Atualização
135
Utilização da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
(MAPA) na Prática Clínica
Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Raimundo Marques Nascimento Neto
Belo Horizonte, MG
A alta prevalência da hipertensão arterial (HA) e a necessidade de mais e melhores elementos para sua avaliação
e seu controle têm despertado grande interesse na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). O método pode contribuir para demonstrar de forma dinâmica as
flutuações da pressão arterial (PA) durante as atividades
diárias dos pacientes, fornecendo maior número de informações que a medida casual, realizada habitualmente no
consultório 1. Considerável experiência tem sido acumulada com a MAPA nos últimos anos, o que pode ser avaliada
pelo grande número de trabalhos publicados e pelo crescimento da sua utilização na prática clínica.
Histórico - A primeira descrição da aferição da PA
data de 1733 quando o Reverendo Stephen Hales, na Inglaterra, canulou uma artéria de um cavalo e observou que a
força do sangue sofria variações em diferentes situações,
como alimentação, exercício e excitabilidade do animal.
Ludwig, Vierordt, Marey, Von Bash, Von Recklinghausen
e outros descreveram diferentes dispositivos para a aferição
da PA. Mas foi Scipione Riva-Rocci que, em 1896, criou o
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio que, associado
à adequação do manguito proposta por Von Recklighausen
em 1901, e a introdução das técnicas auscultatórias de
Nicolai Korotkoff, descritas em 1905, é utilizado nos dias
atuais 2.
Hinman e Sokolow utilizaram, pioneiramente, um
método não invasivo de medição ambulatorial da PA, em
1960 3. Bevan e col, também nos anos 60, desenvolveram
um equipamento automático que permitia a aferição durante o sono tendo, posteriormente, produzido um equipamento portátil de medidas intra-arteriais 4. Os primeiros
monitores automáticos portáteis não invasivos disponíveis
comercialmente surgiram no fim da década de 70.
Atualmente, um grande número de equipamentos auscultatórios e oscilométricos vêm sendo utilizados em todo
o mundo. A confiabilidade das medidas registradas pelos
diferentes monitores têm sido avaliadas por instituições internacionais 5. O desenvolvimento de equipamentos mais
confortáveis, de maior precisão, aliados ao incremento da
experiência na utilização do método, têm impulsionado o
crescimento da utilização da MAPA como propedêutica
habitual na prática médica clínica.
Instituto de Hipertensão Arterial de Minas Gerais
Correspondência: Marcus V. B. Malachias - Instituto de Hipertensão Arterial - Av.
Contorno, 3860 - 30110-060 - Belo Horizonte, MG
Indicações da MAPA - O crescente número de publicações, a redução dos custos e o desenvolvimento tecnológico, que possibilitou maior tolerabilidade do exame, têm
aumentado as indicações de utilização da MAPA. Segundo o V JNC 6, o método pode ser útil nas seguintes situações:
hipertensão de “consultório” ou do “avental branco”; avaliação de resistência ao tratamento; avaliação da PA durante
o sono; hipertensão episódica; sintomas de hipotensão associados à medicação anti-hipertensiva ou disfunção autonômica; avaliação de síncopes (em associação à
monitorização eletrocardiográfica).
Atualmente as indicações da MAPA foram ampliadas
e podemos resumí-las no quadro I 7-11.
Quadro I - Principais indicações da MAPA
Hipertensão de consultório.
Hipertensão lábil.
Hipertensão episódica.
Hipertensão resistente.
Hipotensão ortostática.
Disfunção autonômica.
Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva.
Exclusão do efeito placebo.
Avaliação de episódios de síncopes.
Avaliação da variação pressórica na angina noturna e na congestão pulmonar.
Estratificação do risco de acometimento de órgãos-alvo.
Avaliação da PA durante o sono.
Confirmação da hipertensão leve sem lesão de órgãos-alvo.
Avaliação de hipertensão na gravidez.
Avaliação da ascensão pressórica matinal ou do despertar.
Demonstração gráfica da elevação pressórica como estímulo para aderência ao tratamento.
