MANUAL DO BENEFICIÁRIO
1. Sistema de serviços e benefícios sociais compreendidos pelo PlanAssiste:
I - assistência médico-hospitalar e ambulatorial;
II - assistência odontológica;
III - auxílio para órteses e próteses;
IV - auxílio para transporte de pacientes;
V - auxílio para transporte e cobertura de diárias de acompanhante do paciente;
VI - auxílio pré-escolar;
VII - auxílio-alimentação;
VIII - auxílio-transporte.
2. BENEFICIÁRIOS
São beneficiários do PLAN-ASSISTE, na condição de:
I - titulares:
a)
b)
c)
d)
os membros ativos e inativos;
os servidores ativos e inativos;
os ex-Procuradores-Gerais da República;
os servidores requisitados pelo Ministério Público da União para o
exercício de cargo em comissão ou função de confiança;
e) os beneficiários de pensão civil.
II - dependentes:
a) o cônjuge;
b) o companheiro ou a companheira, que comprove união estável como
entidade familiar, após designação nos assentamentos funcionais;
c) os pais, o padrasto ou a madrasta que constem como dependentes na
declaração de imposto de renda do titular;
d) os filhos e os enteados, até a maioridade, ou se solteiro e estudante de
curso de ensino regular, reconhecido pelo Ministério da Educação, até a
data que completar 24 (vinte e quatro) anos;
e) as pessoas que estejam sob guarda ou tutela judicial do titular; e
f) o companheiro ou a companheira, em união homoafetiva estável.
1
III - beneficiários especiais:
a) os filhos e enteados maiores, até a data que completar 24 (vinte e
quatro) anos, não estudantes, desde que solteiros;
b) os filhos e enteados, com idade igual ou superior a 24 (vinte e quatro)
anos, desde que solteiros e vivam na dependência econômica do titular;
c) as pessoas solteiras e sem rendimentos próprios que tenham ficado sob
a guarda ou tutela do titular até a data que completar 21 (vinte e um)
anos de idade ou se estudante de curso de ensino regular, reconhecido
pelo Ministério da Educação, até a data que completar 24 (vinte e quatro)
anos de idade; e
d) as pessoas que estejam sob curatela do titular, que vivam na
dependência econômica do mesmo.
Obs.: Os dependentes deverão estar previamente cadastrados na Divisão de
Pessoal. No caso de companheiro/companheira, a escritura pública de União Estável
ou certidão de nascimento de filho comum do casal são documentos que viabilizam
com maior agilidade o cadastro no setor de pessoal e a inclusão no Plano.
Obs2.: O ex-cônjuge poderá ser mantido no plano, caso exista decisão judicial nesse
sentido, mediante inscrição como beneficiário especial.
2.1 CARÊNCIA
Os membros e servidores que ingressarem no MPF terão 30 (trinta) dias
corridos, a partir do efetivo exercício, para solicitar sua inclusão no Plan-Assiste.
Expirando este prazo, cumprirão carência de 3 (três) meses.
Nos casos de reingresso, o titular e/ou dependente somente poderá retornar
transcorridos 6 (seis) meses a contar da data do pedido de desligamento, e ainda,
cumprir o prazo de 3 (três) meses de carência.
O membro ou servidor, após retornar de licença ou afastamento sem
remuneração, cumprirá prazo de carência de 3 (três) meses.
CONTRIBUIÇÃO MENSAL
O Membro, servidor ou pensionista contribui, mensalmente, com 3% (três
por cento) de sua remuneração ou proventos (vencimento + GAMPU), limitado a
3% (três por cento) da remuneração prevista para o último padrão da classe "C", do
cargo de analista.
OBSERVAÇÕES: Para cada dependente pai/mãe inscrito incidirá, no
contracheque do titular, uma contribuição mensal adicional de 1,5% da sua
remuneração bruta.
Para cada beneficiário especial inscrito incidirá, no contracheque do titular, uma
contribuição mensal adicional de 1,5 % da remuneração prevista para o último
padrão da classe “C” do cargo de analista.
