Vídeo Conferência
Programa Estadual de Controle da Tuberculose
23 de abril de 2015.
% de sintomáticos respiratórios
examinados. Paraná, 2006 e 2014*.
Meta: examinar 1% da população = sintomático respiratório
26,6
27
25,6
26
25,5
25
24
%
23
22,8
23
2006
2007
23,6
23,4
23,1
22,6
22
21
20
Fonte: LACEN Paraná
* Dados preliminares
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
Tuberculose - Diagnóstico
Sintomático respiratório
Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais
Sintomático Respiratório
• 1 % da população = Sintomático Respiratório: tosse
há mais de 3 semanas ou 2 semanas (populações especiais)
– 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR
• 1.ª no momento da suspeita
• 2.ª dia seguinte em jejum
• 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+
– 1ml escarro = 5000 bacilos
Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos
respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar
•
Considerando o elevado percentual de casos diagnosticados de tuberculose (30%) em serviços
de emergência e hospitais nos últimos anos (2012 a 2014) no Paraná, orientamos as seguintes
medidas no atendimento e transporte destes pacientes:
•
Medidas de Controle de Transmissão
–
–
Medidas administrativas *
Objetivo: assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de
indivíduos com provável TB pulmonar.
• a triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de
tosse por mais de três semanas oferecendo ao SR a máscara cirúrgica comum, precedido de
orientação sobre sua necessidade;
• estabelecer um fluxo especial de atendimento aos sintomáticos respiratórios e realização de
exames (coleta de escarro para realização de baciloscopia e cultura para BAAR, exame
radiológico do tórax);
• evitar permanência ou internação desnecessária na instituição;
• nos serviços de urgência/emergência manter o suspeito de tuberculose pulmonar em
isolamento respiratório e agilizar sua avaliação;
* isoladamente são as mais efetivas para prevenção da transmissão da Tuberculose
Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos
respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar
 Medidas de Controle Ambiental
• Objetivo: promover a ventilação dos ambientes favorecendo o direcionamento do ar para
áreas externas
o ambiente de permanência dos sintomáticos respiratórios e possíveis casos de
tuberculose deve ser o mais ventilado possível; designar áreas externas para espera
de consultas, caso seja possível;
– posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente
contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição;
– designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço
de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente; não utilizar
cômodos fechados como, por exemplo, banheiros;
– em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição
de locais de isolamento respiratório que disponham de renovação do ar de pelo menos seis
vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. A descarga do ar
exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros
pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar; caso não seja viável
este direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar
particulado (filtros HEPA - High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos
suspensos no ar.
Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos
respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar
• Medidas de Proteção Individual (Proteção Respiratória)
• Objetivo: proteger e evitar que o profissional de saúde inale ar contaminado
• o uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR e/ ou pacientes suspeitos/ confirmados
de TB deve ser feito de forma criteriosa; muitos profissionais dedicam a esse item de
biossegurança valor prioritário, negligenciando demais medidas (administrativas e ambientais)
com maior impacto na sua proteção;
• o uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é
recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de
alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório);
– o uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com tuberculose
pulmonar ou sintomáticos respiratórios em situação de potencial risco de
transmissão, como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de
espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de
exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para
exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor
priorizado);
– no transporte de sintomáticos respiratórios e suspeitos/doentes bacilíferos de
tuberculose pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo
PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns;
– é necessário orientação para uso correto das máscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem
ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser
reutilizadas, desde que estejam íntegras e secas.
% de tratamento diretamente observado em casos novos
de tuberculose. Paraná, 2007 a 2014*.
100
80
60
%
40
20
0
TDO
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
41,7
44,9
50
57,4
69,2
75,6
81,3
74
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
% de cura em casos novos de
tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*.
100
80
60
%
40
20
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013*
Cura
74,7
75,4
76,3
76,8
80,6
77,3
75,1
Encerramento
100
100
100
100
100
100
99,3
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
% de abandono em todos os casos de
tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*.
12
11
10
9
8
7
% 6
5
4
3
2
1
0
Abandono
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013*
9,4
10,8
10,1
9,5
8
9,1
9,4
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
% de contatos de tuberculose examinados em casos
novos com baciloscopia positiva. Paraná, 2007 a 2014*.
100
80
60
%
40
20
0
Contatos
examinados
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
81,1
80
80,2
79,6
83,5
87,4
85,3
79,7
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
Tendência da coinfecção HIV em casos de
tuberculose. Paraná, 2006 a 2014*.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
Exames realizados
63,8
67,2
69,2
76,9
81,1
84,5
85,8
90
87,6
Coinfecção TB/HIV
16
16,8
17,3
15,1
16,5
13,9
15,4
14,6
16,3
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
% de cultura de escarro em casos de retratamento com
tuberculose. Paraná, 2007 a 2014*.
100
80
60
%
40
20
0
Cultura
retratamento
2007
2008
2009
2010
2011
2012
27,9
30,6
33,8
47,7
49,3
55
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015.
