Doenças pulmonares eosinofílicas
Diagnóstico e conduta
Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia
Hospital Júlia Kubitschek-BH
Eosinófilo
Núcleo
bilobulado
• Proteínas
catiônicas
• Defesa
contra
parasitas
MBP-ECP
• Neurotoxina
• Inflamação
eosinofílica:
↓ fibrose
• Peroxidase
↓ necrose
• Oxidantes
↑resposta ao corticóide
• Corpos lipídeos
(eicosanóides)
Grânulos
secundários
Doença Pulmonar Eosinofílica
Conceito
▪ Grupo heterogêneo de doenças que a
exceção da eosinofilia nada têm em comum
▪ DPE é definida por um ou dois critérios:
• Critério 1
• Infiltrado pulmonar
com eosinofilia
sanguínea
• Critério 2
• Eosinofilia tissular
na biópsia pulmonar
ou LBA
Doença Pulmonar Eosinofílica
Conceito de eosinofilia
▪ normal = 50-450/mm3
Sangue
periférico
▪ eosinofilia > 500/mm3
▪ eosinofilia intensa >1000/mm3
▪ número absoluto > percentual
▪ normal = < 1%
LBA
▪ eosinofilia > 5%
▪eosinofilia intensa >25%
▪percentual > número absoluto
Doença Pulmonar Eosinofílica
Anatomopatologia*
* Biópsia pulmonar não
é pré-requisito
Achados
comuns
Achados
específicos
▪ exudato intralveolar de histiócitos e
eosinófilos
▪ bronquiolite obliterante
▪ micro abscessos eosinofílicos
▪ Macrófagos-cristais Charcot-Leiden
▪ pneumonia organizante
▪ Granuloma: parasita, ABPA, DCS
▪ Vasculite necrosante com eosinófilos
extra vasculares: DCS
Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007.
5
Doença Pulmonar Eosinofílica
Classificação
Forma de Apresentação
1- Eosinofilia Pulmonar Simples
2- Pneumonia eosinofílica crônica
3- Pneumonia eosinofílica aguda
4- DPE associada a asma: ABPA
5- DPE como doença sistêmica
▪Doença de Churg- Strauss
▪Síndrome hipereosinofílica
Etiologia
▪Extrínseca
drogas, parasitas, fungos,
mycobactéria, tóxicos,
irradiação.
▪Intrínseca
▪ Idiopática
▪ Associada a D.P. Difusa
▪ Associada a colagenose
▪ Associada a neoplasia
DPE- Questão 1
São Características da DPE:
1- Relação com começar a fumar
A- EPS
2- Pode ter resolução espontânea
3- Não há recaídas
4- Eosinofilia periférica ausente
na apresentação inicial.
Qual?
B- PEC
C- PEA
D- ABPA
5- DPE com a maior eosinofilia
tissular
EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica;
PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica
DPE- Questão 1
São Características da DPE:
1- Relação com começar a fumar
A- EPS
2- Pode ter resolução espontânea
3- Não há recaídas
4- Eosinofilia periférica ausente
na apresentação inicial.
Qual?
B- PEC
C- PEA
D- ABPA
5- DPE com a maior eosinofilia
tissular
EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica;
PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica
Eosinofilia pulmonar simples
Conceito
▪ Infiltrado pulmonar
transitório e migratório
▪ Duração: <30 dias
▪ Eosinofilia sanguínea
▪ Pouco/nenhum sintoma
Principais
características
clínicas
▪ Corticóide raramente
▪ Drogas/ parasitas
Idiopática em 1/3
Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007.
