segundo
semestre
NESTOGENO PLUS Fórmula acidificada
SIMILAC Adv.1
SIMILAC Adv.2
Fórmula com
nucleotídios9
Fórmula com
nucleotídeos para
segundo semestre9
PROTEÍNA
caseína e
seroproteínas
caseína e
seroproteínas
caseína e
seroproteínas
GORDURA
CARBOIDRATO
lactose, sacarose e
láctea e milho
maltodextrina
lactose, sacarose e
láctea e vegetal
maltodextrina
lactose, sacarose
láctea e vegetal maltodextrina e
amido
caseína e
seroproteínas
vegetal
lactose
caseína e
seroproteínas
vegetal
lactose
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Fórmulas de leite de vaca sem lactose: Estas formulações são indicadas
exclusivamente para os pacientes com intolerância à lactose. Raramente
encontramos intolerância congênita a este dissacarídeo, no entanto os
pacientes desenvolvem-na após episódios de diarréia aguda infecciosa, que
evoluem para diarréia persistente. Nas crianças maiores e adultos pode ocorrer
a intolerância ontogenética, cuja freqüência varia conforme o grupo racial a
que o indivíduo pertence
PRODUTO
NAN S/
LACTOSE
O-LAC
CARACTERIZAÇÃO
fórmula infantil sem
lactose
fórmula infantil sem
lactose
PROTEÍNA GORDURA
caseína
CARBOIDRATO
láctea e vegetal maltodextrina
caseína e
vegetal
seroproteína
polímeros de glicose
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Fórmulas poliméricas à base de proteína do soja
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO PROTEÍNA
soja isolada
fórmula sem lactose
APTAMIL SOJA
complementado com
e sem sacarose
aminoácidos
soja isolada
ISOMIL
fórmula sem lactose complementado com
aminoácidos
soja isolada
fórmula sem lactose
NAN SOY*
complementado com
e sem sacarose
aminoácidos
soja isolada
NURSOY
fórmula sem lactose complementado com
aminoácidos
soja isolada
fórmula sem lactose
PROSOBEE
complementado com
e sem sacarose
aminoácidos
SOYMILK SEM fórmula sem lactose extrato de soja +
AÇÚCAR**
e sem sacarose
metionina
extrato de soja +
SOYMILK
fórmula sem lactose
metionina
SUPRASOY
soja isolada
SEM
fórmula sem lactose complementado com
LACTOSE**
aminoácidos
GORDURA
CARBOIDRATO
vegetal
maltodextrina
vegetal
xarope de milho e
sacarose
vegetal
maltodextrina
vegetal
xarope de milho e
sacarose
vegetal
polímeros de glicose
vegetal
maltodextrina
vegetal
maltodextrina, sacarose
vegetal
xarope de milho,
maltodextrina e sacarose
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas Poliméricas
Formulações poliméricas para lactentes com indicações específicas:
Constitui o grupo de dietas que têm formulações diferenciadas para
situações que exigem nutrientes com características peculiares.
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO
PROTEÍNA GORDURA
CARBOIDRATO
ácido láctico,
caseína e
BIONAN
fórmula infantil acidificada
láctea e vegetal lactose, sacarose,
seroproteína
maltodextrina
lactose, polímeros de
fórmula infantil anti
caseína e
glicose, amido de
ENFAMIL AR
vegetal
regurgitação21-23
seroproteína
arroz prégelatinizado
hidrolisado
fórmula infantil com
de
lactose e
NAN HA
proteína parcialmente
láctea e vegetal
seroproteína
maltodextrina
hidrolisada24
s
lactose e amido de
fórmula infantil anticaseína e
NAN AR
láctea e vegetal milho préregurgitacão21-23
seroproteína
gelatinizado
caseína,
NESTOGENO fórmula infantil para o
lactose, sacarose,
seroproteína láctea e vegetal
COM SOJA* segundo semestre
maltodextrina
e soja
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas oligoméricas ou semi-elementares
Fórmulas semi-elementares ou oligoméricas para lactentes: São fórmulas em que a
fonte protéica é resultante da hidrólise de proteínas mais complexas (como a
caseína ou seroproteína) em oligopeptídeos e aminoácidos, acrescida de açúcares e
lipídios, todos de fácil digestibilidade, estando indicado para crianças com
distúrbios absortivos como síndrome do intestino curto, diarréia persistente ou
crônica, prematuridade. Como os oligopeptídeos são hipoalergênicos, estas são as
formulações de primeira escolha no manejo nutricional de crianças com alergia
alimentar, especialmente nos lactentes com alergia ao leite de vaca e derivados.
