CASO CLÍNICO
CARDIOPATIA E
FEBRE
Gláucia Vieira Ferreira
Orientadora: Dra.Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
ANAMNESE

Data da história clínica: 22/11/06.

Identificação: PMC, 12 anos, sexo
feminino,parda, natural e procedente
de Paracatu-MG, reg 04/05/94-2.

QP: Febre há 2 semanas.
ANAMNESE

HDA
Mãe refere que há aproximadamente 2
semanas criança iniciou quadro de tosse
seca, associada à febre não aferida,
intermitente, diária, que cedia com o uso
de
dipirona.Nega
cianose,
dispnéia,
palpitações,
edema;
Nega
faringoamigdalites de repetição; Procurou o
PS de Paracatu hoje , sendo encaminhada
para o serviço médico do HRAS para
investigação diagnóstica e conduta.
ANAMNESE





Antecedentes
gestação/parto/neonatal
Mãe G7 P7 A0 (1 natimorto).
Fez pré-natal (6 consultas).
Nega intercorrências, patologias ou uso
de medicações na gestação.
Criança nasceu de parto normal,
hospitalar, a termo ( IG ? ) , pesando
2900g. E? PC? Apgar? ( Mãe sem cartão
da criança).BR no ato.
ANAMNESE




Antecedentes
gestação/parto/neonatal
Chorou ao nascer.Não necessitou de
reanimação.Eliminou
mecônio
nas
primeiras 24 horas. Alta com 1 dia de
internação hospitalar.
Período neonatal sem intercorrências.
Aleitamento materno exclusivo até 6
meses. Desmame com 6 meses.
Aleitamento total até 9 meses.
ANAMNESE







Antecedentes pessoais/ fisiológicos/
patológicos
Calendário vacinal completo (sic).
DNPM adequado para idade.
Nega patologias, cirurgias, internações
prévias.
Nega traumas.
Nega transfusões sangüíneas.
Nega alergias medicamentosas.
ANAMNESE







Antecedentes familiares
Mãe,
39
anos,
empregada
doméstica,
tabagista( 1 a 2 cigarros/dia), cardiopata ( não
sabe referir qual cardiopatia).
Pai, 42 anos, carroceiro, tabagista ( 20
cigarros/dia), hígido.
Pais não consangüíneos.
Cinco irmãos vivos. Uma irmã de 21 anos com
cardiopatia ( não sabe referir qual ) e um irmão
falecido com 5 meses (causa?).
Prima cardiopata.
Nega doenças comuns na família.
ANAMNESE




Antecedentes sócio-econômicos.
Dieta atual da criança: familiar.
Criança na 6ª série com bom
rendimento escolar.
Mora em casa de madeira, com 5
cômodos,
com
instalação
hidrossanitária completa, com alguns
animais (gato/cachorro/galinha).
EXAME FÍSICO



Criança em BEG, ativa e reativa,
acianótica, anictérica, hipocorada
(2+/4+), hidratada, eupnéica, afebril,
sinais
vitais
sem
alterações.
Peso:40Kg.
Orofaringe: Amígdalas hipertrofiadas
e hiperemiadas.
Otoscopia: sem alterações.
EXAME FÍSICO


Ap. resp: MVF sem RA.
Ap.cardiov: Ictus visível, palpável em
5°EIE , com duas polpas digitais.RCR
2T
Bulhas
hiperfonéticas.
Sopro
sistólico (4+/6+) em foco mitral com
irradiação para região axilar esquerda e
dorso. Presença de frêmito.Pulsos
periféricos
palpáveis,
simétricos,
amplos.
EXAME FÍSICO



Abd:Plano.RHA +. Ausência de
massas palpáveis e/ou VMG.
Membros:sem edema.
Extremidades bem perfundidas.
EXAMES
LABORATORIAIS
23/11
24/11
Hm(x 106)
3,56 
4,05
Hb
8,4
9,7
Htc
26,9
30,5
VCM
74
HCM
23,9
CHCM
32,9
Fe
54
Teste da
Negativo
mancha
Hipocromia/Anisocitose/Microcitose
EXAMES LABORATORIAIS
23/11
24/11
Leu
Seg
Bast
6000
77
00
8700
61
06
Linf
Mono
Eos
19
03
01
28
02
03
Plaq
281000
331000
Reticulócitos
4%
EXAMES LABORATORIAIS
22/11
24/11
VHS
23/11
05/12
26/12
60
58 
20 
Ca
8,7
PCR
24 
2,35 
0,46
Na
136
ASLO
positivo
709 
481 
K
3,9
C3
122
107
C4
27,8
21,5
FR
<10,3
<10,3
Alfaglicopro
teína
195 
129 
Cl
98
OUTROS
EXAMES