2.2
2.3 Demonstrativo do Custeio
O membro, servidor ou pensionista participará do custo dos serviços que lhe
forem prestados, de acordo com a tabela abaixo, que será descontado em sua
Folha de Pagamento, em parcelas mensais sucessivas não superiores cada uma
a 10% (dez por cento) de sua remuneração ou proventos líquidos.
2
ÁREA
MÉDICA
Consultas
Demais
Procedimentos
ASSOCIADO
TITULAR
E
e DEPENDENTES
DEPENDENTES
PAIS
TITULAR
E
INTERNAÇÕES
DEPENDENTES
HOSPITALARES DEPENDENTES
PAIS
TITULAR
E
ODONTOLÓGICA DEPENDENTES
DEPENDENTES
PAIS
PARTICIP. DO
ASSOCIADO
PARTICIP. DO
PLAN-ASSISTE
20%
80%
50%
50%
10%
90%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
Obs.: Esses percentuais se aplicam ao valor previsto nas Tabelas utilizadas pelo
Plan-Assiste. (Conforme contrato com os credenciados).
IMPORTANTE:
∗ A utilização da UNIMED acresce em média 15% (quinze por cento) ao custo
total dos serviços;
∗
A utilização via UNIMED de credenciado direto do Plan-Assiste implica em
repasse ao beneficiário da taxa administrativa de 10% (dez por cento) cobrada
pela UNIMED.
3. ATENDIMENTO
Para ser atendido é imprescindível a apresentação da carteira do PlanAssiste juntamente com o documento oficial de identidade. Não é necessário levar
a Guia de Encaminhamento, pois a mesma será emitida no local de atendimento.
Não esqueça de conferir os dados, datá-la e assiná-la.
OBSERVAÇÃO: A impossibilidade de comparecimento à consulta agendada deve
ser comunicada ao profissional (ou estabelecimento) com antecedência mínima de
24 horas, visto que é facultado ao mesmo efetuar a cobrança de consultas
marcadas e não realizadas. Nesses casos, o beneficiário arcará com o custeio de
100% do valor da consulta.
4. COBERTURA
O Plan-Assiste abrange:
∗ consultas;
∗ serviços complementares de diagnóstico e terapia;
∗ tratamento odontológico;
∗ internações (mediante autorização prévia);
∗ procedimentos em Dermatologia (mediante autorização prévia);
∗ fisioterapia, fonoaudiologia, RPG, psicologia e acupuntura
autorização prévia).
(mediante
3
4.1 ASSISTÊNCIA MÉDICA
4.1.1 PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Assistência Paramédica
É indispensável para a emissão da Guia de Encaminhamento a
apresentação ao Plan-Assiste, da solicitação médica acompanhada de laudo do
paramédico indicando o tratamento e o número de sessões necessárias, nos
seguintes casos:
∗
∗
∗
∗
Acupuntura (limitadas a 32 sessões por ano)
Fisioterapia e RPG (limitadas a 40 sessões por ano)
Fonoaudiologia, (limitadas a 32 sessões por ano)
Psicologia (limitadas a 48 sessões por ano),
Demais procedimentos que necessitam de autorização prévia
Submeter a solicitação médica à avaliação pericial junto ao Plan-Assiste
para posterior emissão de guia.
Internações de urgência
A autorização deverá ser requisitada em até 2 (dois) dias úteis após o
evento.
OBSERVAÇÃO: os procedimentos cirúrgicos, fisioterápicos, dermatológicos,
internações e acupuntura realizados via UNIMED também deverão ser previamente
autorizados pelo Plan-Assiste.
4.1.2 Internações
Acomodações individuais:
Em apartamento com banheiro privativo, com direito à presença de 01 (um)
acompanhante.
Não havendo acomodação disponível nesta modalidade, por ocasião da
internação, a Instituição Credenciada promoverá a internação em instalações de
padrão superior, sem cobrança de valores complementares, inclusive honorários
profissionais.
Obs. 1: Nas internações em apartamento privativo ou UTI, haverá acréscimo de
100% dos honorários médicos.
Obs. 2: Em enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos, não haverá o acréscimo
acima mencionado.