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO
ALFARÉ
fórmula para lactentes
PROTEÍNA
hidrolisado de
seroproteínas
GORDURA
láctea, vegetal
com TCM
PREGESTIMIL fórmula para lactentes
hidrolisado de
caseína
PREGOMIN
hidrolisado de
vegetal
soja e colágeno
fórmula para lactentes
vegetal com
TCM
CARBOIDRATO
maltodextrina
polímeros de
glicose, amido
modificado e
dextrose
maltodextrina e
amido
Dietas enterais para uso em Pediatria
Fórmulas elementares
Fórmulas elementares: São formulações cuja fonte protéica são aminoácidos livres. São
utilizadas quando há falha das formulações semi-elementares para controle da diarréia ou
da alergia alimenta e na síndrome do intestino curto. São consideradas elementares
somente no que se refere à fonte protéica, já que as gorduras e os carboidratos, apesar de
serem de fácil digestibilidade, não são completamente elementares.
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO PROTEÍNA
fórmula infantil
aminoácidos
elementar
fórmula infantil
aminoácidos
elementar
NEOCATE
VIVONEX
PEDIATRIC
DILUIÇÃO ENERGIA PROTEÍNA
%
NEOCATE
VIVONEX
PEDIATRIC
kcal
15
19,4
% g
71 11
80 12
GORDURA
CARBOIDRATO
vegetal
xarope de glicose
vegetal + TCM
maltodextrina
CARBOIDRATO
% g
1,91 45
2,4 63
OSMOLA
RIDADE
% g
mOsm/kg
8,1 44 3,5
360
LIPÍDIO
13 25
2,4
360
PATOLOGIAS
Phenylketonuria (PKU)
Maple Syrup Urine Disease
(MSUD)
FÓRMULAS
XPhe Analog
Description
phenylalanine-free
MSUD Analog
valine-, leucine-, isoleucine-free
Tyrosinemia
XPhe, XTyr Analog phenylalanine-, tyrosine-free
phenylalanine-, tyrosine-,
XPTM Analog
methionine-free
Type I
Hypermethioninemia &
Homocystinuria-Vitamin B6
non-responsive due to
Cystathionine B-Synthase
Deficiency
XMTVI Analog
methionine-free
methionine-, threonine-, valinefree, isoleucine low
Methylmalonic Acidemia
Vitamin B12 non-responsive XMTVI Analog
methionine-, threonine-, valinefree, isoleucine low
Propionic Acidemia
Glutaric Acidemia
Isovaleric Acidemia
XMet Analog
XLys, XTrp Analog lysine-, tryptophan-free
XLeu Analog
leucine-free
Dietas enterais para uso em Pediatria
Módulos e suplementos
PRODUTO
AA ESSENCIAS
AA RAMIFICADO
CASEICAL
ENFAMIL HMF
FM 85
GLUTAMIN
CARACTERIZAÇÃO
módulo de
aminoácidos
essenciais
módulo de
aminoácidos
ramificados
suplemento protéico
suplemento nutricional
do leite materno para
prematuros
suplemento nutricional
do leite materno para
prematuros
suplemento de
glutamina
PROTEÍNA
GORDURA
CARBOIDRATO
aminoácidos
essenciais
-
-
isoleucina, leucina,
valina
-
caseinato de cálcio
seroproteínas e
caseinato Na
xarope de milho
soro ultrafiltrado do
lecitina
leite
maltodextrina
glutamina
Dietas enterais para uso em Pediatria
Módulos e suplementos
PRODUTO
MAXIPRO
MAXIJOULE
CARACTERIZAÇÃO
módulo de proteína
módulo de oligossacarídeos
módulo de gordura concentrada
em pó
módulo de glutamina peptídio
suplemento alimentar para
crianças e adolescentes
suplemento alimentar para
crianças e adolescentes
PROTEÍNA
GORDURA
caseinato de cálcio
NIDEX
NOVOMILK
MAXITAF
MAXIGLUTAM
MERITENE
MILKGEN
CARBOIDRATO
maltodextrina
gordura vegetal
glutamina
leite desnatado
traços
caseinato, leite
desnatado
vegetal
suplemento calórico
-
-
suplemento alimentar para
crianças e adolescentes
soja
vegetal
sacarose e
lactose
sacarose,