* Dados preliminares
2013 2014*
53
50,2
INFECÇÃO E ADOECIMENTO
A transmissão pelas vias aéreas
Ressecamento:
núcleos de gotículas
flutuam no ar
e podem ser
inalados
Grumos maiores: pesados,
depositam-se no solo
Fonte de infecção
Doente bacilífero
Contato
Estrutura de atenção à tuberculose
•BCG
•Baciloscopia de escarro
•RX
Atenção Básica
•Esquema básico
•Efeitos adversos menores
Referência Terciária
•Esquema multirresistência
•Esquemas individualizados
para qualquer tipo
de resistência
Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.
•Cultura de escarro
•Investigação dos
contatos
Referência Secundária
•Esquema especiais
•Efeitos adversos maiores
•Comorbidades (HIV,outras)
Investigação de Contatos  10 anos
Sintomático
Assintomático
PT, antiHIV
Pesquisar doença – Rx,
PT, baciloscopia, cultura,
anti-HIV
0 a 4mm
 5mm
Rx de tórax
Alterado
Repetir após
8 semanas
Normal
Incremento
de  10mm
Incremento
de < 10mm
Tratamento da
infecção latente
Alta com
orientações
Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2011
Investigação de contatos sem PT
Tratar ILTB independentemente da PT
• Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero (tratar com isoniazida 6 meses e depois desse período vacinar
para BCG);
• Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da infecção latente da tuberculose;
Pessoas vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar;
• Pessoa vivendo com HIV/aids com registro documental de ter tido PT ≥ 5mm e não submetido ao tratamento da
ILTB na ocasião.
Fonte: NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014
CGPNCT/DEVEP/SVS/MS
Investigação de contatos sem PT
Contatos de tuberculose sensível
•Contatos sintomáticos- proceder com a investigação de tuberculose, caso exclua TB proceder
conforme orientações abaixo:
•Contatos ≤ 15 anos assintomáticos - após exclusão da tuberculose, tratar a ILTB sem a PT,
prioritariamente em crianças menores de 5 anos.
•Contatos > 15 anos assintomáticos - após exclusão da tuberculose, avaliar individualmente a
indicação de profilaxia com isoniazida sem a PT. Levar em consideração o grau de exposição, a
presença de comorbidades e o risco e benefício.
• Para o controle de contatos na indisponibilidade do PPD :
• Proceder a investigação de todos os contatos (tuberculose sensível e multidrogarresistente) com avaliação
clínica e radiológica, com vistas a identificar casos de tuberculose ativa.
•mantém-se a recomendação de que, na disponibilidade do PPD, os estados deverão dar
prioridade à sua utilização nas seguintes situações, nesta ordem:
•diagnóstico de tuberculose em crianças menores de 10 anos;
• avaliação de contatos menores de 15 anos;
• pessoas que vivem com HIV/aids.
•* A utilização do PPD em outras condições não descritas acima deverá ser avaliada pelo gestor
Fonte: NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014
CGPNCT/DEVEP/SVS/MS
local.
Atribuições da referência secundária
• Elucidação diagnóstica
• Casos sem confirmação bacteriológica (pulmonares e
extra-pulmonares)
• Casos BAAR positivos que não estão evoluindo bem
• Intolerância às drogas
• eventos adversos maiores
• Tratamento especiais
*Notificar e acompanhar os casos no SITE TB
Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.
Atribuições da referência terciária
• Tuberculose resistente (mono, poli, multi ou extensivamente
resistente) *
• Micobactérias não tuberculosas*
• Investigação de contatos de TBDR
*Notificar e acompanhar os casos no SITE TB
Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.
REFERÊNCIAS SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS PARA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, 2014.
SECUNDÁRIA
Norte
RS
Curitiba
Londrina
Consórcio
TERCIÁRIA
Leste
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT 03.10.2014
RS atualizadas em 2015: 3,5,6,7,8,10,11,12,14,18,19.
Populações bacilíferas e
aerobiose
intra
cavitária
crescimento
geométrico
intracelular
(macrófago)
extracelular
(granuloma)
crescimento
lento
crescimento
intermitente
Princípios gerais do tratamento
1
Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
2
Regime prolongado e bifásico
Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes
3
Tratamento regular (adesão)
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
Fernando Fiuza
Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e atividade das drogas
população
cavitária
população
intracelular
RMP
SM
INH
RMP
PZA
população
intracáseo
RMP
INH
INH
(EMB)
EMB
(PZA)
crescimento
geométrico
crescimento
lento
crescimento
intermitente
Hypothetical Model of TB Chemotherapy
M. Iseman, D. Mitchison
3 anatomic/metabolic populations of bacilli in cavitary TB
A: rapidly multiplying, INH>RIF>EMB
B: slowly multiplying, acid pH, PZA>RIF>INH
A
# bacilli
C: sporadically multiplying, RIF>INH
“Persisters”
BC
1
2
3
4
months of therapy
5
6
Seleção de mutantes resistentes por drogas
bacilo sensível
Fonte: Fiúza de Melo
bacilo resistente natural
Fármaco
Bacilos resistentes
pós-primários
Tuberculose - Tratamento
Aparecimento da resistência à Isoniazida administrada
em monoterapia
Mutantes resistentes
Bacilos sensíveis
Nº de
bacilos
viáveis
Meses após início do tratamento
Situações especiais
Diabetes
• duas a três vezes maior risco de desenvolver TB ativa;
•10% dos casos de TB no mundo estão associados a DM;
•uma grande parte da pessoas com DM, assim como TB, não são diagnosticados, ou o diagnóstico é tardio;
•a detecção precoce melhora os cuidados e o controle de ambas as doenças;
•Solicitar glicemia de jejum para todo paciente com TB.