Observação Importante:
O Plan-Assiste não se responsabilizará pelo pagamento de diárias de
apartamento no período na qual o paciente se encontrar na UTI, bem como
despesas realizadas pelo acompanhante.
4
4.1.3 Procedimentos Não Cobertos
I - despesas referentes à realização de exames de laboratórios ou radiológicos,
bem como de tratamento de livre iniciativa do beneficiário, que não forem feitos sob
prescrição médica;
II - cirurgias plásticas estéticas;
III - procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto profissional,
ou não reconhecidos pelos respectivos Conselhos Profissionais;
IV - tratamentos médicos experimentais;
V - enfermagem particular, mesmo que as condições do paciente requeiram
cuidados;
VI - efeito mórbido provocado por atividades esportivas de risco voluntário, como
asa-delta, motociclismo, caça submarina, boxe, pára-quedismo, motonáutica e
outras assemelhadas;
VII - internação por senilidade, rejuvenescimento ou obesidade;
VIII - clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e outras internações que não
necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
IX - internação para tratamento de oligofrenias em geral, epilepsias compensadas,
psicoses fora da fase aguda e distúrbios de comportamento ocasionados por
arteriosclerose cerebral ou processos degenerativos crônicos;
X - tratamento de varizes, por infiltração;
XI - despesas extraordinárias de internação, tais como: bebidas, lavagem de roupa,
aluguel de aparelhos de televisão e tudo o mais que não se refira especificamente
à causa da internação;
XII - exames para reconhecimento de paternidade;
XIII - atos cirúrgicos com finalidade de alteração de sexo;
XIV - internações hospitalares, bem como tratamentos clínicos e cirúrgicos,
decorrentes de eventos de maternidade, abortamento e suas conseqüências, para
pensionistas, filha(s), enteada(s) ou menor(es) sob guarda de beneficiários
titulares, com exceção da esposa ou companheira;
XV - inseminação artificial;
XVI - exames admissionais, exceto para nova investidura no Ministério Público da
União;
XVII - procedimentos solicitados pelo Departamento Nacional de Trânsito para
emissão de Carteira Nacional de Habilitação;
XVIII - procedimentos dermatológicos com finalidade estética;
XIX - outros que, a critério do Conselho Gestor do PLAN-ASSISTE, vierem a ser
definidos.
4.1.4 – Custeio Integral
Lembramos que conforme o regulamento do Plan-Assiste, os seguintes
procedimentos possuem custeio integral:
1.
Cirurgias oftalmológicas refrativas ou qualquer outro procedimento decorrente,
exceto os casos incluídos pelo Ministério da Saúde como referência básica;
Obs.: Segundo critérios médicos e técnicos estabelecidos pela Administração
do Programa, poderá ser autorizada a execução dos procedimentos previstos
no item acima sendo cobrada as despesas integralmente do titular.
5
2. Dos Auxílios com Recursos Próprios
Conforme o art. 42, o PLAN-ASSISTE poderá oferecer aos seus
beneficiários auxílios para órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, transporte
de pacientes e transporte e diárias de acompanhante.
3.1 – Para a cobertura dos auxílios de que trata este artigo, deverão ser
observadas as condições sócio-econômicas do membro, servidor ou pensionista e
as disponibilidades financeiras do Programa.
3.2 – As despesas efetuadas pelo PLAN-ASSISTE com órteses e
próteses não ligadas a ato cirúrgico, deslocamentos e diárias do paciente e
do acompanhante serão cobradas do titular, integralmente, na forma do § 1º
do art. 45 do Regulamento.
3.3 – As diárias, a que se refere este artigo, serão pagas pelo mesmo valor a
que o titular beneficiário teria direito, quando em viagem a serviço. No caso de
pensionistas, a diária será correspondente ao que o membro ou servidor falecido
teria direito.
O auxílio para órteses e próteses destina-se à aquisição ou locação, pelos
beneficiários, de órteses, próteses, aparelhos ou implementos médico-hospitalares
destinados a suprir ou minorar deficiências físicas de caráter temporário ou
permanente.