ECG (22/11) = Aumento de átrio esquerdo
sugestivo de insuficiência ou estenose
mitral (laudo verbal).
Alargamento
da onda p
OUTROS EXAMES

Rx tórax (23/11) = Cefalização da
vascularização
pulmonar.
Configuração cardíaca sugestiva de
valvulopatia mitral com aumento
do
volume
cardíaco.Infiltrado
discreto de natureza residual em
base
pulmonar
direita.Aspecto
sugestivo de valvulopatia mitral
com
insuficiência
cardíaca
incipiente.
OUTROS EXAMES

Cintilografia miocárdica com gálio
(04/12) = Observa-se distribuição
fisiológica
do
67-gálio
em
área
cardíaca(índice104%).
Conclusão:exame
negativo
para
miocardite ativa.

PPD
Data da inoculação 8/12/06
Leitura 11/12/06 = PPD não reator: 00
mm.
OUTROS EXAMES

Ecodopplercardiograma
transtorácico (27/12)




Aumento de AE e VE.
Dupla
disfunção
mitral
com
estenose
leve
e
insuficiência
importante.
Insuficiência aórtica de grau leve.
Derrame pericárdico de grau leve
sem sinais de restrição diastólica.
EVOLUÇÃO




Admissão no PS = 22/11/06.
Admissão na Ala B = 23/11/06.
Admissão na Ala A = 28/11/06.
Paciente
evoluiu
assintomática
durante internação hospitalar com
resolução do quadro febril, sem
queixas importantes.
EVOLUÇÃO

Tratamentos realizados

Penicilina Benzatina.
Furosemida.
Captopril.
Prednisona.
Tiabendazol
(antes
corticoterapia) .




do
início
da
CONCLUSÃO
CRIANÇA
FEBRE
CARDIOPATIA
ANEMIA
VALVULOPATIA
MITRAL
(ENDOCARDITE)
DERRAME
PERICÁRDICO
(PERICARDITE)
MIOCARDITE
CONCEITOS
IMPORTANTES

PERICARDITE

QC: Dor torácica,desconforto respiratório, limitação
ao esforço; Sinais de congestão venosa (estase de
jugular, edema periférico). Ictus não visível; Frêmito
pericárdico; Bulhas hipofonéticas;



Raio-x de tórax: Aumento da área cardíaca.
ECG:Supra de ST na maioria das derivações com
infra em aVR e V1.Onda T diminui de voltagem
progressivamente. Baixa voltagem do QRS.
Ecocardiograma: Importante para o diagnóstico de
derrame ou constrição pericárdica.
CONCEITOS
IMPORTANTES

MIOCARDITE

QC: Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e
baixo débito cardíaco

Raio-X de tórax:cardiomegalia lobal e congestão
(venocapilar ) pulmonar.

ECG: arritmias, alterações da repolarização
ventricular, extra-sístoles, bloqueios,sinais de
sobrecarga ventricular esquerda ou biventricular.

Ecocardiograma:Câmaras ventriculares dilatadas e
hipocinéticas;Sinais
de
regurgitação
mitral;Trombos intracavitários;

Exames radioisotópicos:Captação do radiofármaco
aumentada na região do coração.
CONCEITOS
IMPORTANTES

ENDOCARDITE




QC:Dor torácica,sopro novo ou modificado,
sinais
de
ICC
(
principalmente
taquidispnéia), arritmias.
Raio-x de tórax.
ECG.
Ecocardiograma:diagnóstico da cardiopatia
de base, vegetações, alterações valvares
primárias
ou
secundárias,
derrame
pericárdico,abscesso miocárdico.
DISCUSSÃO
INFECÇÕES
CARDIOPATIA
+
FEBRE
VASCULITES
COLAGENOSES
DISCUSSÃO
COLAGENOSES
DISCUSSÃO
LES
ARJ
LES

QC:Febre,
perda
de
peso,
vômitos/diarréia,
hepatoesplenomegalia,
adenomegalia,
pneumo e nefropatias, artropatias,
alterações de pele, derrames.

Anemia, leucopenia, plaquetopenia,
reticulocitose, linfopenia, aumento de
transaminases,aumento de bilirrubinas.
LES
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
ARTRITE REUMATÓIDE
JUVENIL


QC: Febre alta, vômitos/diarréia,
hepatoesplenomegalia,
adenomegalias,
artropatias,
alterações musculares e de pele,
derrames;Pode estar associada à
pericardite e/ou miocardite.
Leucocitose ( + comum ) ou
leucopenia; Anemia.
ARTRITE REUMATÓIDE
JUVENIL
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
DISCUSSÃO
VASCULITES
DISCUSSÃO
KAWASAKI
KAWASAKI

Em países desenvolvidos é a principal causa
de cardiopatia adquirida na infância.

