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Técnicas utilizadas na prevenção da osteoporose
Luane Passos de Lima1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila
Resumo
Este artigo é de origem bibliográfica com abordagem qualitativa, utilizando para sua
elaboração livros e artigos sobre a osteoporose e técnicas utilizadas para sua prevenção. A
osteoporose é considerada atualmente um sério problema de saúde pública do mundo.
Revisa-se, portanto, seu conceito, incidência, fatores de risco, diagnóstico e tratamento,
enfatizando a importância da atividade física em sua prevenção. Com o crescente
envelhecimento populacional, é de vital importância que todos os profissionais de saúde,
especialmente os fisioterapeutas, estejam preparados cientificamente, não somente para
minimizar os efeitos deletérios causados pela osteoporose, mas principalmente tentar
preveni-la. A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde ainda é um
processo em construção, devido à criação da profissão, onde o fisioterapeuta era rotulado
como reabilitador, e voltava seu objeto de trabalho apenas para tratar a doença e suas
sequelas. Neste estudo pretende-se descrever as medidas preventivas direcionadas para a
osteoporose, para tanto, nota-se que o papel do fisioterapeuta na prevenção da osteoporose é
de suma importância a fim de evitar consequências e propor uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Osteoporose; prevenção; técnicas utilizadas.
1. Introdução
A osteoporose é um distúrbio osteometabólico, caracterizado pela perda de massa óssea e
desarranjo de sua microarquitetura, que eleva a fragilidade dos ossos. Grande parte das
fraturas oriundas da osteoporose, resultam em mudanças esqueléticas, como deformações e
diminuição da estatura, com um componente doloroso importante, invalidez e até a morte.
Estudos mostram que a densidade óssea aumenta até aos trinta anos de idade e declina
conforme uma rede complexa de fatores.
A osteoporose é considerada atualmente um sério problema de saúde pública do mundo. É
uma doença que se caracteriza por alterações esqueléticas que comprometem a resistência
óssea, predispondo o indivíduo a fraturas. Este estudo é uma revisão atualizada a respeito
desta patologia, que possui alta taxa de morbi-mortalidade e que acomete particularmente
mulheres idosas.
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por diminuição da massa
óssea e deteriorização microarquitetural do tecido ósseo, com consequente aumento da
fragilidade óssea e susceptibilidade à fratura.
A perda de massa óssea é uma consequência inevitável do processo de Envelhecimento.
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Pós-graduanda em Traumato-ortopedia pela Faculdade Ávila.
Orientadora, Fisioterapeuta Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética, Direito e
Saúde.
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Entretanto, no indivíduo com osteoporose a perda é tão importante que a massa óssea cai
abaixo do limiar para fraturas, principalmente em determinados locais, como quadril,
vértebras e antebraço.
Este trabalho busca mostrar que o fisioterapeuta é importante em todos os níveis de
prevenção, e não somente de caráter reabilitador, pois tem conhecimento dos desencadeantes
da patologia e sabe como adiá-los. Valendo-se da porta facilitadora do ESF, pois este trata
com mais intimidade o indivíduo, o lugar onde vive, seus hábitos, e seu cotidiano, fatores que
são fundamentais no desencadeamento de várias patologias inclusive a osteoporose. E
conhecer esses fatores nos direcionem em como escolher um melhor tratamento preventivo,
buscando adiar a instalação precoce da osteoporose e prevenindo também suas possíveis
complicações.
Com base nessa pesquisa bibliográfica percebe-se a importância da incorporação do
fisioterapeuta na Estratégia da Saúde da Família, para um melhor acompanhamento da
patologia e consequentemente a prevenção de suas complicações.
O exercício físico tem suma importância no tratamento preventivo da osteoporose,
contribuindo para a melhora da qualidade de vida da população. Além de caráter preventivo,
também é parte importante no tratamento de reabilitação, trazendo benefícios cardíacos,
respiratórios, musculares e ósseos.
No âmbito da prevenção, seu papel é favorecer a aquisição de massa óssea, promover uma
melhora no equilíbrio, na força muscular, na coordenação, no condicionamento físico, na
amplitude de movimento e na diminuição da dor.
2. Referencial Teórico
2.1 Osteoporose
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a osteoporose como uma "doença esquelética
sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural do
tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade à fratura
(CHIARELLO et al., 2005).
Segundo Freitas (2002), a osteoporose, que significa "osso poroso", é a doença óssea de maior
prevalência na população geriátrica, e é definida como um distúrbio osteometabólico de
origem multifatorial.
O osso é um sistema orgânico metabolicamente ativo, em que comumente ocorre
uma destruição de tecido antigo sendo substituído por tecido novo. Sendo assim a
osteoporose é um desequilíbrio nesse processo devido a uma produção não adequada
e/ou retirada excessiva; uma quantidade muito reduzida do tecido ósseo, embora o
tecido existente seja qualitativamente normal (SNIDER, 2000, p.81).
Quando o termo osteoporose é usado de maneira não qualificada, em geral refere-se ás formas
mais comuns, a osteoporose senil e a pós-menopausa, nas quais a perda crítica de massa óssea
torna o esqueleto vulnerável à fratura (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
Conforme a OMS (2007), devido ao aumento na expectativa de vida das populações, a
osteoporose é considerada a "Epidemia Silenciosa do Século".
Delisa e Gans (2002) comentam que a osteoporose no decorrer desses anos vem se tornando
um problema de saúde pública, com proporções epidêmicas, que afetam cerca de 75 milhões
de pessoas em diversos países, sendo acometido entre três mulheres após a menopausa e a
maioria dos idosos, incluindo os homens.
2.1.1 Etiologia
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As origens da osteoporose são desconhecidas na maioria dos casos. É possível que a
osteoporose represente um ponto terminal comum de múltiplas vias patogenéticas que devem
agir em conjunto para causar uma doença clinica significativa (CHIARELLO, 2005).
Alega-se que a osteoporose também pode ser originada por má nutrição ou um inadequado
fornecimento de sangue ao tecido ósseo.
Vários fatores contribuem para que o osso sofra essas alterações estruturais, tais
como: a diminuição na ingestão ou absorção intestinal de cálcio; níveis baixos de
vitamina D, que é sintetizada na pele sob influência solar; diminuição na produção
hormonal, principalmente de estrógenos nas mulheres pós-menopausa; e uma serie
de doenças e medicamentos que favorecem o enfraquecimento ósseo (LEONEL,
2000, p.42).