Vantagens e limitações - A MAPA tem se mostrado
superior à medida casual da PA em muitos aspectos e apresenta relação mais estreita com medidas domiciliares que
as aferições realizadas no consultório 12,13. Muitas são as
vantagens deste método, que não se propõe a substituir mas,
sim, se somar ao método tradicional de registro da PA. Existem vantagens assim como limitações na sua utilização,
(quadros II e III) 7-11,14 .
Interpretação dos dados da MAPA - A MAPA pode
fornecer um grande número de informações e o conhecimento dos atuais critérios de análise do método são imprescindíveis, tanto para aqueles que solicitam quanto para
quem interpreta o exame. Como método propedêutico
novo, a MAPA ainda apresenta aspectos controversos
quanto a sua normatização. Já há, entretanto, considerável
experiência acumulada que nos permite estabelecer
136
Malachias & Nascimento Neto
MAPA na prática clínica
Quadro II - Vantagens da MAPA
Múltiplas medidas nas 24 horas.
Aferições durante atividades usuais.
Atenuação da reação de alarme devida à insuflação automática.
Possibilidade de registro da PA e freqüência cardíaca durante o sono.
Utilização de intervalos programados de registro da PA.
Detecção e registro de eventos de curta duração.
Avaliação das variações circadianas da PA e freqüência cardíaca.
Variedade de possibilidades de análises de dados.
Avaliação das cargas pressóricas.
Melhor avaliação da resposta terapêutica.
Melhor adequação do esquema terapêutico.
Possibilidade de correlação prognóstica da hipertensão.
Quadro III - Limitações da MAPA
Perda de dados por questões técnicas.
Desconforto (Principalmente em obesos ou hipertensos graves).
Distúrbios no sono e vigília devidos a ruídos e insuflações.
Dificuldades na normatização de dados para a interpretação.
Arritmias cardíacas freqüentes.
Grandes obesos.
Estados hipercinéticos.
Pseudo-hipertensão.
Custo do exame.
parâmetros para análise e interpretação. Num futuro próximo, assistiremos ao despertar de novos conhecimentos,
frutos de investigações prospectivas em andamento, que
ampliarão os horizontes do método e elucidarão as dúvidas
atuais.
Independentemente de equipamento, protocolo, método de aferição e outras condições, devemos avaliar os seguintes parâmetros na MAPA: qualidade técnica, pressões
arteriais (sistólicas, diastólicas e médias), cargas pressóricas, médias pressóricas, variabilidade, descenso pressórico no sono, correlações entre PA e outras variáveis (sintomas, atividades, medicamentos etc.) e fenômenos individuais (picos pressóricos, hipotensões, alterações importantes da freqüência cardíaca (FC), reações de alarme etc) 8-10.
Qualidade técnica - Segundo o I Consenso Brasileiro para Utilização da MAPA 10, um exame de boa qualidade deve conter pelo menos 80 medidas válidas nas 24h, com
índice de deleções <20% das leituras. A ausência de leituras válidas por período >2h compromete a qualidade da
monitorização. Para que tais objetivos sejam alcançados o
equipamento deve ser programado para aferir a PA a cada
10 a 15min, durante a vigília, e a cada 20 a 30min durante
o período de sono. O manguito deve corresponder ao diâmetro do braço. O paciente deve ser corretamente orientado a preencher o diário e manter o membro superior estático e relaxado durante as medições.
Medidas pressóricas - Os valores referenciais de normalidade pressórica são, até o momento, baseados naqueles utilizados para a medida casual da PA. Assim, utilizamos, para adultos, os limites superiores de normalidade de
140/90 e 120/80mmHg de pressões sistólicas/diastólicas na
vigília e sono, respectivamente 15. Nos pacientes com ida-
Arq Bras Cardiol
volume 67, (nº 2), 1996
de superior a 65 anos parece-nos prudente considerar cifras
mais elevadas, não havendo ainda consenso quanto a esses
valores. Na MAPA a análise das medidas é feita principalmente através das cargas e médias pressóricas.