QC:Febre,vômitos/diarréia,
alterações
oculares, de cavidade oral e de pele,
linfadenopatia, alterações de extremidades,
hepatoesplenomegalia(rara),alterações no SNC
( raras ).Pode estar associada à pericardite,
miocardite e endocardite.

Anemia, leucocitose, aumento discreto de
bilirrubinas.
KAWASAKI
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
DISCUSSÃO
INFECÇÕES
DISCUSSÃO
Viroses
SIDA
Calazar
Doença de Chagas
Endocardite Infecciosa
Febre Reumática
Histoplasmose
Leptospirose
Toxoplasmose
Tuberculose
VIROSES
OsQC:
cervical,
conjuntivite
vírusFebre,
podem adenite
estar associados
à pericardite
bilateral, (tosse,
vômitos
e diarréia,
Coxsackie
A e B,
bronquite,
PNM,
cistite, encefalite.
ECHO,
influenza,parotidite,
varicela,mononucleose infecciosa) ,
miocardite
 Leucocitose ou leucopenia com desvio à
(Coxsackie ,elevada.
ECHO, poliovírus)
esquerda.VHS
ou endocardite

Rx de tórax: pneumonite intersticial.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
SIDA

QC: Febre, perda de peso, diarréia
crônica
ou
persistente,
hepatoesplenomegalia , adenomegalia
generalizada,
pneumopatias,
artropatias,
alterações
de
pele,
miocardiopatias

Anemia, plaquetopenia e leucopenia;
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
CALAZAR

QC: Febre, palidez, vômitos/diarréia,
perda de peso, hepatoesplenomegalia
importante, dor abdominal, ascite,
icterícia, pneumopatias( pneumonite ),
nefropatias. A cardiopatia é RARA.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia,
eosinopenia,
aumento
de
transaminases, aumento de BD (raro).
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
DOENÇA DE CHAGAS
(FASE AGUDA )

QC:Febre, inapetência, sinais de porta de entrada da
infecção, edema subcutâneo, hepatoesplenomegalia,
adenomegalias, nefropatia leve, alterações de pele,
meningite.
Cardiopatia
:
miocardite
difusa,
geralmente
acompanhada de pericardite serosa e certo grau de
endocardite. A ICC é do tipo global. ECG 
taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS,
alterações da repolarização ventricular e bloqueio AV.

Leucocitose, eosinofilia, linfocitose, linfócitos atípicos;
VHS aumentado;Hipoproteinemia;
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

É um processo infeccioso que
acomete
o
endocárdio.Na
maioria das vezes, a infecção
envolve a superfície valvular
mas pode acometer outras
regiões do endocárdio.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA



Pode ter evolução aguda ou
subaguda.
A EI em válvulas naturais é
incomum em crianças.
Na faixa pediátrica o principal
fator predisponente é a cardiopatia
reumática.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

Pode ser causada por:




Bactérias
(
estreptococos,
enterococos,
estafilococos,
pneumococos,
bacilos
Gram
negativos).
Vírus ( Coxsackie B ).
Fungos ( Candida e Aspergillus).
Rickettsias.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

QC: Febre é o sinal mais comum. Perda de
peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia,
dor abdominal, pneumopatias, nefropatias,
artropatias, alterações de pele, alterações do
SNC, derrames , sopro novo ou modificado,
sinais de ICC

Anemia,
leucocitose,
aumento
de
transaminases, FR positivo, aumento das
provas
de
atividade
inflamatória,
hipergamaglobulinemia,
hipocomplementenemia, crioglobulinemia
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos
por Durack et al. Em 1994.

Diagnóstico Definitivo.
Diagnóstico Provável.
Diagnóstico
Improvável
Rejeitado.


ou
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

Critérios Maiores:


Hemoculturas positivas:
 Organismo típico causador de EI isolados em
duas amostras separadas.
 Hemoculturas persistentemente positivas.
Ecocardiograma positivo
 Massa intracardíaca oscilante,sobre a valva ou
suas estruturas de suporte ou no trajeto dos
jatos regurgitantes, ou em material implantado.
 Abscesso endomiocárdico ou valvar.
 Valva protética apresentando deiscência parcial
que não existia previamente.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

Critérios Menores:

Patologia cardíaca predisponente: prótese valvular,
prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide,
cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas
injetáveis.

Febre  38ºC.

Fenômenos
Vasculares:
embolia
arterial,
infarto
pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, lesões de Janeway.

Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de
Osler, manchas de Roth.

Hemoculturas positivas sem preencher os critérios
maiores.

