“ANEXO A” TABELA INTEGRAL ROL DE PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS
CH = Coeficiente de Serviço Odontológico
Valor
do CH= Consulte a Operadora
USO = Unidade de Serviço Odontológico Preço dos Serviços = USO x CH
DIAGNÓSTICO / EMERGÊNCIA
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
81000065
110
Consulta (diagnóstico e plano de tratamento)
67,00
C
81000057
120
Consulta Odontológica de Urgência 24 horas
196,00
C
81000049
121
Consulta Odontológica de Urgência
89,00
C
82000468
122
Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático
150,00
C
85200034
123
Curativo em caso de odontalgia aguda / Pulpectomia / Necrose
150,00
C
85300020
124
Imobilização dentária temporária
200,00
C
82001650
125
T ratamento de alveolite
150,00
C
81000138
1049
Diagnóstico anatomopatológico em material de biopsia na região buco maxilo-facial
67,00
C
85100048
1051
Colagem de fragmentos dentários
220,00
C
82001022
5311
Incisão e drenagem de abscesso extra oral
150,00
C
82001030
5310
Incisão e drenagem de abscesso intra oral
100,00
C
82001251
5660
Reimplante dentário com contenção
300,00
C
84000244
500
T este de fluxo Salivar
67,00
C
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
81000421
210
RX Periapical
45,00
C
81000375
220
RX Bite Wing (interproximal)
45,00
C
81000383
230
RX Oclusal
103,50
50%
81000405
240
Radiografia panorâmica mandibula/ maxila (ortopantomografia)
88,88
50%
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
84000198
*510
Profilaxia : polimento coronário e tartarotomia (por arcada)
150,00
C
84000139
520
Atividade Educativa em saúde bucal
25,00
C
84000090
530
Aplicação tópica de fluor ( até 14 anos)
75,00
C
84000163
540
Controle de biofilme ( Placa Bacteriana)
25,00
C
84000074
620
Aplicação de selante em fóssulas e fissuras
50,00
C
81000014
770
Condicionamento em Odontologia
65,00
C
* Tartarotomia são classificados pela Integral como remoção manual ou com equipamento especifico (ex.: U.S.) DENTÍSTICA
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
85100099
910
*Restauração de amálgama - 1 face (Classe I, II e V)
140,00
C
85100102
920
*Restauração de amálgama - 2 faces (Classe II)
200,00
C
85100110
930
*Restauração de amálgama - 3 faces (Classe II)
260,00
C
85100129
940
*Restauração de amálgama - 4 faces (Classe II)
270,00
C
85100196
960
*Restauração em resina fotopolimerizável 1 face (Classe I,II,III,V e VI)
90,00
C
85100200
965
*Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces (Classe II)
110,00
C
85100218
970
*Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces (Classe II)
150,00
C
85100226
980
*Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces (Classe IV)
180,00
C
85400262
4082
Pino pré Fabricado
250,00
50%
85400114
4155
Coroa T otal em ceromêro
1.040,00
50%
85400149
4160
Coroa total metálica
600,00
50%
85400220
4081
Nucleo metálico fundido
250,00
50%
85400556
4040
Restauração metálica fundida
500,00
50%
83000020
700
Coroa de acetato em dente decíduo
200,00
50%
85400211
1000
Núcleo de preenchimento
150,00
C
85400025
4030
Ajuste oclusal por desgaste seletivo
250,00
C
85200085
1010
Restauração temporária (adequação do meio bucal)
100,00
C
84000031
530
Aplicação de cariostático por hemi- arcada
75,00
C
RADIOLOGIA
PREVENÇÃO
* Procedimento somente para clinico geral
85400084
4091
Coroa provisória sem pino
134,00
50%
* Classificação artificial de Black
ENDODONTIA
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
85200166
2010
T ratamento endodôntico - unirradicular
525,00
C
85200140
2020
T ratamento endodôntico - birradicular
700,00
C
85200158
2030
T ratamento endodôntico com três ou mais condutos
620,00
50%
85200115
2040
Retratamento endodôntico - unirradicular
700,00
C
85200093
2050
Retratamento endodôntico - birradicular
980,00
C
85200107
2060
Retratamento endodôntico - com três ou mais condutos
868,00
50%
83000151
720
T ratamento endodôntico em dente decíduo
273,00
C
85200131
2130
T ratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
100,00
50%
85200123
2070
T ratamento de perfuração endodôntica
100,00
C
85000077
2080
Remoção de nucleo intrarradicular
150,00
C
85200042
710
Pulpotomia
195,00
C
85100013
2090
Capeamento pulpar direto
50,00
C
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
85300047
**3010
Raspagem supra-gengival ( por hemi-arcada)
135,00
C
85300039
**3020
Raspagem sub-gengival ( por hemi-arcada)
200,00
C
85300020
3060
Imobilização dentária em dentes permanentes
300,00
C
82000921
3110
Gengivectomia por hemi-arcada
350,00
40%
82000212
3330
Aumento de coroa clinica
300,00
50%
82000417
3120
Cirurgia periodontal e retalho por hemi-arcada
350,00
40%
82000557
3140
Cunha proximal
330,00
40%
82001464
5680
Sepultamento radicular
80,00
C
PERIODONTIA
** Inclui T artarotomia e Profilaxia seguido de Alisamento e Polimento Coronário
CIRURGIA
TUSS
CODIGO
DESCRIÇÃO
USO
COB
82000875
5010
Exodontia simples de permanente
250,00
C
82000816
5020
Exodontia a retalho
250,00
C
82000859
5030
Exodontia de raiz residual
250,00
C
83000089
730
Exodontia simples de decíduo
104,00
C
82000034
5040
Alveoloplastia por hemi-arcada
100,00
C
82001715
5050
Ulotomia
170,00
C
82000239
5060
Biopsia de boca
250,00
C
82001154
5070
Sulcoplastia (por arcada)
200,00
50%
82001170
5640
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
450,00
50%
82000387
5090
Cirurgia para T orus mandibular - unilateral
230,00
50%
82000360
5100
Cirurgia para T orus mandibular - bilateral
400,00
50%
82001545
5091
T ratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
240,00
50%
82000182
5110
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
387,48
C
82000174
5120
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
452,90
50%
82000085
5130
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
516,65
50%
82000077
5140
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
581,23
50%
82000166
5150
Apicetomia trirradiculares sem obturação retrógrada
626,52
50%
82000158
5160
Apicetomia trirradiculares com obturação retrógrada
681,87
50%
82000883
5170
Frenulectomia labial
258,32
C
82000891
5171
Frenulectomia lingual
310,32
50%
82001286
5180
Remoção de dentes inclusos / impactados
478,06
50%
82001073
3190
Odonto-secção
237,50
C
82000786
5200
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
450,00
50%
82000808
5270
Exérese ou excisão de rânula
300,00
50%
82000794
5300
Exérese ou excisão de mucocele
300,00
50%
82001103
5312
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
200,00
C
82001510
5092
T ratamento cirúrgico das fistulas buco nasal
250,00
C
82001588
5093
T rat cirur. de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bmf
478,06
50%
82001553
5094
T ratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial
478,06
50%
82001634
5095
T ratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução
478,06
50%
82001197
5670
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
150,00
C
82001707
5810
Ulectomia
160,00
C