QUIZ 6
GERAL
Caso clínico 1
• Mulher com 95 anos, com dor epigástrica e icterícia.
• U.Som mostrou colecistolitíase.
• Sintomas de curta duração, com melhora rápida da
icterícia.
• Em função da idade e melhora clínica foi tratada
clínicamente como colecistite.
• Desenvolveu vômitos incoercíveis.
• EDA mostrou vários cálculos impactados no duodeno
causando obstrução. Não foi possível remover os
cálculos endoscopicamente.
• Laparotomia: fístula colecistoduodenal com cálculo de 5
cm, impactado no duodeno.
Qual o nome desta síndrome?
Síndrome de Bouveret
• Impacto de cálculo biliar no bulbo duodenal,
fenómeno descrito pela primeira vez por
Bouveret, em 1896.
• As fístulas colecisto-entéricas são um achado
raro, verificando-se forte associação com a
presença de cálculos volumosos (> 2,5 cm).
• O cálculo, sobre o leito vesicular, promove um
processo de pericolecistite, formação de
aderências com os órgãos adjacentes e erosão
gradual, acabando por se formar um trajeto
fistuloso
• Durante este processo há, por vezes, dor
Síndrome de Bouveret
• É um fenómeno raro, existindo menos de 100 casos
descritos na literatura, sendo mais frequente no idoso
(idade média: 69 anos) e predominando no sexo
feminino (3:1).
• O quadro clínico típico é de oclusão intestinal alta
intermitente.
• Na maioria dos doentes os cálculos são eliminados pelo
vómito ou pelas fezes, no entanto o íleo biliar, a
complicação mais grave, surge em cerca de 8-20% de
todos os doentes, com a impactação ao nível do íleo
terminal (60%), jejuno e estômago (35%) e cólon ou
duodeno (5%)
Síndrome de Bouveret
• As fístulas bilio-digestivas fazem-se para o
duodeno (80%), ângulo hepático do cólon
(17%), estômago e jejuno.
• Alguns doentes apresentam variantes
anatómicas, com reflexões peritoneais
favorecendo determinado trajeto fistuloso.
• São áreas predisponentes anatómicas: Reflexão
colecistoduodenal; Reflexão colecisto-cólica;
Reflexão colecisto- gástrica.
Síndrome de Bouveret
• A litíase vesicular é responsável por cerca de
90% dos casos de fístula e a doença péptica por
cerca de 6%.
• Se há antecedentes de litíase vesicular e de
úlcera duodenal, que apresenta quadro de
hemorragia digestiva alta, é difícil determinar
com rigor a causa da fístula colecistoentérica, se
a úlcera ou o cálculo.
• A hemorragia digestiva é a forma de
apresentação menos comum, surgindo por
erosão da parede de um vaso ao longo do
trajeto ou por ulceração da mucosa intestinal
Síndrome de Bouveret
• Nos grupos etários avançados esta é uma
importante causa de oclusão mecânica do
intestino delgado, associando-se a elevada
mortalidade (até 20%)
• É freqüente o diagnóstico tardio, especialmente
quando não são conhecidos antecedentes de
litíase
• O quadro clínico impõe a realização de
endoscopia digestiva alta, constituindo-se esta
como o gold-standard do diagnóstico nesta
patologia, por permitir a visualização direta do
cálculo
Síndrome de Bouveret
• A endoscopia tem também grande potencial
terapêutico, permitindo a fragmentação do
cálculo e a sua remoção.
• Estão descritas na literatura técnicas de
fragmentação por litotripsia mecânica, com laser
e com ultra-sons
• Há poucos casos resolvidos com sucesso com
este tipo de terapêutica e é preciso ter em conta
que implica normalmente um número alargado
de sessões.
• O sucesso da intervenção depende do tamanho
do cálculo, qualidade dos instrumentos
utilizados e perícia do endoscopista
Síndrome de Bouveret
• Perante um íleo biliar é fundamental resolver
rápida e eficazmente o problema da oclusão
intestinal, que põe em risco a vida.