Acomete as pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, principalmente após a menopausa
(FREITAS, 2002).
Para Delisa e Gans (2002), a baixa massa óssea pode decorrer de múltiplas causas, incluindo
falha em obter massa óssea adequada na maturidade esquelética (idade entre 13 a 25 anos para
mulheres) e/ou perda óssea subsequente relacionada com a idade e pós-menopausa (19 a 21
anos).
Á medida que aumenta a perda óssea relativa à idade, a densidade óssea diminui, alcançando
o limiar de fratura e, em consequência, os doentes com menor massa óssea terão maior
tendência à fratura (FILHO; NETTO, 2006).
Na osteoporose secundária, as etiologias especificas são facilmente definidas; na osteoporose
involutiva, contudo, múltiplos fatores etiológicos podem atuar independentemente ou
combinado em um paciente para produzir diminuição na massa óssea (DELISA; GANS,
2002).
O risco de desenvolver uma fratura relacionada com osteoporose depende do pico
individual de massa óssea e resistência óssea obtida por uma pessoa durante sua vida
e da subsequente taxa de perda óssea (BONNER, 2002, p.104).
Entre as causas comuns da osteoporose encontram-se: ausência de estresse físico sobre os
ossos, por inatividade; desnutrição a ponto de não poder ser formada matriz proteica em
quantidade suficiente; deficiência pós-menopausa de secreção de estrogênios, pois estes têm
atividade estimuladora sobre os osteoblastos; e idade avançada, na qual o hormônio do
crescimento e outros fatores de crescimento diminuem muito, além do fato de que muitas das
funções anabólicas proteicas também estão, de certa maneira, deficientes, de modo que a
matriz óssea não pode ser depositada satisfatoriamente (GUYTON; HALL, 2002).
2.1.2 Epidemiologia
As fraturas osteoporóticas ocorrem mais em mulheres que em homens, e em cerca de um
terço da população feminina, pode-se esperar ocorrência de uma ou mais fraturas
osteoporóticas (TIDSWELL, 2001).
Segundo Freitas (2002):
A prevalência varia segundo a influência de vários fatores sobre a massa óssea e a
facilidade de realizar o diagnostico Por ser uma doença assintomática, seu registro se
faz, muitas vezes, secundariamente, através de suas complicações, que são as
fraturas. [...]. Cerca de 2 em cada 5 mulheres e 1 em cada 8 homens sofrerão uma
fratura osteoporótica até o final de suas vidas.
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A prevalência da osteoporose aumenta progressivamente com a idade, porém a condição é
particularmente comum em indivíduos acima de 70 anos (SHEPARD, 2003).
Segundo Kumar, Abbas e Fausto (2005), ambos os sexos são afetados e a raça branca é
afetada mais do que a negra. Diferenças no pico de massa esquelética entre homens e
mulheres e em negros versus brancos podem explicar em partes porque certas populações são
propensas a desenvolver este distúrbio.
Visto que a perda de mineral ósseo começa mais cedo e ocorre um pouco mais rápido em
mulheres do que em homens, a predominância dessa desordem entre os idosos é pelo menos 2
vezes maior em mulheres do que em homens (SHEPARD, 2003).
Segundo Chiarello (2005), a osteoporose ocorre predominantemente em mulheres após a
menopausa e, de maneira menos expressiva, em homens idosos.
2.1.3 Classificação
A osteoporose pode ser primária ou secundária a um distúrbio subjacente. A osteoporose
primária, ou de involução, é a forma mais comum (PORTO, 2003).
Primária Tipo l ou Pós-menopausa: é de alta reabsorção óssea, decorrente de uma atividade
osteodástica acelerada. Ocorre entre as idades de 51 e 75 anos, afetando seis vezes mais
mulheres do que os homens. A osteoporose do tipo l, que está relacionada com a perda do
efeito protetor do estrogênio nos ossos, acarreta perda do osso trabecular e alguma perda do
osso cortical. Também chamada de alto tumover ou ativa, esta relacionada às fraturas de
vértebras (por achatamento) e fraturas no antebraço (DELISA; GANS, 2002).
Primária Tipo II ou Senil: a osteoporose do tipo II ou baixo tumover ou inativa (senil) é mais
comum entre as idades de 70 e 85 anos. A osteoporose deste tipo está ligada à reabsorção
óssea normal ou ligeiramente aumentada, associada a uma atividade osteoblástica diminuída,
com formação óssea diminuída. (CORRAZA, 2005).
2.1.4 Fisiopatologia
Segundo Soares (2003), o esqueleto humano não é utilizado apenas como uma armação
adaptável, funciona também como reserva mineral dinâmica, armazenando cálcio e fósforo. A
diminuição do valor normal desta reserva é diretamente proporcional ao tamanho do corpo, à
idade, ao sexo e a raça do indivíduo, resultando na osteoporose. As células responsáveis pela
reconstrução óssea são: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos.
O osso é um tecido vivo que se renova permanentemente durante a vida toda. Essa
renovação se deve as células ósseas responsáveis pela atividade de formação e de
reabsorção do tecido ósseo. [...]. Há evidencias de que, na osteoporose, a perda do
osso é resultado de um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea
(CHIARELLO, 2005, p.52).
A diminuição da densidade óssea do esqueleto pode ser devida a distúrbios metabólicos,
hipertrofia da medula óssea (anemias), desnutrição, infiltração neoplásica, senectude (senil)
(PORTO, 2003).
O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo, formado por células, os osteócitos,
osteoblastos e osteoclastos. Os osteócitos encontram-se embebidos em uma matriz
proteica de fibras colágenas impregnadas de sais minerais, especialmente de fosfato
de cálcio [...]. Os osteoblastos e osteoclastos estão no periósteo e no endósteo,
formando a matriz óssea. As fibras colágenas dão elasticidade, e os minerais,
resistência (FREITAS, 2002).
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Essa diminuição pode-se dar também tanto pelo excesso de reabsorção óssea, onde os
osteoclastos em contato com o osso o degrada de forma ativa, como pela diminuição da
reparação do tecido ósseo, realizada pelos osteoblastos, que sintetizam as proteínas que
produzem e mineralizam tecido ósseo (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
A renovação óssea deve-se as células ósseas responsáveis pela atividade de formação e
reabsorção do tecido ósseo. Em geral, há um excelente equilíbrio entre a reabsorção óssea por
osteoclastos e a subsequente restauração do osso por osteoblastos (CHIARELLO et al., 2005).