Ecocardiograma
consistente
com
EI,
mas
não
preenchendo os critérios maiores.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

Diagnóstico Definitivo


Critérios Patológicos: Microorganismo ou
alteração patológica demonstrada por cultura
ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou
abscesso intra-cardíaco.
Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1
maior e 3 menores ou 5 critérios menores.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA

Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de EI,
porém não preenchem os critérios maiores, mas
que não foram “rejeitados”.

Diagnóstico Improvável ou Rejeitado:
 Diagnóstico firme de outra patologia.

Melhora das manifestações clínicas com menos
de 4 dias de antibioticoterapia.
 Nenhuma
evidência anátomo-patológica por
cirurgia ou autópsia, após 4 dias de
antibioticoterapia.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
HISTOPLASMOSE


QC: Febre, perda de peso, tosse,
hepatoesplenomegalia, alterações de
pele,adenopatia,
pneumonite,
Outros agentes fúngicos
pericardite.
causadores de pericardite são o
Blastomyces, Nocardia e o Aspergillus
Raio X: Infiltração intersticial nodular
do pulmão ou miliar, linfonodos
calcificados nos hilos,derrame pleural.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
LEPTOSPIROSE


QC:Febre,vômitos/diarréia, perda de
peso, hepatomegalia, dor abdominal,
esplenomegalia
(rara),
nefropatia,
alterações de pele, alterações do
SNC.Associada à miocardite.
Anemia, leucocitose e plaquetopenia;
Aumento discreto de transaminases e
BD.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
TOXOPLASMOSE


QC: Febre, perda de peso,
hepatoesplenomegalia,
adenomegalias,
pneumopatias,
alterações de pele e do SNC. A
cardiopatia é RARA.Pode levar à
pericardite ou miocardite.
Linfomonocitose com linfócitos
atípicos, eosinofilia.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
TUBERCULOSE

QC:
Perda
de
peso,
febre,
hepatoesplenomegalia, adenomegalias,
nefropatias, artropatias, alterações de
pele
e
do
SNC,
alterações
oftalmológicas.

O PPD é considerado positivo quando
maior de 10 mm em crianças nunca
vacinadas ou vacinadas à mais de 2
anos e acima de 15 mm em qq situação.
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
FEBRE REUMÁTICA



É uma doença inflamatória , nãosupurativa, com base imunológica, que
se manifesta após faringoamigdalites
estreptocócicas (Streptococcus Betahemolítico do grupo A ).
Mais freqüente em crianças ( 5- 15
anos).
O período de latência entre infecção e
início dos sintomas é de 1 a 3 semanas.
FEBRE REUMÁTICA

QC: Febre, náuseas e vômitos,prostração,
fadiga,
anorexia,
hepatoesplenomegalia,
pneumopatias, artropatias, alterações do SNC
(coréia) , derrames, alterações ósseas,
alterações de pele.

Pode
estar
associada
à
miocardite e/ou endocardite.

Anemia, leucocitose.
pericardite,
FEBRE REUMÁTICA

Diagnóstico se baseia nos Critérios
de Jones.

Evidência de infecção prévia pelo
Streptococcus β-hemolítico do grupo
A associada a:


2 critérios maiores ou
1 critério maior e 2 menores.
FEBRE REUMÁTICA
Critérios maiores
Critérios menores
Cardite
Febre
Poliartrite
Artralgia
migratória
Coréia de Sydenham
Nódulos subcutâneos
Eritema marginado
Mais:
VHS
ou PCR elevados
•Antiestreptolisina-O
(ASO):
pico 3 – 6
PR prolongado no
ECG
sem.
Crianças: elevadas quando > 320 U
Todd
• Antidesoxirribonuclease B (ADB) = pico
infecção
6 – 8 sem.recente por estreptococos
Evidências de
do
grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de
antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos
elevado ou crescente).
exceção: coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico
de febre reumática independe de outros achados)
FEBRE REUMÁTICA
 Cardite
Reumática:É a manifestação mais grave, de maior
impacto na morbimortalidade e a única que deixa seqüelas.
 Pericardite
 Dor retroesternal,atrito pericárdico,
derrame pericárdico discreto.
 Miocardite  É a grande responsável pela ICC.
 Endocardite  Valvulite(regurgitação e/ou estenose
valvar). A válvula mais comumente afetada é a mitral.A
seguir aparece a lesão mitroaórtica como a mais
freqüente.O sopro da insuficiência mitral é
holosistólico,de alta freqüência,3 a 5+ em 6+,
máximo na ponta, com irradiação para axila e dorso.
CONCLUSÃO
CRIANÇA
DIAGNÓSTICO
CONFIRMADO
FEBRE
CARDIOPATIA
ANEMIA
DE FEBRE REUMÁTICA
VALVULOPATIA
MITRAL
(ENDOCARDITE)
DERRAME
PERICÁRDICO
(PERICARDITE)
OBRIGADA
.