• É controverso se se deverá ou não, realizar no
mesmo tempo operatório a entero-litotomia,
colecistectomia e fistulectomia
• Atualmente considera-se que a opção cirúrgica
inicial deve incluir a entero-litotomia para
remoção do cálculo e, numa 2ª fase, a
colecistectomia, devendo ser feita a exploração
de todo intestino
Síndrome de Bouveret
• Verifica-se que certos doentes com boa
drenagem biliar fecham espontâneamente a
fístula
• A terapêutica cirúrgica combinada (enterolitotomia,colecistectomia e fistulectomia), é
eventualmente mais eficaz para evitar a
recorrência da oclusão, colangite e carcinoma
da vesícula, mas associa-se a elevada taxa de
mortalidade (25% em algumas séries)
Caso clínico 2
• Homem com 36 anos, com náuseas há 2
meses, pirose e dor epigástrica a 4 semanas.
• Há vários dias prostrado, com vômitos e
hematêmese intermitente.
• Sem história pregressa de doença digestiva,
nega uso de AAS, AINES ou outros irritantes.
• Perdeu 25 Kg.
• EDA = úlcera de 2,5 cm, no corpo gástrico
proximal, várias outras úlceras serpiginosas e
estelares do antro ao canal pilórico + aspecto de
Cobblestone no duodeno com ulcerações
superficiais.
Que lesões são estas?
Sífilis Gástrica
• Em função do aspecto pouco usual
pesquisou-se FTA Abs que foi positivo.
VDRL negativo
• Histopatologia mostrou H pylori e
Treponema
Sífilis gástrica
• Mais comum em adultos jovens, na segunda ou
terceira década de vida.
• Dor epigástrica, anorexia, náuseas, vômitos e
perda de peso são os sintomas mais comuns.
• Não há critérios diagnósticos claros.
• REED pode mostrar deformidade em ampulheta
na região pilórica, parte média do estômago,
mimetizando linite plástica ou estenose pilórica.
• O estômago pode se apresentar fixo e com
pregas espessadas
Sífilis gástrica
• EDA pode mostrar úlceras com bordas
enantematosas, margem com necrose, edema,
friabilidade mucosa com sangramentos, ou
como gastrites atrófica, erosiva ou
enantematosa.
• CA gástrico deve ser considerado em 85 a 95%
dos casos.
• O diagnóstico histológico é muito difícil
• Os sinais mais comuns são: espessamente de
paredes arteriais, com infiltrado perivascular
linfoplasmocitário e acentuado infiltrado
linfoplasmocitário difuso da submucosa, e
endovasculite
Sífilis gástrica
• Inflamação crônica com acentuado infiltrado
linfoplasmocitário, lembrar de sífilis
• Teste com imunofluorescência + testes standard para
Treponema devem ser rotina.
• VDRL é falso negativo em 1%, geralmente em pacientes
do Lupus ou outras doenças auto-imunes
• As espiroquetas não são sempre identificadas nas
biopsias
• Coloração pela prata, imunofluorescência ou
imunoperoxidase para T. pallidum, é geralmente
necessário
Sífilis gástrica
• Vários estudos têm demonstrado que
sífilis e outras doenças genitais
ulcerativas, são mais comuns nos HIV
positivos.
Caso clínico 3
• Paciente com 16 anos, masculino, cor parda,
internado com dor abdominal em cólica, intensa,
com 15 dias de evolução, acompanhada de
diarréia de odor fétido coloração amarelada, em
média quatro evacuações por dia.
• Emagreceu 10 kg nesse período. Nega alergias
conhecidas.
• Abdome flácido e doloroso à palpação no
hipocôndrio direito e epigástrio. Pressão arterial
100x60 mmHg, pulso 80 bpm, respiração 18
mrpm, temperatura axilar 36,4ºC.
• Os leucogramas mostraram leucocitose por
eosinofilia intensa.
• Exame parasitológico de fezes normal. A
ultrassonografia abdominal mostrou pequena
quantidade de líquido livre na pelve (ascite).
• Endoscopia digestiva alta apresentou
pangastrite enantematosa e edematosa no
antro.
• Biópsia duodenal evidenciou infiltrado
inflamatório intersticial constituído por
numerosos eosinófilos e linfócitos, vasos
congestos, leve edema intersticial e eosinófilos
intravasculares
• Biópsia gástrica mostrou hiperplasia foveolar,
com pequeno aumento do número de
eosinófilos.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Gastroenterite eosinofílica
• A gastroenterite eosinofílica (GEE) é uma
doença inflamatória com predomínio
masculino numa proporção de 3:2.