Segundo Kottke (2004) do nascimento até cerca de 20 anos, os ossos estão na fase de
crescimento rápido e modelagem. Depois desse período, o esqueleto esta no processo de
constante remodelagem ao longo de toda a vida.
Uma vez que uma massa esquelética máxima é atingida, após a terceira ou quarta década de
vida, ocorre uma pequena quantidade do pequeno déficit na formação óssea a cada ciclo de
formação e reabsorção das unidades multicelulares básicas. As perdas ósseas relacionadas
com a idade, que podem ser em média de 0,7% por ano, são um fenômeno biológico
previsível e normal, similar ao embranquecimento dos cabelos (KUMAR; ABBAS;
FAUSTO, 2005).
Com o envelhecimento, a capacidade de reparação do tecido ósseo não é suficiente, e isso
contribui para o desenvolvimento de fraturas devido à alteração da qualidade do osso
(SHEPARD, 2003).
Durante o crescimento, o esqueleto pode não acumular massa óssea suficiente, estando
predisposto ao aparecimento da osteoporose e a ter fraturas, na fase da vida em que as perdas
ósseas estão intensas (PORTO, 2003).
2.1.5 Fatores de Riscos
Segundo Sizínio et al., (2003) os fatores de risco para o aparecimento da osteoporose são
divididos em:
Genéticos e Biológicos: História familiar, Raça branca, Escoliose, Osteogênese imperfeita e
Menopausa precoce.
Comportamentais e ambientais: Alcoolismo, Tabagismo, Inatividade, Má nutrição, Baixa
ingestão de Cálcio, Amenorréia induzida por excesso de exercícios, Dieta com alta ingestão
de fibras, Dieta com alta ingestão de fosfatos, Dieta com alta ingestão de proteínas.
Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento da osteoporose. A idade, o sexo e a raça
estão entre os principais determinantes da massa óssea e do risco de fraturas.
Quanto maior a sobrevida do indivíduo, maior é o risco de desenvolver osteoporose. A
osteoporose acomete preferencialmente indivíduos idosos, mais frequentemente mulheres
acima de 45 anos de idade, embora o sexo masculino também possa ser acometido.
Mulheres são mais suscetíveis à osteoporose do que homens, pois além de apresentarem perda
óssea importante durante a menopausa, possuírem menor densidade mineral óssea e terem
ossos mais finos e mais leves, têm maior expectativa de vida, portanto estão mais tempo sob
risco. Vale ressaltar que as fraturas vertebrais são sete vezes mais comuns em mulheres que
em homens, tendendo a ocorrer duas décadas após a menopausa.
Fatores genéticos também são responsáveis pelas variações na massa óssea em diferentes
grupos éticos e raciais. Indivíduos da raça negra possuem maior pico de massa óssea e,
portanto, são menos predispostos a sofrerem de osteoporose que brancos e asiáticos.
As mulheres brancas possuem baixos índices de pico de massa óssea na idade adulta e
apresenta maior prevalência de osteoporose. Estima-se que 30% de todas as mulheres brancas
pós-menopausadas terão pelo menos uma fratura osteoporótica durante a vida, incidência que
aumenta com a idade avançada. A incidência de fraturas de fêmur em mulheres brancas é
duas vezes maior do que em mulheres negras.
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Suscetibilidade à osteoporose é, em parte, devida à hereditariedade. Mulheres jovens, filhas
de pais ou mães com fratura vertebral associada à osteoporose possuem menor massa óssea.
Também se relata que homens e mulheres de pequena estatura apresentam maior risco ao
desenvolvimento de osteoporose por possuírem ossos mais finos.
Deficiência estrogênica: A menopausa, que se inicia entre 45 e 55 anos de idade, é evento
singular que ocorre devido à deficiência estrogênica, trazendo uma série de transformações ao
organismo feminino. As mulheres passam a enfrentar perdas ósseas, sintomas vasomotores,
alterações cardiovasculares, distúrbios sexuais e psicológicos, alterações urinárias, genitais e
dermatológicas. Nesta fase da vida, a perda de massa óssea nas mulheres é relacionada ao
declínio agudo da produção ovariana de estrógeno, hormônio que tem ação protetora sobre o
osso. No início da deficiência ovariana, uma mulher perde 3 a 5% de massa óssea por ano.
A deficiência de estrógeno tem sido apontada como uma causa primária de perda óssea após a
menopausa e consequentemente, um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de
osteoporose em mulheres. O estrógeno tem um efeito protetor no osso por suprimir sua
reabsorção, prevenindo a perda óssea e reduzindo o risco de fraturas. Este efeito ocorre por
várias razões. Primeiro, o estrógeno melhora a absorção de cálcio no trato intestinal e diminui
a perda de cálcio pela urina. Segundo, com níveis aumentados de estrógeno, a forma ativa de
vitamina D na circulação é elevada. Terceiro, o estrógeno estimula a produção de calcitonina,
que previne a remoção de cálcio do osso. O osso trabecular tende a ser mais sensível do que
osso cortical a variações nos níveis de estrógeno.
A redução dos níveis de estrogênio tem sido relacionada à alta incidência de fraturas
vertebrais. Vale lembrar que as vértebras são constituídas primariamente de osso trabecular.
Quanto aos aspectos reprodutivos, vários estudos demonstram uma associação entre a
ocorrência da menarca (primeira menstruação) e da menopausa (última menstruação) com a
formação e densidade de massa óssea. Foram identificados como fatores de risco para
osteoporose a menarca tardia e a menopausa precoce, que traduzem menor tempo de
exposição do organismo feminino aos estrógenos endógenos, protetores importantes do osso.
Cálcio: Níveis adequados de cálcio podem retardar o desenvolvimento de osteoporose por
duas razões. Primeiro, o cálcio suprime a reabsorção óssea. Segundo, a calcificação ou
mineralização óssea fortalece o osso.
Aproximadamente 99% do cálcio do corpo está contido no esqueleto ósseo. Uma pequena
quantidade de cálcio é requerida para contração muscular, transmissão do impulso nervoso e
outras funções reguladoras do organismo, e quando necessário, o osso é reabsorvido para
produzir cálcio para estas funções. O cálcio que é perdido diariamente através da urina, suor e
fezes também deve ser reposto pelo cálcio do esqueleto.