4.2. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4.2.1 COMO PROCEDER:
1. Na consulta inicial, o dentista poderá fazer os procedimentos de Atendimento
Inicial/Diagnóstico (código 0.1) e os de prevenção (código 0.5), tais como:
profilaxia, aplicação de flúor e tratamento de gengivite, entre outros. Esses
procedimentos não serão incluídos no Orçamento Odontológico para verificação
da necessidade de perícia.
2. Após a consulta inicial, se houver a necessidade de tratamento, o profissional
preencherá o Orçamento Odontológico:
Tratamentos de até R$ 518,00 (1850 USO*): não terão necessidade de
perícia. Nesses casos, o beneficiário deverá dirigir-se ao Plan-Assiste com o
Orçamento Odontológico para a autorização do tratamento e emissão da Guia de
Encaminhamento. Fica a critério do Plan-Assiste, entretanto, a exigência de perícia,
mesmo em valores inferiores a esse.
6
Tratamentos acima de R$ 518,00 (1850 USO*): o beneficiário será
encaminhado com o Orçamento Odontológico à perícia para fazer a Perícia Inicial.
Ele deverá fazê-la no prazo de 5 (cinco) dias úteis após a elaboração do
Orçamento Odontológico. Depois de feita a Perícia Inicial, ele deverá dirigir-se ao
Plan-Assiste para a autorização do tratamento e emissão da Guia de
Encaminhamento. Após o término do tratamento, o beneficiário tem um prazo de 5
(cinco) dias úteis para a realização da Perícia Final.
* Unidade de Serviço Odontológico
4.2.2 EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA
Os casos de urgência fora do horário de atendimento do Plan-Assiste
liberam os profissionais para realização de radiografias e demais procedimentos
necessários para tratar o beneficiário. Entretanto, no horário de funcionamento do
Plan-Assiste, mesmo que caracterizada a urgência, o profissional deverá solicitar
autorização por telefone para realização de qualquer procedimento. Caso haja
necessidade de continuação de tratamento após a consulta de emergência,
deverão ser realizados os procedimentos acima descritos.
4.2.3 ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
ASSISTE
∗ Atendimento Inicial / Diagnóstico;
∗ Prevenção;
∗ Radiologia;
∗ Dentística (restaurações);
∗ Endodontia (tratamento de canal);
∗ Periodontia (gengivas);
∗ Exodontia (extrações);
∗ Odontopediatria;
∗ Protética.
COBERTAS
PELO PLAN-
4.2.4 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS NÃO COBERTOS PELO PLANASSISTE
∗ Tratamentos estéticos;
∗ Ortodontia;
∗ Implantodontia;
∗ Procedimentos não constantes na Tabela Odontológica do Plan-Assiste.
5. LIVRE ESCOLHA / REEMBOLSO
O beneficiário poderá optar pelo atendimento de qualquer profissional ou
instituição que não seja credenciado pelo Plan-Assiste. Nesta modalidade, o
beneficiário paga o total da despesa no ato da utilização do serviço. O reembolso
pago é de 80% (oitenta por cento) do custo do serviço utilizado no caso da
assistência médica e de 50% (cinqüenta por cento) na área odontológica, ambos
com base nas tabelas utilizadas pelo Plan-Assiste.
O prazo máximo para a solicitação de reembolso é de 60 (sessenta) dias
após a data do atendimento. O prazo para depósito do reembolso na conta
corrente do beneficiário é de 15 dias úteis.
7
Importante: o Reembolso é depositado na conta corrente informada pelo titular na
inscrição no Plan-Assiste. Portanto, havendo alteração de dados bancários, os
mesmos deverão ser atualizados junto à Divisão de Pessoal, visto que a base de
dados utilizada é a mesma.
OBSERVAÇÃO 1: Os procedimentos feitos por livre escolha tanto na área médica
quanto na área odontológica estão sujeitos às mesmas normas de autorização
prévia / perícia odontológica dos procedimentos feitos via Plan-Assiste.
OBSERVAÇÃO 2: Para reembolso de despesas realizadas com dependentes
pais, o reembolso será de 50% (cinqüenta por cento), tanto na área médica
quanto na área odontológica.
