XI Curso de Atualização em Pneumologia
15 a 17 de abril de 2010
Rio de Janeiro
LACTENTES E PRÉESCOLARES: PODEM USAR
BETA-AGONISTAS?
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March
Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e UFF
Serviço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ
AGENDA


ASMA NA CRIANÇA
BETA 2 DE CURTA DURAÇÃO
INDICAÇÕES
FORMA DE ADMINISTRAÇÃO
EFEITOS COLATERAIS?

BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA)
INDICAÇÕES
USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?
Prevalência da Asma – ISAAC
(55 Paises)
32
28
Brasil
8° lugar – 20%
10
2
Indonésia
4
Rússia
5
China
Argentina
Nova Zelândia
Grã Bretanha
Lancet 1998;351:1225
Vias Aéreas Normais e
Asmáticas
Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001
Evolução do Tratamento da Asma
Uso β 2 agonistas
Corticóides
inalatórios
salbutamol
de curta ação
Aumento do uso de
corticóides inalatórios
Broncoespasmo
Inflamação
Remodelamento
β 2 agonistas de
longa ação
Combinações
(CI + β 2 agonistas )
Tratamento da Asma na Criança- Unidades
Vendidas EM 2005- BRASIL
Associação
Corticóide +
Beta agonista
Inalatório
4%
Corticóides
Inalatórios
5%
Anticolinérgico +
Beta agonista
Inalatório
1%
Beta agonista
Antileucotrieno
de longa ação
3%
Inalatório
1%
Outros AINEs
6%
Anticolinérgico
Inalatório
7%
Unidades 2005
Beta agonista de
curta ação
Inalatório
23%
Beta agonista
Sistêmico
50%
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
BETA 2 CURTA AÇÃO
Seqüência de tratamento da
crise de asma
tratamento
leve
moderada
ß2 agonista
inalatório
mdi + espaçador
1x
mdi + espaçador
3x
brometo de
ipratrópio
não
não
corticosteróides
talvez por via oral
via oral
ß2 agonistas IV
não
não
aminofilina
não
não
Seqüência de tratamento da crise
de asma
tratamento
grave
risco de vida
ß2 agonista
inalatório
(salbutamol)
mdi/nebulização
3x na 1ª hora
nebulização
contínua
brometo de
ipratrópio
mdi/nebulização
3x na 1ª hora
neb (250µg)
3x na 1ª hora
esteróides IV
sim
sim
ß2 agonistas IV
não
se baixa resposta
ao inalatório
aminofilina
não
se baixa resposta
ao salbutamol EV
Via inalatória
Início de ação
mais rápido
 Menos efeitos
colaterais

Espaçadores




Reduzem a velocidade das partículas
Aumentam a distância percorrida pelo
jato
Aumentam a relação partículas
pequenas vs. grandes inspirada
Diminuem a deposição oral e nas
grandes vias aéreas
ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:
CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA
DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE
MEDICAMENTO INALATÓRIO
Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March
ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO
CLÍNICA MÉDICA
OBJETIVO
Específico :

Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol
administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado a um
espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a jato, em
crianças e adolescentes com crise de asma leve e moderada.
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR
DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR
ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE
ASMA PEDIÁTRICA
Metodologia :

ESP – Fenoterol na dose de 400 µg;
pMDI acoplado a espaçador artesanal ;
 NEB – Fenoterol na dose de 0.15mg/kg ;
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR
DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR
ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE
ASMA PEDIÁTRICA
Resultados :
 181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc);
 Idade, peso, altura, SatO2, FC, FR e PFE - p > 0.05;
 Delta e incremento similares após broncodilatador;
 Admissão hospitalar – p = 0.46.
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO
ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE
DE ASMA PEDIÁTRICA
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO
ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR
NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO
ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE
DE ASMA PEDIÁTRICA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclusões e Considerações Finais:

Promoção de treinamento em serviço periódicos de
asma, visando à atualização de novos conceitos
adquiridos;

Programação de educação de pacientes asmáticos e
familiares no reconhecimento precoce de sinais e
sintomas e crise de asma;

Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores
nas crises de asma leve e moderada.
EFICÁCIA
Spray versus Nebulização
Evolução do VEF1 nos dois grupos
Basal
Após 1ª
dose
Após 2ª
dose
Após 3ª
dose
Spray+
espaçador
0,79+0,7
1,18+0,99
1,40+0,80
1,47+0,79
Nebulização
0,74+0,5
1,17+0,99
1,46+1,01
1,54+0,79
0,83
0,83
0,36
0,48
Valor de p
N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC
Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department – is it essential?
Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997;112:1501-05
EFICÁCIA EM CRIANÇAS
Spray versus Nebulização
Evolução das crianças com crise de asma
tratadas com
nebulização ou nebulímetro mais espaçador
Coorte de 2001
Nebulização
Coorte de 2002
Nebulímetro+e
spaçador
p
89+52
82+48
Ns
Internação, n(%)
5 (1,6%)
4 (1,5%)
Ns
Retorno para
atendimento, n(%)
24 (7,5%)
15 (5,8%)
Ns
Permanência no PS
(min)
N=580
Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment
of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004;20:656-9.
SEGURANÇA
Spray versus Nebulização
Para cada 1mg de salbutamol via spray são necessários 2,5mg de salbutamol via nebulização para
se conseguir o mesmo efeito terapêutico
Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998;16:637-42.
A via inalatória é
a preferida para o tratamento da asma.
O efeito direto sobre as mucosas possibilita
o uso de doses baixas e redução efeitos adversos
Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos.
Qual o melhor dispositivo inalatório?
Depende: eficácia, adesão, custo, risco,
benefício e da opinião paciente.
Todos dispositivos são eficazes quando
usados corretamente
Recomendações no Tratamento da Asma em
Crianças
Grave
persistente:
CI alta dose + beta
agonista de ação longa +
teofilina de liberação lenta
ou LTRA ou corticosteróide
oral
Moderada persistente: CI baixa a média
dose + beta agonista de ação longa
Leve persistente: CI baixa dose
Opção: antileucotrienos
Intermitente: Beta agonista inalado de ação rápida
Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.
Associação
LABA / CI
Persistente grave
Persistente moderada
Persistente leve
Intermitente
FDA
Artigo: 23 abril 2004


FDA aprova salmeterol + fluticasona
(50/100- diskus) para crianças de 4 a
11 anos de idade que estão
sintomáticos com ctc inalado isolado
Até então, desde 2001, a associação
era aprovada apenas para
adolescentes > 12 anos
LABA + CI em crianças?

Melhora rápida no controle de sintomas
(dados adultos)

Poupa aumento de dose de CI isolado
(dados adultos)

Selecionar adequadamente o grupo que
pode se beneficiar da associação*

Poucos estudos adequados em crianças*
*BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006
Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting
beta-agonists- The influence of values
Kramer JM
NEJM 360;16,2009





Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA;
estudo mostrou aumentar risco de morte por
asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapia
LABA deve ser associado apenas qdo o ctc
isolado não controla a asma
LABA pode não acrescentar benefício ao ctc
inalado de 4 a 11 anos (1 estudo)
Mais estudos são necessários em crianças
Risco de efeitos colaterais como morte por asma,
entubação ou hospitalização aumenta a medida
que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17
anos e 6% 4 a 11 anos)
The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the
treatment of asthma
Chowdhury BA, Dal Pan G
NEJM 362;13, 2010




LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é
contra-indicado em pacientes de todas as idades
LABA deve ser suspenso quando o controle da
asma for alcançado e a terapia deve ser mantida
com ctc inalado
LABA não deve ser usado se o controle é obtido
com doses baixas ou médias do ctc inalado
Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc
inalado quando for necessária a associação (e não
LABA isolado)
CONCLUSÕES:
(FDA
Artigo: 18 fevereiro 2010)





LABA não deve ser terapia isolada
LABA deve ser usado se o ctc isolado não
resolve
LABA deve ser usado por tempo limitado até
o controle ser obtido
Crianças e adolescentes devem ser
medicados apenas com combinação de
LABA + ctc qdo necessário
LABA não é medicação de resgate