Para prevenir a redução da massa óssea, deve-se manter o equilíbrio entre a ingestão e
absorção de cálcio e suas perdas. A absorção de cálcio diminui com o aumento da idade e é
menor nas mulheres portadoras de osteoporose. Além disso, a maioria das mulheres tem uma
ingesta média de cálcio de 475 a 575 mg/dia, apesar de atualmente a quantidade recomendada
ser de no mínimo 1.000 mg/dia. Heaney e colaboradores recomendam que mulheres após a
menopausa aumentem sua ingesta de cálcio para 1.500 mg/dia para manter seu equilíbrio. O
aumento da reabsorção óssea que ocorre com a redução dos níveis de cálcio afeta tanto os
ossos trabecular quanto cortical.
A incidência de fraturas no quadril, pelve, úmero e tíbia aumentam lentamente com o avançar
da idade até no último ciclo de vida, quando este aumento se torna exponencial.
Vitamina D: A vitamina D é um hormônio que facilita a absorção intestinal de cálcio e sua
incorporação no osso. Sua suplementação está indicada sempre que a absorção intestinal
estiver diminuída, fenômeno que geralmente ocorre na osteoporose.
Homens e mulheres na pré-menopausa devem receber suplementação de 200 a 400 UI/dia de
vitamina D, quando a exposição solar for menor que 15 minutos diários. Mulheres após a
menopausa sem terapia de reposição hormonal devem receber 800 a 1.000 UI/dia.
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Fatores Nutricionais: Alguns estudos demonstram que ingestão elevada de proteínas na dieta
causa perda de cálcio em excesso na urina, o que aumenta as necessidades de cálcio pelo
organismo. Recomenda-se atualmente a ingestão diária de 44g de proteínas para as mulheres e
56g para os homens.
A ingestão excessiva de fibras e de sódio pode diminuir a absorção intestinal e aumentar a
excreção renal de cálcio. As fibras presentes nos vegetais e cereais não afetam a absorção de
cálcio. As únicas exceções são a aveia e o espinafre, ricos em ácido oxálico, que bloqueiam a
absorção de cálcio.
Peso corporal: Indivíduos obesos, com maior índice de massa corporal (IMC), apresentam
maior densidade mineral óssea e, portanto, maior proteção contra osteoporose. Nas mulheres
obesas pós-menopausadas, a massa óssea é mantida principalmente pela produção estrogênica
proveniente do tecido gorduroso. Assim, o peso corporal interage com os hormônios gonadais
na manutenção da massa óssea, protegendo o esqueleto contra os efeitos adversos da
deficiência estrogênica.
Hábitos de vida: O consumo regular de álcool, como por exemplo, mais de dois drinques
diários, pode ser prejudicial para o tecido ósseo para ambos os sexos.
Mulheres fumantes apresentam níveis reduzidos de estrogênio e iniciam a menopausa mais
precocemente do que mulheres não-fumantes.
As chances de desenvolver osteoporose aumentam também com ingestão de duas ou mais
xícaras de café/dia, quando combinada com uma baixa ingestão de cálcio. A alta ingesta de
cafeína de qualquer fonte (café, chá, refrigerantes e outras bebidas), acelera a perda de cálcio
na urina, aumentando o risco de fratura óssea.
Inatividade física: A atrofia óssea com perda acentuada de cálcio tem sido relatada após
períodos de inatividade física, tanto por imobilização quanto por permanência prolongada no
leito.
Alguns autores estudaram os efeitos da permanência prolongada no leito por 5 a 36 semanas
em uma centena de indivíduos jovens e saudáveis. Através deste estudo, várias tentativas
terapêuticas, incluindo o uso suplementar de cálcio e vitamina D, exercícios, compressão de
esqueleto e aumento da pressão hidrostática em membros inferiores, foram feitos para
prevenir a perda mineral óssea. O programa de exercício envolveu um treinamento diário de
80 minutos utilizando levantamento de peso com um sistema de roldanas que oferecia 400g
de resistência. Apesar destas intervenções terapêuticas, o cálcio urinário aumentou
rapidamente e houve uma perda mineral calcânea de 5% por mês. Os autores concluem que
embora tenha ocorrido perda óssea mesmo com o condicionamento físico, a ausência
completa de exercícios acarreta redução maior e mais importante de cálcio e osso. Os autores
sugerem que os exercícios de força compressiva e de impacto aplicados no referido estudo
podem não ter simulado adequadamente uma deambulação, tanto em relação à qualidade
quanto à quantidade.
É importante destacar que a atividade física promove ganho de massa muscular, aumento da
massa óssea ou redução de sua perda, maior tolerância ao esforço e melhor equilíbrio, o que
diminui o risco de quedas e fraturas, eventos frequentes entre portadores de osteoporose.
Dessa forma, realização de exercícios físicos específicos regulares possibilita a manutenção
da independência física para realização das atividades da vida diária e melhor qualidade de
vida.
A osteoporose é uma doença insidiosa que pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer
qualquer sintoma. Por esta razão alguns autores a definem como "epidemia silenciosa do
século XX" ou "doença traiçoeira" (CHIARELLO, 2005).
Segundo Kottke e Lehmann (2004), os principais sinais e sintomas clínicos da osteoporose
são dor nas costas, perda de altura, cifose e múltiplas fraturas, que geralmente ocorrem nas
vértebras, punhos e quadris.
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2.1.6 Locais mais acometidos por fraturas
As fraturas de punho e fêmur são facilmente diagnosticadas, entretanto, só 30% dos pacientes
com fraturas vertebrais procuram atendimento médico (FREITAS, 2002). Isso porque,
segundo Kottke (1994) a maioria dos pacientes com osteoporose na coluna na idade avançada
(osteoporose tipo II) apresentam compressão vertebral assintomática que só pode ser
detectada por exame radiográfico.
As fraturas vertebrais podem ser provocadas por mínimos esforços sobre os ossos, como
inclinar-se para frente, tossir; ou por pequenas quedas, levantar um peso, sentar abruptamente.
Fraturas de vértebras algumas vezes vêm associadas por raquialgias importantes, a dor gerada
irradia-se lateralmente e está ligada ao esforço, aliviando com o repouso (SIZÍNIO et al.,
2003).
Paciente com múltiplas fraturas vertebrais pode queixar-se de instabilidade na marcha,
aumentando o risco para quedas e dificultando as diferentes atividades da vida diária
(FREITAS, 2002).