Pneumonia eosinofílica aguda
1- Clínico- Radiológico
▪ Infiltrado pulmonar difuso
▪ Início agudo (≤7 até 30d)
2- I. Respiratória Aguda
Critérios
▪ PaO2/FiO2 <300 (IPA)
▪ PaO2/FiO2 <200 (SARA)
3- Eosinofilia tissular
▪ LBA > 25%*
* Liberação local de IL-5
4- Resposta ao corticóide
Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006. Philit F et al. AJRCCM; 2002
Pneumonia eosinofílica aguda
• PneumoniaEtiologia
eosinofíliga aguda
▪ Extrínseca:
drogas,no
parasitas,
em 18 soldados
Iraque fungos,
• 18
fumantes;
tóxicos,
iniciar14a recém-iniciados
fumar
• 17 ▪expostos
a tempestade
Intrínseca:
idiopática de areia
JAMA 2004;292:2997-3005
associada
à: PH, colagenose, neoplasia
Características
Clínico-radiológicas
• Philit
et al; AJRCCM 2002
▪ Infiltrado
de
•14/22difuso,
casos=espessamento
VM; nenhum óbito
• 6/22
casos= resolução
septos,
derrame
pleural espontânea
• nenhuma recaída
▪ Não recai
• King et al; Radiology 1997
▪ Pode ter resolução espontânea
•7/12 casos= VM; nenhum óbito
▪ Mortalidade # SARA
Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006. King MA et al. Radiology 1997.
Caso Clínico 1- MF- F- 36 anos
27/ 03/ 1987
02/ 04/ 1987
• Há 7 dias: dores no corpo,
febre.
• Dispnéia- chieira- tosse
seca
• 37,5c; FR=50; FC=100
• Fumante 16m/a
• LG 9100 E6% (546)
03/04/87- Dispnéia.
08/ 04/ 1987
Caso Clínico DDA- F- 36 anos
13/ 05/ 1977
11/ 05/ 1977
• UTI
• 39c, cianose (+++)
• FC 140
• LG 18.100 E9% (1.629)
• Escarro(2ex.): larvas
de Necator
13/05/77- Dispnéia
02/ 06/ 1977
12
PARJr- M- 17 anos
10/ 12/ 1987
•Dor abdominal- febre
diarréia
• 01/12- 14.200 E26%
(3.692)
•10/12- 12.300 E38%
(4.674)
Fezes: Schistosoma
RHD- M- 14 anos
24/ 02/ 1978
•Dor abdominal- febre
diarréia
• Fígado a 4cm RCD
•LG 39.900 E69%
(27.531)
13/06/2003- AAS
13/06/2003- AAS
13/06/2003- AAS
DPE- Questão 2
São Características da DPE:
1- Sexo Feminino 2:1, não
A- DCS
fumante, > 30 anos, asma (60%).
2- Derrame pleural raro.
3- Recaídas muito freqüentes.
4- Astenia, anorexia e
Qual?
B- PEC
C- ABPA
D- SHE
emagrecimento.
5- Pós-irradiação ca de mama.
DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica;
ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica
DPE- Questão 2
São Características da DPE:
1- Sexo Feminino 2:1, não
A- DCS
fumante, > 30 anos, asma (60%).
2- Derrame pleural raro.
3- Recaídas muito freqüentes.
4- Astenia, anorexia e
Qual?
B- PEC
C- ABPA
D- SHE
emagrecimento.
5- Pós-irradiação ca de mama.
DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica;
ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica
Pneumonia eosinofílica crônica
1- Clínico- Radiológico
▪ Infiltrado alveolar periférico
▪ Início insidioso (> 2-4 sem.)
Critérios
2- Eosinofilia
▪ sangue > 1000/mm3
▪ LBA > 25% (eos.> linfócitos)
3- Resposta ao corticóide
Carrington CB et al. N Engl J Med 1969. Fox B et al.Thorax 1980.
Marchand E, Cordier J-F. Semin Respir Crit Care Med 2006.
15
Pneumonia eosinofílica crônica
Etiologia
▪ Extrínseca: drogas, parasitas,
irradiação para câncer de mama.