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
1. Preencher formulário próprio no Plan-Assiste;
2. Anexar o recibo ou nota fiscal original que comprove a prestação do serviço;
RECIBO / NOTA FISCAL
O recibo ou a nota fiscal deve:
∗
ser emitido em nome do titular, contendo, se for o caso, o nome do dependente
assistido;
∗
discriminar os códigos e valores pagos por cada procedimento realizado e valor
total;
∗
discriminar data, assinatura e carimbo do profissional, registro do Conselho
Regional, CPF ou CNPJ, endereço e especialidade;
∗
ser legível e não conter rasuras.
6. EXTRATO VIA INTERNET
O Plan-Assiste disponibiliza um serviço para ajudar os beneficiários a
controlar suas despesas com custeio: o extrato do saldo devedor via internet.
Para consultá-lo, basta acessar o endereço:
http://cf-internet.pgr.mpf.gov.br/gps/assiste/as_login.cfm
DICA: Para facilitar a consulta, adicione este endereço aos Bookmarks (favoritos)
do seu navegador.
7. Outros Benefícios Sociais
Além do benefícios médico-odontológicos, são administrados pelo PlanAssiste os seguintes benefícios oferecidos a membros e servidores:
7.1 Auxílio pré-escolar:
Concedido para os filhos dos membros e servidores ativos que se encontrem
na faixa etária de 0 (zero) a 7 (sete) anos de idade.
Esse programa será custeado pelo MPF e pelos participantes, mediante
participação em percentuais, conforme quadro abaixo:
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CATEGORIA
Membros do MPU
Ocupantes de CC 02 A CC
07
Ocupantes de FC 01 A FC
03 e CC 01
Demais servidores
% DA COTA-PARTE DO % DA COTA-PARTE DO
BENEFICIÁRIO
MPU
25
75
15
85
10
90
05
95
O servidor requisitado para o MPF poderá optar pelo recebimento do auxílio,
desde que apresente declaração comprovando que não percebe o referido
benefício pelo órgão de origem.
Para recebimento do benefício, o servidor ou membro deverá apresentar
requerimento específico com cópia de certidão de nascimento da criança.
7.2 Auxílio-alimentação:
O auxílio-alimentação é concedido a todos os membros e servidores do
MPF, independentemente da jornada de trabalho, desde que efetivamente em
exercício do cargo.
O auxílio é concedido em pecúnia e terá caráter indenizatório.
O servidor requisitado para o MPF poderá optar pela percepção do auxílio,
mediante apresentação de declaração de seu órgão de origem, comprovando que
não percebe o mesmo benefício.
7.3 Auxílio-transporte:
O programa de auxílio-transporte será concedido exclusivamente aos
servidores em efetivo exercício no Ministério Público Federal, e tem por objetivo
custear parcialmente as despesas realizadas com transporte público coletivo, nos
deslocamentos de suas residências para os locais de trabalho e vice-versa.
O auxílio-transporte é concedido em pecúnia e terá caráter indenizatório.
Para receber o auxílio-transporte, o servidor deverá apresentar ao PlanAssiste declaração em formulário próprio, contendo:
∗
Endereço residencial;
∗
Valor diário da despesa realizada com transporte público coletivo;
∗
Percursos e meios de transporte mais adequados ao seu deslocamento
residência-trabalho e vice-versa.
A declaração deverá ser atualizada pelo servidor sempre que ocorrer
alteração circunstancial que fundamente a concessão do benefício.
O valor mensal do auxílio-transporte será apurado a partir da diferença
entre as despesas realizadas e o desconto de 6% (seis por cento) do vencimento
do cargo efetivo ocupado pelo servidor.
As alterações nos valores das passagens devem ser informadas ao PlanAssiste pelos beneficiários.
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O servidor requisitado para o MPF poderá optar pelo recebimento do auxílio, desde
que apresente declaração comprovando que não percebe o referido benefício pelo
órgão de origem, bem como cópia do contracheque.
Observação Importante:
• membro ou servidor deve dirigir-se ao Plan-Assiste para a solicitação do
benefício desejado.
• Mesmo não estando inscrito no Programa, tem direito aos referidos benefícios
(conforme legislação).
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