2.1.7 Consequências
Devido à compressão das vértebras pela deficiência de cálcio, surgem as deformidades
vertebrais pelas alterações anatômicas que segundo Chiarello (2005): "reduzem a capacidade
das cavidades torácica e abdominal, com consequentes alterações das funções cardíaca,
pulmonar, gástrica e vesical, que podem dificultar a respiração e causar hérnia de hiato e
incontinência urinária".
A fratura osteoporótica no colo do fêmur tem sido muito estudada em termos de
consequências econômicas. Esse tipo de fratura é de tratamento longo e dispendioso para que
esta seja de resolução satisfatória e o idoso possa deambular com segurança e retomar as suas
AVD's. Cerca de um quinto dos pacientes com fratura de quadril morre dentro de um ano
(TIDSWELL, 2001).
Além das consequências físicas e funcionais, a osteoporose pode levar também a sequelas
psicossociais. O isolamento social traz alterações no comportamento, entre elas, o medo, a
ansiedade e a mudança de humor (CHIARELLO, 2005). Quando o paciente tem o diagnostico
de osteoporose, este já pode prevê os efeitos crônicos da patologia, medidas preventivas suas
incapacidades e deformidades futuras; isto desafia até mesmo os pacientes mais estáveis.
2.1.8 Exames Complementares
Segundo Freitas (2002), não há clínica significativa para o diagnóstico da osteoporose em
suas fases iniciais, porém exame físico e anamnese completos deverão ser realizados no
indivíduo sob suspeita da doença, na tentativa de buscar uma classificação etiológica.
A osteoporose é diagnosticada, principalmente, por radiografias ou por densitometria óssea
(TISDWELL, 2001).
Segundo Soares (1999), as radiografias são úteis na avaliação inicial, ou seja, quando se
apresenta uma osteopenia, mas constituem o método menos exato da analise da densidade
óssea.
Evidenciada nas radiografias, quando a massa óssea se reduz a 50%, o osso torna-se
translúcido e as trabéculas vertebrais ficam mais aparentes (GOLDING, 2001).
Segundo Freitas (2002) a sensibilidade e a precisão das radiografias simples para determinar o
diagnóstico e monitoramento da osteoporose são fracas, e, na ausência da fratura vertebral,
essa técnica não pode ser utilizada para diagnosticar a osteoporose.
Com o aparecimento da desintometria óssea, a precisão para avaliar a perda de massa óssea
atingiu níveis de detecção de 1%, esse exame trouxe uma possibilidade de um melhor
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planejamento do tratamento hormonal e o caráter profilático na avaliação da resistência óssea
(SIZÍNIO et al., 2003).
O principal problema clínico no diagnóstico da osteoporose é sua diferenciação de outros
distúrbios que provocam perda óssea. O método mais indicado para avaliação preventiva da
massa óssea que precede a menopausa é a densitrometria duo-energética (CHIARELLO,
2005).
A DEXA é uma técnica eficaz sendo considerada hoje como o "padrão-ouro" para a
densitometria óssea (SIZÍNIO et al., 2003).
Mesmo tendo sido criada há vários anos, os parâmetros físicos da ultra-sonometria
óssea ainda não estão bem estabelecidos. A exatidão permanece desconhecida, assim
como suas limitações, artefatos e problemas técnicos- O equipamento mais
comumente utilizado é o que mede a velocidade de propagação (SOS) e a atenuação
do som. Pela combinação desses dois parâmetros, é estabelecido um índice que se
expressa como a "resistência óssea", que se relaciona ao risco de fraturas do coto em
mulheres acima dos 65 anos (FREITAS, 2002).
Outra forma de avaliar a perda óssea é a ultra-sonometria óssea. Essa técnica permite avaliar a
qualidade óssea e fornecer indicações que podem caracterizar risco aumentado de fragilidade
óssea (THOMAS; PAPALÉO, 2000).
2.2 Técnicas utilizadas na prevenção da osteoporose
Conforme Yuasi e Sguizzatto (2002), tanto para a prevenção como para o tratamento da
osteoporose se recomendam dietas ricas em cálcio. Mulheres na pré-menopausa, mulheres na
pós-menopausa e homens necessitam ingerir cerca de 1000 a 1500 mg de cálcio/dia.59 Um
estudo recente relata que a suplementação de cálcio nas doses de 1.000 mg/dia em mulheres
na pós-menopausa diminui a perda de massa óssea em até 50%.20 Outro estudo descreve uma
diminuição significativa da perda óssea em coluna lombar em mulheres que receberam 1.000
a 2.000mg de cálcio por dia durante um ano, quando comparadas a mulheres que receberam
placebo, entretanto esse efeito benéfico se perdeu no segundo ano da terapêutica.
Para Silva (2003), além da ingestão adequada de cálcio, recomenda-se exposição solar e
ingestão de alimentos ricos em vitamina D que assegurem o mínimo recomendado de 400 a
800 UI/dia. A vitamina D é um hormônio que facilita a absorção intestinal de cálcio e está
indicada sempre que essa absorção estiver diminuída. As principais vitaminas D são a
vitamina D2 ou calciferol e a vitamina D3 ou colecalciferol, ambas obtidas por fotossíntese
cutânea sob os raios ultravioletas.
De acordo com Szejnfeld (2004), os medicamentos atualmente aprovados para a prevenção da
osteoporose são os estrogênios, raloxifeno, alendronato e risedronato. Atualmente, são
utilizados para tratamento da osteoporose os estrogênios, calcitonina, alendronato, risedronato
e teriparatida.
Estrogênios: Os estrogênios diminuem a reabsorção óssea, previnem a perda de osso
trabecular e cortical, reduz em 50% o risco de fratura em qualquer sítio esquelético e
aumentam a densidade óssea da coluna (5 a 6%) e fêmur (2 a 3%). Os maiores efeitos
ocorrem em mulheres com perda óssea recente ou acelerada. Esta terapia de reposição
hormonal (TRH) pode ser utilizada em qualquer momento após a menopausa, porém é mais
eficaz quando ministrada a mulheres mais jovens nos primeiros anos após a menopausa
quando ainda não ocorreu grande perda da densidade óssea.
Embora existam evidências de que os estrogênios em doses adequadas sejam eficazes no
tratamento da osteoporose, principalmente prevenindo a perda de massa óssea em mulheres na
pós-menopausa 77-79 e eficientes também na redução de fraturas vertebrais e de quadril, no
momento, seus riscos têm sido mais valorizados do que seus benefícios. Tem sido
10
estabelecida uma relação entre TRH e maior risco de ocorrência de câncer de pulmão e
problemas cardíacos. Assim, atualmente, recomenda-se doses baixas de TRH para reduzir
sintomas próprios da menopausa e prevenir a perda de massa óssea.
