SBPT 2008
Uso clinico de novos métodos no
diagnóstico da Tuberculose
Marcelo Fouad Rabahi
Prof. Adjunto – Pneumologia
Faculdade de Medicina - UFG
Uso clinico de novos métodos
no diagnóstico da Tuberculose
 Situação atual do diagnóstico no Brasil
 Novos métodos diagnósticos
 Otimização de métodos atuais
IPS, masculino, 76a
 Há 6 m submetido a
hernioplastia umbilical e
desde então: astenia
febre emagrecimento e
tosse inicialmente seca,
depois produtiva.
Tabagista por 60 anos,
5-6 cigarros/ dia ( parou
há 6 anos).
 Pesquisa de BAAR no
escarro:2 amostras (-)
IPS, masculino, 76a
 Precisamos de
novos métodos
diagnósticos ?
ou
 Otimizar os
métodos atuais ?
Objetivo
Estimar o número de indivíduos que
iniciaram tratamento para tuberculose
pulmonar em indivíduos maiores de 15
anos apresentando baciloscopia negativa
ou não realizada (2001-2006).
Resultados
Casos confirmados de TB pulmonar em indivíduos > 15 anos
35% sem confirmação
Situação real
O que fazer ?
 Os métodos atuais estão ultrapassados?
 Os novos métodos resolverão o problema?
 Existe algum método disponível subutilizado?
Historia dos testes para
diagnostico da tuberculose
2000
1980
1960
baciloscopia
1940
cultura
1920
Rx torax
1900
PPD
1880
Amplificacao
1860
Indiretos
1840
Interferon
1820
Testes de diagnostico
Novos métodos de diagnostico
 Sorologia.
 Testes de amplificação do acido nucleico
 Testes de detecção indireta.
 Avaliação de resposta celular pela liberação
do interferon.
 Revisão sistemática





68 estudos
9 testes diferentes
Sensibilidade 35-87%
Especificidade 47 a 100%
Sensibilidade baixa em TB/HIV(+), crianças e
pacientes com BAAR (-) no escarro
2007
HspX
GlcB
IgG
m ± dp
IgM
m ± dp
IgG
m ± dp
IgM
m ± dp
Não
infectados
0.231 ± 0.110
1.090 ± 0.504
0.975 ± 0.614
0.947± 0.263
TBIL prévia
0.223 ± 0.121
0.957 ± 0.510
0.977 ± 0.595
0.942 ± 0.314
TBIL recente
0.252 ± 0.167
1.519 ± 0.394
0.816 ± 0.574
1.053 ± 0.338
P<0.0001
Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148
IgM ELISA-HspX
IgG ELISA-HspX
p<0,0001
3
3
p<0,0001
2
DO
DO
2
1
1
0
0
Não infectados
TBIL prévia
TBIL recente
Não infectados
TBIL prévia
TBIL recente
Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148
Avaliação da resposta celular
Medida da induração
INF-
TNF-
IL-2, etc
in vivo
in vitro
Célula
Célula T
apresentadora
memória
de antígeno
Andersen e cols Lancet 2000
INF-
TNF-
IL-2, etc
Medida da produção de INF-
Quantitative T-cell interferon-gamma responses to Mycobacterium
tuberculosis-specific antigens in active and latent tuberculosis.
 Objetivo: comparar a resposta celular medida
pela liberação do interferon-gama (IFNgama)
em indivíduos com TB ativa e infecção
latente.
 Os resultados da avaliação de resposta
celular medidos pelo TB-spot não foram
suficientes para distinguir entre TB ativa ou
infecção latente.
Chee CB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov 20
125 estudos
sensibilidade 36-100%
especificidade 54-100%
Testes de amplificação do acido nucléico, ainda
não estão recomendados para o uso clinico
PLoS ONE 2008. 3(2): e1536.
Testes de detecção indireta
 BACTEC 960. (B&D)*
 MGIT System (B&D)*
 BACTEC 460TB syst (B&D)
 Septi-Chek AFB System (B&D)
 MB/Alert system (Organon )*
 ESP MYCO system (Trek Diag)*
 MODS
 Validados OMS/2002
Bactec 960.MGIT
Problemas com os novos métodos
diagnósticos
 A maioria são baseadas na detecção do
M.tuberculosis ou de seus antígenos.
 A sensibilidade vai ser limitada pela presença
do M.tb na amostra analisada.
 Os métodos que aumentam a sensibilidade
trazem consigo mais problemas.
 Poderíamos ter outras alternativas que façam
o diagnostico sem ter que encontrar o bacilo?
BIOMARCADORES ?
Não poderíamos otimizar
os métodos atuais?
Tuberculose escarro-negativa


a)
b)
c)
d)
551 pacientes sob TB pulmonar BAAR(-)
Escore clínico-radiológico
Imagem típica no rx tórax: + 2 pontos
Presença de escarro espont.: - 1 ponto
Perda de peso (>15%): + 1 ponto
Idade < 60 anos: + 2 pontos
-1 a 0: probabilidade baixa
1 a 4: probabilidade intermediária
5 : probabilidade elevada
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004
Escarro induzido
 Pelas evidências conhecidas o escarro
induzido é o procedimento com melhor
relação de custo-benefício para o
diagnóstico de tuberculose pulmonar
escarro negativo
 Normas de biossegurança constantes da
Guia de Vigilância Epidemiológica do MS
Escarro induzido
 N = 207 HIV (-)
 N = 25 HIV (+)
sens EI: 33,8%
sens LBA: 38,1%
sens EI: 36%
sens LBA: 40%
Kappa = 0.92
Kappa = 0.93
Conde MB et al AJRCCM 2000; 162: 2238-40
Broncoscopia
1. Pesquisa de BAAR no escarro induzido
negativa.
2. Suspeita da outra pneumopatia.
3. Suspeita de TB endobronquica.
4. Pacientes imunossuprimidos, infectados
pelo HIV.
Outra pneumopatia
 MSA, 55 anos
 Ha 2 meses com
tosse, febre baixa e
hiporexia, ha 1 semana
com hemoptoicos.
 3 pesquisas de BAAR
negativas no escarro
TB endobrônquica
61 anos, tosse seca
Emagrecimento
Tabagista
Rx torax – hiperinsuflação
e opacidade irregular no
LM
Fez dois tratamentos com
antibióticos
Mulher, 61 anos, tosse e febre, rx tórax - N
Comentários
Inovação não deve ser limitada a novas tecnologias
 Os métodos atuais de detecção direta do
M.tuberculosis ou indireta dos seus componentes
são apropriados para áreas não endêmicas ou
laboratórios e referencia.
 Novas tecnologias são necessárias, incluindo
biomarcadores.
 Escore de diagnostico baseado no quadro clincoradiologico, escarro induzido e broncoscopia devem
ser otimizados.