▪ Intrínseca: idiopática
associada à: PH, colagenose, neoplasia
Clínico-radiológicas
▪ Sexo feminino 2:1, > 30 anos (82%),
asma (50-60%), não fumante (90%)
▪ Infiltrado alveolar periférico (25%),
Tratamento*
▪ pred. 0,5mg/kg/6-8 sem.
▪ recaídas freqüentes
▪ Mantem a mesma
resposta inicial
pode ser migratório, derrame pleural
raro.
Jederlinic PJ et al. Medicine 1988. Marchand E et al. Medicine 1998.
Naughton M et al Chest 1993. *Marchand-Cordier. Semin Respir Crit Care Med 2006.
Caso Clínico- GAT- F- 71 anos
09/ 05/ 1986
• Asma
22/ 05/ 1986
• E 29% (4.234)
• Escarro: eos.(+)
•VHS 120mm; Hb9,9gr%
21/05/1986
28/ 05/ 1986
28/ 05/ 1986
Caso Clínico AOO- M- 61 anos
17/ 02/ 1970
24/ 08/ 1970
06/ 05 / 1970
27/ 02/ 1978
05/ 10/ 1970
Pneumonias de repetição desde 1964- E 18% (1440)
18
Caso Clínico- MLCM- F- 33 anos
09/ 10/ 1979
09/10/1979- Dor torácica- E18% (1260)- Asma posteriormente
Caso Clínico EFF- F- 58 anos
14/ 11/ 1983
10/11/83- Dispnéia- asma- E14% (812)
20
Caso Clínico- PHM- M- 33 anos
• Dapsona há 4meses
• E 8% (992)
• E 4% (784)
• Fibro BTB: infiltrado
inflamatório linf, neut, eos.
Hansen: dapsona há 4 meses
DPE- Questão 3
Qual afirmativa não está correta com relação
à doença de Churg-Strauss?
A- Asma está presente em 100% dos casos.
B- O p-ANCA é positivo em 50-60%.
C- Vasculite eosinofílica na biópsia é prérequisito essencial para o diagnóstico.
D- Mono ou polineuropatia é uma
manifestação característica.
DPE- Questão 3
Qual afirmativa não está correta com relação
à doença de Churg-Strauss?
A- Asma está presente em 100% dos casos.
B- O p-ANCA é positivo em 50-60%.
C- Vasculite eosinofílica na biópsia é prérequisito essencial para o diagnóstico.
D- Mono ou polineuropatia é uma
manifestação característica.
Doença de Churg-Strauss
Critérios*
Características
1- Clínico- Radiológico
▪3 Fases da doença
Asma  Eosinof. Vasculite
▪ Asma moderada a grave
▪ Mono ou polineuropatia
▪Principais órgãos
Pele; sistema nervoso perif.;
trato GI; coração
▪ Sinusite
▪ Infiltrados pulmonares
2- Eosinofilia
▪Vasculite ANCA
P-ANCA positivo em 50-60%.
▪Sangue ≥ 10% ou 1500/mm3
3- Biópsia
▪vasculite eosinofílica
* Colégio Americano de Reumatologia
4 critérios presentes
≥
Lanham JG et al. Medicine 1984. Keogh K et al. Semin Respir Crit Care Med 2006.
Choi YH et al. Chest 2000.
Caso Clínico 4- FCF- M- 38 anos
• Há 1mês:
• escarros de
03/ 02/ 2003
sangue, tosse,
dispnéia.
• Febre, emagr.
10kg
• Asma. H. art.
13/02/2003- Admissão na UE: hemoptises- asma- emagrecimento
Caso Clínico- FCF- M- 38 anos
▪ 17/02- E46% (6.394)
▪ 19/02- E25% (4.425)
▪ 07/03- E20% (3.040)
• Piora da hemoptise
16/ 02/ 2003
• Cavitação
• Dificuldade para
deambular
• BTB: hemorragia alveolar
e infiltrado eosinofílico
25
Caso Clínico- FCF- M- 38 anos
18/ 03/ 2003
• p-ANCA e c-ANCA neg.