Nos Estados Unidos, cerca de 30 a 50% das prescrições feitas de terapia de reposição
hormonal nunca foram seguidas. Apenas 20% das mulheres que recebem reposição hormonal
continuam seguindo essa prescrição por mais de dois anos.
Calcitonina: A calcitonina altera a motilidade citoplasmática dos osteoclastos inibindo sua
atividade de reabsorção óssea. A calcitonina utilizada atualmente na prática clínica é um
hormônio sintético proveniente do salmão, considerado 50-100 vezes mais potente que a
calcitonina humana.
A calcitonina spray nasal é uma alternativa segura para o tratamento da osteoporose, embora
sua eficácia em reduzir fraturas ainda não esteja comprovada. Deve ser utilizada em homens
ou mulheres após a menopausa com osteoporose de coluna, associada ou não a fratura aguda
vertebral. Vale destacar que também atua como importante analgésico.
Estudos recentes sugerem que doses de 200 UI/dia de calcitonina reduz o risco de novas
fraturas vertebrais em 30%, sem, no entanto, qualquer efeito sobre as fraturas não vertebrais.
Raloxifeno: O raloxifeno reduz a reabsorção óssea, previne a perda óssea na coluna e fêmur,
aumenta a densidade óssea da coluna (1,5%) e do fêmur (1,5%) e reduz em 50% o risco de
fratura na coluna. O aumento da densidade óssea, observado em pacientes tratados com
raloxifeno é menor que o de pacientes tratados com terapia de reposição hormonal. Sua
utilização foi aprovada apenas para a prevenção da osteoporose e não para o tratamento da
osteoporose estabelecida. A dose recomendada é de 60 mg/dia.
Alendronato: Foi o primeiro bisfosfonato largamente utilizado que apresentou dados
convincentes sobre sua eficácia na redução de fraturas de pacientes com osteoporose. O
alendronato diminui o número e a atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea. Ele
aumenta a densidade óssea da coluna (3 a 5%) e do fêmur (2 a 3%) e reduz a perda óssea do
antebraço em 50%. Cerca de 86% dos pacientes apresentam algum aumento de densidade
óssea. O alendronato reduz significativamente a incidência de todas as fraturas clínicas em
pacientes com história de fraturas vertebrais.
Recente estudo demonstra que o tratamento com alendronato por três anos consecutivos
aumenta a densidade mineral óssea vertebral e reduz o risco de fraturas vertebrais em
mulheres orientais na pós-menopausa com osteoporose. A dose recomendada é 10 mg/dia ou
70 mg/semana.
Risedronato: Este novo bisfosfonato também revela ser eficaz na redução de fraturas de
pacientes osteoporóticos. Recentes estudos observam que o risedronato reduz o risco de novas
fraturas vertebrais em 49% em comparação com o grupo-controle após três anos de
tratamento, com redução de 61% no primeiro ano de terapêutica. O risco de fraturas não
vertebrais foi reduzido em 33% após três anos de tratamento. A dose recomendada é de 5
mg/dia ou 35 mg/semana.
O risedronato tem ação mais rápida e é mais bem tolerado que o alendronato. Ambos são
contra-indicados em pacientes com doença gastrintestinal ativa ou com alterações estruturais
do esôfago. Bifosfonatos mais potentes vêm sendo investigados. Entre estes, destacam-se o
zolendronato, ibandronato e o ranelato de estrôncio.
PTH: A teriparatida, que é a fração amino-terminal do hormônio da paratireóide (PTH), é um
medicamento que se propõe a reverter alterações esqueléticas que ocorrem na osteoporose.
Estimula diretamente a formação óssea, ativando osteoblastos da superfície óssea e prolonga a
vida média dos osteoblastos ativos, inibindo a morte dos mesmos. Sua ação se dá tanto no
osso cortical quanto no trabecular. Estudo multicêntrico que incluiu 1.637 mulheres na
pósmenopausa portadoras de fraturas vertebrais prévias, seguidas por um período de 21
meses, demonstrou ganho de massa óssea em 10% dos casos e redução de 65% de fraturas
vertebrais e 53% de fraturas extravertebrais. As maiores evidências sobre a eficácia da
11
teriparatida foram obtidas em mulheres após a menopausa com osteoporose, que
apresentaram, após dois anos de tratamento, redução significativa de fraturas vertebrais e não
vertebrais, bem como aumento da densidade óssea nos principais locais de fratura. O maior
fator limitante para sua utilização é o fato de ser injetável, o que impede seu uso por longos
períodos, sendo recomendado por dois anos. O desenvolvimento de outras vias de
administração tem sido cogitado por alguns pesquisadores. A dose recomendada é de 20
mg/dia SC.
3. Metodologia
Elaborado com base em levantamentos bibliográficos de fontes científicas publicadas,
utilizou-se livros e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy,
CAPES e Scribd, fontes estas que abordaram à questão das Técnicas utilizadas na prevenção
da osteoporose.
A metodologia de um trabalho é a parte onde se descreve os procedimentos a serem seguidos
durante a realização da pesquisa. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em
material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em
quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas
desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.
Portanto, a metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foram pesquisas
bibliográficas de aspecto descritivo, pois as informações contidas são de várias fontes e
diversos autores e também porque apresentam muitos processos e procedimentos relacionados
ao tema abordado.
4. Resultados e Discussão
O estudo realizado encontrou resultados por meio das pesquisas bibliográficas, sendo que
demonstrou-se o quanto é importante o profissional fisioterapeuta ter o conceito de
osteoporose e as técnicas utilizadas para sua prevenção.
Tanto para a prevenção como para o tratamento da osteoporose se recomendam dietas ricas
em cálcio. Mulheres na pré-menopausa, mulheres na pós-menopausa e homens necessitam
ingerir cerca de 1000 a 1500 mg de cálcio/dia (SZEJNFELD, 2004). Um estudo recente relata
que a suplementação de cálcio nas doses de 1.000 mg/dia em mulheres na pós-menopausa
diminui a perda de massa óssea em até 50% (MEINÃO, PIPPA, ROMANELLI, ZERBINI,
2002). Outro estudo descreve uma diminuição significativa da perda óssea em coluna lombar
em mulheres que receberam 1.000 a 2.000mg de cálcio por dia durante um ano, quando
comparadas a mulheres que receberam placebo, entretanto esse efeito benéfico se perdeu no
segundo ano da terapêutica (MEINÃO, PIPPA, ROMANELLI, ZERBINI, 2002).