Carga pressórica - Carga pressórica é o percentual de
medidas encontradas acima das cifras consideradas normais durante a monitorização. Apesar de existirem outras
possibilidades de se quantificar a carga pressórica 15, a porcentagem de valores >140/90 e 120/80mmHg, vigília e
sono, respectivamente, tem sido a maneira mais utilizada
para a mensuração deste parâmetro em adultos 16.
White demonstrou que cargas pressóricas >40%, segundo os critérios acima, aumentavam a probabilidade de
anormalidades da função cardíaca quando comparadas a
cargas inferiores a esse percentual 14. Outros autores têm
comprovado a correlação entre cargas pressóricas elevadas
e lesões em orgãos-alvo. Os valores normais para cargas
pressóricas sistólicas e diastólicas situam-se entre 25 e
50%.
Médias pressóricas - A análise dos níveis médios de
PA na vigília, sono e nas 24h tem se revelado importante
instrumento de compreensão da curva tensional. Muitos
estudos demonstram que as elevações das médias pressóricas detectadas pela MAPA correlacionam-se melhor com
achados de danos em orgãos-alvo que as aferições casuais
18,19
. Consideram-se como médias pressóricas
populacionais normais as cifras apresentadas na tabela I.
Tabela I - Médias pressóricas ambulatoriais populacionais de 24h
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
24 horas
Vigília
Sono
118-139
72-91
124-143
77-91
106-123
63-79
Descenso pressórico no sono - Durante o sono, ocorrem reduções dos níveis pressóricos e da FC na maior parte das pessoas. No sono sincronizado, que ocupa a maior
parte do período do sono, há redução da atividade simpática. O mesmo não acontece no sono dessincronizado, fase
em que geralmente ocorrem os sonhos. Assim, durante o
sono sincronizado, observam-se reduções pressóricas e da
FC, retornando aos níveis da vigília nos poucos minutos do
sono dessincronizado. Dados consistentes da literatura demonstram que a ausência do descenso pressórico no sono
pode se correlacionar com maior probabilidade de lesões
em orgãos-alvo e/ou causas secundárias de hipertensão 20,21.
Hipertensão específica da gravidez, apnéia do sono, diabetes, disautonomias, miocardiopatias, transplantes cardíacos, insuficiência renal e distúrbios da qualidade e continuidade do sono durante a monitorização são também causas
de atenuação da queda tensional no sono. Utilizam-se os
termos dippers e non-dippers para os indivíduos que apresentam ou não a redução da PA durante o sono, respectivamente.
Arq Bras Cardiol
volume 67, (nº 2), 1996
Malachias & Nascimento Neto
MAPA na prática clínica
Os critérios obtidos da meta-análise de Staessen e col 22
foram adotados pelo I Consenso Brasileiro para o Uso da
MAPA para a definição do valor mínimo de decréscimo
percentual da PA no sono: 8% para a pressão sistólica e
10% para a diastólica.
Variabilidade pressórica - Múltiplos fatores podem
influir na variação da PA ao longo das 24h. O aumento desta variabilidade tem sido associado a danos vasculares e em
orgãos-alvo, principalmente em presença de elevações das
médias pressóricas 23. Dados preliminares do estudo prospectivo Cornell correlacionam a maior variabilidade pressórica de curta duração à elevação da morbidade 24. A análise desta variável tem sido realizada por diferentes métodos. O cálculo do desvio-padrão das médias pressóricas sistólica, diastólica e média, divididas por períodos e analisadas por computador tem sido a forma mais freqüente de
quantificação da variabilidade. A análise de desvios-padrão
e coeficientes de variação do conjunto de períodos curtos,
de 30min, aferidas por método direto intra-arterial, parece apresentar vantagens sobre outras metodologias. Giorgi
e Lopes 25, em recente revisão, revelaram as limitações da
MAPA no tocante a análise da variabilidade pressórica, em
comparação ao método direto batimento a batimento. Recentemente, equipamentos de fotopletismografia (finapress
e portapress) têm sido capazes de aferir continuamente a PA
e sua variabilidade, de forma não invasiva, com qualidade
comparável ao método direto.
Avaliação de sintomas - Os sintomas e eventos descritos no diário devem ser correlacionados com medidas da
PA e FC. É desejável que a análise da correlação sintomaPA-FC faça parte do relatório.
