ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
PÁGINA 1
No campo “rubrica”, deverão constar as rubricas de todos os beneficiários (titular e dependentes), com
exceção de menores de 18 anos e incapazes.
PÁGINA 2
Cada beneficiário (1,2,3,4) deverá preencher e assinar em cada campo correspondente.
Se tiver mais de 4 beneficiários, deverá ser feita nova declaração contendo os demais beneficiários.
No campo “intermediário”, destina-se a assinatura da ADUFRGS.
PÁGINA 3
Preencher com os dados de cada beneficiário e marcar a opção: (x) dispensar médico orientador
No campo “rubrica”, deverão constar as rubricas de todos os beneficiários (titular e dependentes), com
exceção de menores de 18 anos e incapazes.
PÁGINA 4
Preencher nos campos 1- 2 - 3 - 4 (correspondente a cada beneficiário), com as palavras SIM ou NÃO,
informando as doenças preexistentes.
Não poderá conter rasuras, nem borrões.
No campo “rubrica”, deverão constar as rubricas de todos os beneficiários (titular e dependentes), com
exceção de menores de 18 anos e incapazes.
PÁGINA 5
Preencher nos campos 1- 2 - 3 - 4 (correspondente a cada beneficiário), com as palavras SIM ou NÃO,
informando as doenças preexistentes.
Não poderá conter rasuras, nem borrões.
No campo “rubrica”, deverão constar as rubricas de todos os beneficiários (titular e dependentes), com
exceção de menores de 18 anos e incapazes.
PÁGINA 6
Cada beneficiário (1,2,3,4) deverá preencher e assinar em cada campo correspondente.
Em caso de dúvida, entre em contato com a ADUFRGS pelo fone: (51) 32281188