Além da ingestão adequada de cálcio, recomenda-se exposição solar e ingestão de alimentos
ricos em vitamina D que assegurem o mínimo recomendado de 400 a 800 UI/dia
(SZEJNFELD, 2004).
A vitamina D é um hormônio que facilita a absorção intestinal de cálcio e está indicada
sempre que essa absorção estiver diminuída. As principais vitaminas D são a vitamina D2 ou
calciferol e a vitamina D3 ou colecalciferol, ambas obtidas por fotossíntese cutânea sob os
raios ultravioletas (MEINÃO, PIPPA, ROMANELLI, ZERBINI, 2002).
Os medicamentos atualmente aprovados para a prevenção da osteoporose são os estrogênios,
raloxifeno, alendronato e risedronato. Atualmente, são utilizados para tratamento da
osteoporose os estrogênios, calcitonina, alendronato, risedronato e teriparatida (NIH, 2004).
Estrogênios: Os estrogênios diminuem a reabsorção óssea, previnem a perda de osso
trabecular e cortical, reduz em 50% o risco de fratura em qualquer sítio esquelético e
aumentam a densidade óssea da coluna (5 a 6%) e fêmur (2 a 3%). Os maiores efeitos
12
ocorrem em mulheres com perda óssea recente ou acelerada. Esta terapia de reposição
hormonal (TRH) pode ser utilizada em qualquer momento após a menopausa, porém é mais
eficaz quando ministrada a mulheres mais jovens nos primeiros anos após a menopausa
quando ainda não ocorreu grande perda da densidade óssea. Embora existam evidências de
que os estrogênios em doses adequadas sejam eficazes no tratamento da osteoporose,
principalmente prevenindo a perda de massa óssea em mulheres na pós-menopausa e
eficientes também na redução de fraturas vertebrais e de quadril, no momento, seus riscos têm
sido mais valorizados do que seus benefícios (SZEJNFELD, 2004). Tem sido estabelecida
uma relação entre TRH e maior risco de ocorrência de câncer de pulmão e problemas
cardíacos. Assim, atualmente, recomenda-se doses baixas de TRH para reduzir sintomas
próprios da menopausa e prevenir a perda de massa óssea. Nos Estados Unidos, cerca de 30 a
50% das prescrições feitas de terapia de reposição hormonal nunca foram seguidas. Apenas
20% das mulheres que recebem reposição hormonal continuam seguindo essa prescrição por
mais de dois anos (YASUI, UEMURA, TAKIKAWA, IRAHARA, 2003).
Calcitonina: A calcitonina altera a motilidade citoplasmática dos osteoclastos inibindo sua
atividade de reabsorção óssea. A calcitonina utilizada atualmente na prática clínica é um
hormônio sintético proveniente do salmão, considerado 50-100 vezes mais potente que a
calcitonina humana (MEINÃO, PIPPA, ROMANELLI, ZERBINI, 2002). A calcitonina spray
nasal é uma alternativa segura para o tratamento da osteoporose, embora sua eficácia em
reduzir fraturas ainda não esteja comprovada. Deve ser utilizada em homens ou mulheres após
a menopausa com osteoporose de coluna, associada ou não a fratura aguda vertebral. Vale
destacar que também atua como importante analgésico.
Estudos recentes sugerem que doses de 200 UI/dia de calcitonina reduz o risco de novas
fraturas vertebrais em 30%, sem, no entanto, qualquer efeito sobre as fraturas não vertebrais
(SZEJNFELD, 2004).
Raloxifeno: O raloxifeno reduz a reabsorção óssea, previne a perda óssea na coluna e fêmur,
aumenta a densidade óssea da coluna (1,5%) e do fêmur (1,5%) e reduz em 50% o risco de
fratura na coluna (SZEJNFELD, 2004; RUSSO, 2001). O aumento da densidade óssea,
observado em pacientes tratados com raloxifeno é menor que o de pacientes tratados com
terapia de reposição hormonal. Sua utilização foi aprovada apenas para a prevenção da
osteoporose e não para o tratamento da osteoporose estabelecida. A dose recomendada é de 60
mg/dia (SZEJNFELD, 2004).
Alendronato: Foi o primeiro bisfosfonato largamente utilizado que apresentou dados
convincentes sobre sua eficácia na redução de fraturas de pacientes com osteoporose. O
alendronato diminui o número e a atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea. Ele
aumenta a densidade óssea da coluna (3 a 5%) e do fêmur (2 a 3%) e reduz a perda óssea do
antebraço em 50%. Cerca de 86% dos pacientes apresentam algum aumento de densidade
óssea (SZEJNFELD, 2004). O alendronato reduz significativamente a incidência de todas as
fraturas clínicas em pacientes com história de fraturas vertebrais (DELMAS, 2001). Recente
estudo demonstra que o tratamento com alendronato por três anos consecutivos aumenta a
densidade mineral óssea vertebral e reduz o risco de fraturas vertebrais em mulheres orientais
na pós-menopausa com osteoporose. A dose recomendada é 10 mg/dia ou 70 mg/semana.
Risedronato: Este novo bisfosfonato também revela ser eficaz na redução de fraturas de
pacientes osteoporóticos (DELMAS, 2001). Recentes estudos observam que o risedronato
reduz o risco de novas fraturas vertebrais em 49% em comparação com o grupo-controle após
três anos de tratamento, com redução de 61% no primeiro ano de terapêutica. O risco de
fraturas não vertebrais foi reduzido em 33% após três anos de tratamento. A dose
recomendada é de 5 mg/dia ou 35 mg/semana (HARRIS, WATTS, GENANT, 2004). O
risedronato tem ação mais rápida e é mais bem tolerado que o alendronato. Ambos são
contraindicados em pacientes com doença gastrintestinal ativa ou com alterações estruturais
13
do esôfago. Bifosfonatos mais potentes vêm sendo investigados. Entre estes, destacam-se o
zolendronato, ibandronato e o ranelato de estrôncio.
PTH: A teriparatida, que é a fração amino-terminal do hormônio da paratireóide (PTH), é um
medicamento que se propõe a reverter alterações esqueléticas que ocorrem na osteoporose.