maltodextrina
polímeros de
glicose e
sacarose
sacarose,
maltodextrina
Dietas enterais para uso em Pediatria
Módulos e suplementos
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO
PROTEÍNA
GORDURA
OLIGOSSAC
módulo de oligossacarídeos
-
-
PLURIMINERAL
PLURIVITAMIN
módulo de sais minerais
módulo de vitaminas
POLYCOSE
módulo calórico
PROFIBRA
módulo de fibras
soja
vegetal
PROMOD
módulo suplementar protéico
vegetal
PROTENAC
suplemento protéico
seroproteínas
caseinato de Ca,
soja
CARBOIDRATO
polímeros de
glicose
maltodextrina
maltodextrina
polímeros da
glicose
polissacarídeos
de soja
lactose
vegetal
glicose
SOYAC
suplemento alimentar não lácteo isolado de soja
TCM e vegetal
maltose
SUSTACAL
suplemento alimentar
traços
sacarose,
maltodextrina
leite desnatado
Dietas enterais para uso em Pediatria
Módulos e suplementos
PRODUTO
CARACTERIZAÇÃO
PROTEÍNA
SUSTARE
suplemento alimentar
láctea e vegetal
SUSTAGEN
suplemento alimentar
leite desnatado
TRIGLICERIL CM
suplemento de triglicerídios de
cadeia média
-
TRIGLICERIL CM COM
ÁC. GRAXOS
ESSENCIAIS
módulo de TCM com ácidos
graxos essenciais
GORDURA
CARBOIDRATO
maltodextrina,
láctea e vegetal
farinha de arroz
sacarose, xarope
traços
de milho
TCM
TCM + vegetal
Dietas enterais para uso em Pediatria
Artesanais
FÓRMULA
CARACTERÍSTICA
Nestogeno 1+ Nidex 5%+
fórmula láctea para o 1o semestre
óleo de milho a 1%
Nan 1+ Nidex 8%
Nestogeno 2 + Nidex 5%
+
óleo de milho 1%
Leite de vaca “in natura”,
diluído a 2/3+óleo de
milho 2%+Nidex 10%
Leite de vaca “in natura”
integral + Nidex 8%+ óleo
fórmula láctea para o 1o sem. com
redução protéica e sódio
fórmula láctea para o 2o semestre
fórmula láctea para o 2o semestre,
hipercalórica e normoprotéica
fórmula láctea para crianças
maiores de 1 ano
PROTEÍNAS
GORDURAS
láctea
láctea e vegetal
láctea
láctea
láctea
láctea e vegetal
láctea
láctea e vegetal
láctea
láctea e vegetal
CARBOIDRATOS
maltodextrina,
lactose e
sacarose
maltodextrina,
lactose e
sacarose
maltodextrina,
lactose e
sacarose
maltodextrina,
lactose e
sacarose
maltodextrina,
lactose e
NPP
Dieta
elementar
Hidrolisado
protéico
Dieta
sem
lactose
Dieta
habitual
Evolução
Síndrome do Intestino Curto
Tratamento
D. Tratamento das complicações
1. Sobrecrescimento bacteriano
2. Distúrbios motilidade: octreotide
3. Acidose lática
4. Colestase neonatal
E. Transplante(s)
Tratamento
Durante o período de reposição pode ocorrer
hipergastrinemia transitória, com conseqüente
hipersecreção gástrica e exacerbação de
perdas pela ostomia, recomendando-se a
introdução de bloqueador H2, nos primeiros dois
meses de evolução da SIC.
Medicações
Colestiramina (pode exacerbar a esteatorréia e a má absorção de
vitaminas)
A loperamida, um opiáceo, pode aumentar o tempo para absorção de
fluidos e eletrólitos, mas o seu uso pode estar associado com o
sobrecrescimento bacteriano intestinal, devido a estase e a sepse.
A somatostatina tem vários efeitos intestinais, incluindo supressão de
vários hormônios intestinais, diminuição de fluxo esplâncnico sangüíneo
e inibição de secreção pancreática e gástrica. O uso de seu análogo
sintético, o octreotídeo, produz a diminuição da perda de fezes em
pacientes com SIC. Há uma preocupação de um possível efeito inibitório
sobre a adaptação.