• Aproximadamente 70% dos pacientes tem
uma história pessoal ou familiar de
distúrbio alérgico, como asma, febre do
feno, hipersensibilidade a drogas ou
eczema
Gastroenterite eosinofílica
• Existem relatos de gastroenterite induzida por
medicamentos como genfibrozil, enalapril, sal
de ouro, azatioprina, carbamazepina e
clofazimina.
• O infiltrado eosinofílico pode acometer qualquer
parte do tubo digestivo, desde o esôfago até o
reto
• O local mais comum corresponde ao estômago,
particularmente antro, e intestino delgado
Gastroenterite eosinofílica
• Klein et al descreveram 3 formas
deapresentação histopatológica da GEE:
Gastroenterite eosinofílica
• 1 – GEE com afecção predominante da camada
mucosa, caracterizada por inflamação e
ulceração causadoras de náusea, vômito,
diarréia, dor abdominal, emagrecimento e perda
de sangue e proteínas.
• Nas formas mais graves, associa-se à uma
síndrome de máabsorção.
• É a forma mais comum, diagnosticada em 25100% dos casos, provavelmente pela facilidade
relativa de diagnóstico por meios de endoscopia
e biópsia disponíveis rotineiramente.
Gastroenterite eosinofílica
• 2 – GEE com afecção predominante da
camada muscular caracterizada por um
quadro de obstrução intestinal secundário
ao espessamento e rigidez do trato
afetado com náuseas, vômitos, dor e
distensão abdominal.
• Ocorre em 13-70% dos casos
Gastroenterite eosinofílica
• 3 – GEE com afecção predominante da
camada serosa. Ocorre em 12-40% dos
casos.
• Está associada com ascite eosinofílica,
um alto nível de eosinofilia periférica e
uma alta resposta aos esteróides
Gastroenterite eosinofílica
• O diagnóstico de GEE é suspeitado pela
presença dos sintomas GI, eosinofilia
periférica presente em 50-100% dos
casos, e exclusão de outras enfermidades
que cursam com eosinofilia.
• A confirmação é feita pela histopatologia
da parede intestinal comprometida cuja
infiltração eosinofílica é patognomônica da
GEE
Gastroenterite eosinofílica
• Em muitas das publicações envolvendo
casos em grandes séries, uma contagem
maior de 20 eosinófilos/campo foi usada
para definir histologicamente a
gastroenterite eosinofílica
• À endoscopia, os achados característicos
são edema, eritema, erosão no antro do
estômago.
Gastroenterite eosinofílica
• Normalmente a eosinofilia da mucosa
pode ser encontrada em baixo número no
estômago.
• Achados marcantes na gastroenterite
serosa são ascite, nódulos
esbranquiçados, espessamento do
peritônio parietal e visceral
Gastroenterite eosinofílica
• A mucosa gástrica pode estar normal ou
ter pregas mucosas proeminentes,
hiperemia, ulceração ou nodularidade
• À biópsia intestinal podem ocorrer
resultados falsonegativos por distribuição
esparsa da infiltração eosinofílica ou
devido aos eosinófilos afetarem as
camadas mais profundas da parede
Gastroenterite eosinofílica
• O tratamento de eleição corresponde à
prednisona 20-40 mg/dia, observando-se
excelente resposta em 7 a 10 dias sendo
a resposta
uma
sendoterapêutica
a resposta terapêutica
uma característica
característica dessa doença
dessa doença
• Quando o paciente é resistente ao
corticóide, a opção terapêutica recai sobre
o cromoglicato de sódio ou cetotifeno,
embora existam resultados controversos
Gastroenterite eosinofílica
• Certos casos requerem intervenção
cirúrgica.
• Complicações evolutivas como obstrução,
perfuração, suspeita de câncer e
refratariedade ao tratamento
medicamentoso são bons motivos para
abordagem cirúrgica
Gastroenterite eosinofílica
• O prognóstico é benigno na maioria dos
casos.
• Recidivas são possíveis e comuns,
freqüentemente observadas quando a
dosagem dos esteróides é diminuída ou
seu uso suspenso
• Não há descrito o aparecimento de
seqüelas a longo prazo, aumento do risco
de desenvolver câncer gástrico ou
diminuição da expectativa de vida
Fim