Estimula diretamente a formação óssea, ativando osteoblastos da superfície óssea e prolonga a
vida média dos osteoblastos ativos, inibindo a morte dos mesmos. Sua ação se dá tanto no
osso cortical quanto no trabecular (RUSSO, 2001). Estudo multicêntrico que incluiu 1.637
mulheres na pós-menopausa portadoras de fraturas vertebrais prévias, seguidas por um
período de 21 meses, demonstrou ganho de massa óssea em 10% dos casos e redução de 65%
de fraturas vertebrais e 53% de fraturas extravertebrais (NEER, ARNAUD, ZANCHETTA,
PRINCE, GAICH, REGINSTER, 2001). As maiores evidências sobre a eficácia da
teriparatida foram obtidas em mulheres após a menopausa com osteoporose, que
apresentaram, após dois anos de tratamento, redução significativa de fraturas vertebrais e não
vertebrais, bem como aumento da densidade óssea nos principais locais de fratura. O maior
fator limitante para sua utilização é o fato de ser injetável, o que impede seu uso por longos
períodos, sendo recomendado por dois anos. O desenvolvimento de outras vias de
administração tem sido cogitado por alguns pesquisadores (SZEJNFELD, 2004). A dose
recomendada é de 20 mg/dia SC.
5. Considerações Finais
Atualmente, pode-se observar o surgimento de uma situação relativamente nova: o
envelhecimento populacional, que significa aumento da proporção de idosos. Estima-se que
cerca de um milhão de pessoas cruzam a barreira dos 60 anos de idade, a cada mês, em todo o
mundo. A percentagem de idosos no Brasil representará em 2030, segundo estimativas, 15%
da população geral.
Portanto, com o aumento da expectativa de vida e consequentemente aumento da população
com risco de desenvolver doenças relacionadas ao envelhecimento, incluindo osteoporose,
torna-se necessário o desenvolvimento e a prática de medidas preventivas, terapêuticas e de
reabilitação. Tais medidas têm por objetivo evitar ou minimizar as consequências decorrentes
da osteoporose, como dores articulares, contraturas musculares, alterações posturais,
deformidades ósseas e fraturas ósseas frequentes.
Assim, diante desta nova realidade, é de vital importância que os profissionais da saúde
estejam preparados para a prevenção da osteoporose, já que é considerada a medida mais
eficaz para evitar o surgimento desta doença.
As melhores estratégias para prevenção da osteoporose devem ser instituídas a partir dos 35
anos, idade em que se inicia a perda de massa óssea. Estas medidas incluem modificações no
estilo de vida e na alimentação, uso de medicamentos que evitem a redução da massa óssea e
a prática regular de atividade física.
Portanto, a atividade física sendo considerada uma das estratégias mais eficientes para
prevenir a osteoporose, o papel do fisioterapeuta se torna de capital importância para
prescrever, orientar e acompanhar um programa adequado para cada indivíduo. Vale destacar
que a prática regular de atividade física também proporciona melhora da autoestima, maior
integração social e cultural gerando, consequentemente, melhor qualidade de vida ao sujeito.
6. Referências
BONNER, F.J. Rehabilitation. Allegheny: Philadelphia, 2002.
CHIARELLO, B. et al. Fisioterapia reumatológica. São Paulo: Manole, 2005.
14
COTRAN, M.; KUMAR, V., COLLINS, T. Robbins: Patologia Estrutural e Funciona. 6. Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara koogan, 2000.
DELISA, Joel; GANS, Bruce. Tratado de Medicina e Reabilitação: Princípios e Práticas. 3. ed. Vol. II. São
Paulo: Manole, 2002.
DELMAS PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis-state of the art. Osteoporosis Int 2001; 12(suppl 1): 148.
FILHO, Eurico; NETTO, Mateus. Geriatria: Fundamentos, Clínica e Terapêutica. 2. ed. São Paulo: Atheneu,
2006.
FREITAS, Elizabete Viana. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
GOLDING, D.N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação. São Paulo: Atheneu, 2001.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
HARRIS ST, WATTS NB, GENANT HK. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral
fracturas in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282(14):
1344-52 apud Szejnfeld VL. 2004.
KOTTKE, J. F.; LEHNAM, F. J. Tratado de Medicina, Física e Reabilitação de Krusen. 4. ed. São Paulo:
Manole, 2004.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K; FAUSTO, Nelson. Robbins & Cotran – Patologias Básica de Doenças. 7. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
LEONEL, Carla, et al. Medicina: mitos e verdades. 4. ed. São Paulo: CIP, 2000.
MEINÃO IM, PIPPA MGB, ROMANELLI PRS, ZERBINI CAF. Doenças Osteometabólicas. In: Moreira C,
Carvalho MAP. Noções práticas de reumatologia. Belo Horizonte: Health 2002; 2: 379-404.
NEER RM, ARNAUD CD, ZANCHETTA JR, PRINCE R, GAICH GA, REGINSTER JY. Effect of parathyroid
hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J
Med 2001; 344:1434-41.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285:
785-95 apud Szejnfeld VL. 2004.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
RUSSO LAT. Osteoporose pós-menopausa: opções terapêuticas. Arq Bras Endocrinol Metab 2001; 45(4):401-6.
SHEPHARD, Roy J. Envelhecimento, atividade física e saúde. São Paulo: Atlas, 2003.
SILVA LK. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pósmenopausa. Cad Saúde Pública 2003; 19(4): 987-1003.
SIZÍNIO, Herbert, et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
SNIDER, K. Robert. Tratamento das doenças do sistema músculos esqueléticos. São Paulo: Artmed, 2000.
SOARES, Mônica. Hidroterapia no tratamento da osteoporose. Rio de Janeiro: Sprinte, 2003.
SZEJNFELD VL. Osteoporose diagnóstico e tratamento. São Paulo, Brasil: Sarvier 2000;
206-24 apud Szejnfeld VL. 2004.
THOMAS, Eurico; PAPALEO, Matheus. A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo:
Atheneu, 2000.
15
TIDSWELL, Marian. Ortopedia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2001.
YASUI T, UEMURA H, TAKIKAWA M, IRAHARA M. Hormone replacement therapy in postmenopausal
women. J Med Invest 2003; 50(3-4): 136-45.
YUASO DR, SGUIZZATTO GT. Fisioterapia em pacientes idosos. In: Netto MP. Gerontologia – A velhice e o
envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu 2002; P.324-47.