Complicações
A insuficiência renal aguda: depleção de sais, fluidos e à
sepse.
O desequilíbrio eletrolítico foi a maior causa de morbidade.
A acidose metabólica: secundária à perda excessiva de
bicarbonato, cálcio e magnésio.
Doença hepática colestática.
Juntamente com a sepse, elas representam as principais
causas de morte nesses pacientes.
Tratamento
O ácido ursodesoxicólico (15-30 mg/kg/dia) pode beneficiar os pacientes com
doença hepática relacionada à NP.
É importante monitorizar as deficiências nutricionais dos pacientes com SIC, tais
como os níveis séricos de zinco, magnésio e cálcio, especialmente em
pacientes com esteatorréia.
Nos pacientes com ressecção ileal extensa, pode ocorrer a má absorção de
vitaminas lipossolúveis (A,D, E e K) e também de vitamina B12.
Sobrecrescimento bacteriano: tratamento freqüentemente é empírico, com
antibióticos para organismos gram positivos e negativos, incluindo cefalexinametronidazol ou monoterapia com metronidazol, trimetropim-trimetoxazol ou
gentamicina oral.
NOVAS TERAPIAS MÉDICAS
Glucagon: estimular o crescimento intestinal e diminuir a motilidade e a
secreção.
Hormônio de crescimento
Glutamina
Ácido biliar
Próbioticos: na SIC tem sido limitado pela preocupação com o
desenvolvimento de acidose láctica. A ausência de cólon, nos
pacientes nos quais pode-se esperar uma carga de fermentação, pode
conferir uma proteção parcial contra essa complicação.
Transplante Intestinal
Trato digestório: apresenta uma grande extensão de tecido linfóide.
Linfócitos: responsáveis pela rejeição.
Flora bacteriana dos intestinos delgado e grosso: reservatório
potencial de patógenos.
Alto risco de infecção após o transplante.
O quarto transplante intestinal do mundo e o primeiro do Brasil: 1968
Época: corticóides, a azatioprina e os soros antilinfócitos.
O Brasil retomou os transplantes intestinais em 2000: Santa Casa de
São Paulo.
Sobrevivência em 1 ano: 70% dos pacientes
3 anos: 55%
Mortalidade > menores de 2 anos de vida
Transplante Intestinal: indicação
Indicação Absoluta:
Menor que 10 cm (intestino ultra-curto)
Perda de 80% de área funcional
Acompanhamento evolutivo:
Até 40cm com válvula íleo cecal
10 a 30 cm sem válvula íleo cecal
Insuficiência hepática
Perda de 50% dos acessos vasculares
Septicemia de repetição
Transplante Intestinal: indicações
Doença hepática associada à nutrição
Sepse recorrente
Perda de acesso venoso central
As crianças com intestino muito curto (<30cm a 40cm), que desenvolvem
icterícia logo após o nascimento, sem melhora aos 3-4 meses de idade,
são de alto risco de desenvolver doença hepática.
Transplante Intestinal: contra-indicações
Absolutas:
HIV
Sepse
Relativas:
Peso (<5Kg)
Múltiplas cirurgias abdominais prévias
Síndrome do intestino curto
Prognóstico
Duas questões básicas devem ser respondidas:
 Se há expectativa de adaptação do intestino residual
 Quanto tempo será necessário para ocorrer essa adaptação.
Adaptation in short-bowel syndrome: ressessing old limits
(J Pediatr Surg; 28(8): 1069-71, 1993)
21 crianças < 50 cm
n=3
< 10 cm
•sem adaptação
•1 vivo
•2 óbitos (BCP, Tx)
n = 11
10 -30 cm
• 8 vivos
5 (63%) adaptados
(148-506 dias NP)
• 3 óbitos: sepses
n=7
30-50cm
• 6 vivos
100% adaptados
58 - 727 dias
• 1 óbito - infecção
Limite mínimo de 10 cm de delgado é necessário para alcançar a
possibilidade de alimentação enteral.
Síndrome do Intestino Curto
Novos conhecimentos
Nutrição parenteral
•SOLUÇÕES
•TÉCNICAS
•CATÉTERES
Nutrição enteral
Técnicas cirúrgicas
• HIDROLISADOS
• F. ELEMENTARES
• SUPLEMENTOS
•TÉCNICA CIRÚRGICA
•IMUNOSSUPRESSÃO