• Fraqueza e parestesias
nos Miis. Pé E caído
• 20/03- Alta com pred.
60mg
• Evolução
• TCSF= pansinusite
• Proteinúria; creatinina 1,5
• Pulso de ciclo + Metilpred.
DPE- Questão 4
Qual afirmativa não está correta com relação
à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica?
A- Asma com bronquiectasia central é o
critério diagnóstico mais importante.
B- O encontro de Aspergillus no escarro é o
principal exame que confirma ABPA.
C- Calcificação no muco impactado é
patognomônico de ABPA.
D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa
27
DPE- Questão 4
Qual afirmativa não está correta com relação
à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica?
A- Asma com bronquiectasia central é o
critério diagnóstico mais importante.
B- O encontro de Aspergillus no escarro é o
principal exame que confirma ABPA.
C- Calcificação no muco impactado é
patognomônico de ABPA.
D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa
27
Aspergilose Broncopulmonar alérgica
1- Clínico- Radiológico
▪ Asma com bronquiectasia
central e/ou impactação muco
e/ou infiltrado pulmonar
Critérios
2- IgE total > 1000 UI/ml
3- Sensibilização ao Aspergillus
▪teste cutâneo imediato (+)
▪IgE ou IgG ou precipitinas
contra aspergillus no sangue (+)
Gibson PG. Semin Respir Crit Care Med 2006. Tillie-Leblond I, Tonnel A.-B. Allergy 2005.
Greenberger PA. J Allergy Clin Immunol 2002. Agarwal R et al. Chest 2006.
Aspergilose Broncopulmonar alérgica
Características
•• Estudos
na ABPA
Esporos de
2-3Itraconazol
 no solo, mofo
inalados  V. aéreas (hifas)
• Wark et al; JACI 2003
••Hifas=
enzimas proteolíticas
29 pacientes;16 semanas;400mg/d
•• Hifas
↔ folículos
linfóides
Stevens
et al; NEJM
2000
••25%
asmáticos
teste cutâneo
(+)
55 pacientes;
400mg/d/16
semanas
2ª fase:
semanas
• 5%
teste200mg/d/16
positivo= ABPA
• Resultados
•• ABPA
ativa= corticóide oral
exacerbações: ↓ ( p=0,03)
• Sintomas
e IgE:=↓itraconazol?
• ABPA
cort-dep
Eaton T et al. Chest 2000. Shah A. Curr Opin Pulm Med 2007. Wark P. Resp Med 2004.
Wark PAB et al. J Allergy Clin Immunol 2003. Stevens DA et al. N Engl J Med 2000.
Caso Clínico- IAC- M- 37 anos
• Asma grave córtico-dep.
• Escarro: hifas septadas (+++)
• E 12% (1.488)
• IgE = 1.038 UI/ml
30
Caso Clínico 6- LSP- F- 39 anos
• JUL- LG 64.400 E61%
• AGO- LG 16.000 E33%
• SET- LG 15.000 E41%
30 / 05 / 2005
• OUT- LG 26.300 E44%
03/07/2005- Hemograma alterado
Síndrome Hipereosinofílica
Critérios
1- Eosinofilia persistente
▪ >1500/mm3 ≥ 6meses (ou
morte <6m relacionada à eos.)
2- > 1 órgão acometido
3- Ausência de causa conhecida
▪ drogas, parasitas, neoplasia
Características
▪Principais órgãos
▪ Coração (> endocárdio)
▪ sistema nervoso (64%)
▪ pele (56%)
▪ pulmões (40%)
▪ trato GI, rins, fígado, art.
▪Classificação
▪ Var. mieoloproliferativa
transformação leucêmica
▪ Variante linfocítica (Th2)
↑ IL-5
Fauci AS et al. Annals Intern Med 1982. Roufosse F et al. Semin Respir Crit Care Med 2006.