Fighting TB and HIV
“We can’t fight
AIDS unless we do
much more to fight S
TB”.
Nelson Mandela,
International AIDS Conference,
Thailand, 14 July, 2004.
Nelson Mandela at 2004 International AIDS Conference
Image source: BBC News Online
(http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/asia-pacific/3895525.stm)
Solicitar HIV para todo paciente com TB
Percentual de realização de testagem de HIV em
casos novos de tuberculose. Paraná, 2001 - 2014.
89,9
90
80,6
87,1
85,1
76
80
63,4
70
65,8
68,4
60
56,4
60
46,7
50
84,6
49,6
42,7
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT. 17/04/2015.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Fluxo de atendimento à tuberculose no
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
FLUXO DE ATENDIMENTO DE PACIENTE COM
TUBERCULOSE NO CAPS
CASO DIAGNOSTICADO COM TUBERCULOSE
Todo usuário portador de tuberculose associado a transtornos mentais
e/ou com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.
Estratificação de risco para transtornos
mentais de dependência de álcool e outras drogas.
RISCO IDENTIFICADO
Transtorno mental: alto risco
Dependência: médio e alto risco
NÃO
SIM
Mantém acompanhamento na Unidade
Básica de Saúde (USB) de origem.
Agendar atendimento no CAPS ou Centro Regional de Atenção
Especializada e manter cuidado compartilhado entre o CAPS e a
UBS para dar continuidade ao acompanhamento do caso com TDO.
FONTE: PECT/SM 07.04.2015
FLUXOGRAMA DE SINTOMÁTICO
RESPIRATÓRIO JÁ VINCULADO AO CAPS
Sintomático respiratório (SR): tossidor independente
do tempo de tosse.
Ao identificar o SR solicitar: baciloscopia para BAAR ou teste rápido molecular para
Tuberculose, cultura para BAAR, identificação do bacilo e teste de sensibilidade.
Estabelecer fluxo para coleta, armazenamento e encaminhamento para laboratório.
Registrar todos os SR identificados no livro de sintomático respiratório.
Informar através de memorando mensal a chefia do Programa
de Atenção Primária e Unidade de Saúde (US) de origem o número
de SR identificados no CAPS que não foram identificados na US.
Realizar a coleta de escarro em local aberto e ventilado, não
expor o paciente no momento da coleta.
Caso confirmado de tuberculose: manter o cuidado compartilhado entre o
CAPS e a UBS, podendo o Tratamento Diretamente Observado (TDO) ser também
Compartilhado. A UBS fará a notificação e tratamento conforme preconizado
pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
FONTE: PECT/SM 07.04.2015
FLUXO DE ATENDIMENTO AOS FREQUENTADORES
DO CENTRO POP EM PARANAGUÁ
Orientação e palestras sobre Tb aos frequentadores do Centro POP 1 vez a cada
2 meses
Treinamento ou revisão da conduta para a coleta de
escarro e preenchimento do livro verde aos
funcionários do Centro POP após as palestras
Coleta de escarro de SR após a palestra ou por demanda espontânea durante a
semana ou por identificação do SR pelos funcionários do Centro POP
Centro POP comunica à referência (CMD) que tem escarro e a
referência vai buscar no final da manhã e/ou final da tarde
Fonte: Coordenação PMCT Paranaguá
FLUXO DE ATENDIMENTO AOS FREQUENTADORES
DO CENTRO POP EM PARANAGUÁ
Observações:
•Os frequentadores devem participar da palestra antes de receberem as
refeições (almoço)
•Não são coletadas amostras nas sextas feiras, pois o Centro Pop ainda
não dispõe de geladeira para armazenar os escarros por períodos maiores
•São realizadas baciloscopias, TRM-TB e cultura para todas as amostras
provenientes do Centro POP
•Resultados positivos são imediatamente comunicados aos funcionários do
Centro POP que colaboram com a busca ativa
•Disponibilizamos material como: potes para as coletas, caixas térmicas,
gelox, luvas e máscaras para o Centro POP.
MUITO OBRIGADA!!!
Betina Mendez Alcantara Gabardo
[email protected]
Maria Francisca Teresa Caldeira-Scherner
[email protected]
Merari Gomes de Souza
[email protected]
Fone: (41) 3330-4581