Avaliação terapêutica - A avaliação da resposta terapêutica anti-hipertensiva representa uma das mais freqüentes indicações para realização da MAPA. Grin e col26, avaliando as principais indicações do exame, encontraram: hipertensão limítrofe (27%), avaliação terapêutica (25%),
suspeita de hipertensão de “consultório” (22%), hipertensão resistente (16%), numa série limitada. Os mesmos autores observaram que, após a realização da MAPA, a terapia anti-hipertensiva foi alterada em 46% e o diagnóstico
modificado em 41% dos casos.
137
Na avaliação do tratamento devem ser observados:
controle pressórico de 24h, tempo de ação do fármaco, ocorrência de hipotensão, relação com possíveis reações adversas (bradicardia ou taquicardia persistente, por exemplo),
efeitos das interações medicamentosas, relação dose-resposta e escapes tensionais, entre outras variáveis. A ação de
medicamentos, com efeitos sobre a PA e FC, utilizados para
outras finalidades (insuficiência cardíaca congestiva, coronariopatia, etc) devem ser também analisados. A avaliação
terapêutica pela MAPA será discutida mais amplamente
em outro artigo deste Simpósio.
Outras variáveis - Hipotensões, picos pressóricos,
reações de alarme (que podem se correlacionar com hipertensão de “consultório”), controle pressórico na gestação,
ascensão pressórica do despertar, relação da PA com atividades, emoções e ambientes são outras situações que podem
ser avaliadas pela MAPA.
Custo - Com o desenvolvimento dos modernos equipamentos e o aumento da demanda de exames têm se observado reduções nos custos da MAPA, tornando-a acessível
economicamente. Yarows e col 27 analisaram a relação custo/benefício da utilização da MAPA na decisão da necessidade de tratamento medicamentoso na hipertensão, demonstrando o benefício do método ao discriminar “verdadeiros” e “falsos” hipertensos, prevenindo tratamentos desnecessários em pacientes normotensos ou com hipertensão
de “consultório”.
Conclusão
A MAPA é hoje um método propedêutico, de reconhecida utilidade no diagnóstico, avaliação e controle de muitos pacientes hipertensos. Apesar de existirem ainda questionamentos quanto a sua normatização, tem se observado
crescente entusiasmo em sua utilização. O emprego judicioso, a realização por profissionais especialmente treinados,
a difusão dos já reconhecidos benefícios de sua utilização
e a expansão do conhecimento sobre os aspectos controversos de sua interpretação, são elementos importantes para o
pleno desenvolvimento da MAPA, que representa, hoje e
cada vez mais, instrumento valioso para aqueles que prestam assistência a pacientes hipertensos.
Referências
1.
2.
3.
4.
Thibannier M - Ambulatory blood pressure monitoring. When is it warranted? Postg
Med 1992; 91: 263-74.
Acierno LJ - The History of Cardiology. New York: Parthenon Publishing Group,
1994; 493-500.
Hinman AT, Engel BT, Bickford AF - Portable blood pressure recorder: acuracy and
preliminary use in evaluating intradaily variations in pressure. Am Heart J 1962; 63:
663-8.
Bevan AT, Honour AJ, Stott FH - Direct arterial pressure recording in unrestricted
man. Clin Sci 1969; 36: 329-44.
5.
6.
7.
O’Brien E, Atkins N - A comparison of the British Hypertension Society and Association for the Advancement of Medical Instrumentation protocols for validating
blood pressure measuring devices: can the two be reconciled? J Hypertens 1994; 12:
1089-94.
National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Pressure. The Fifth
Report of the Joint National Committee on detection, evaluacion and treatment of high
blood pressure. Bethesda, Mariland: NIH Publication, 1993; 93: 1088.
Mion Jr D, Nobre F, Oigman W - MAPA, Monitorização Ambulatorial da Pressão
Arterial. São Paulo: Atheneu, 1995.
138
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Malachias & Nascimento Neto
MAPA na prática clínica
Pickering TG - Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability. London:
Science Press, 1991.
Pickering TG, O’Brien E - Second Internacional Consensus Meeting on Twentyfour-hour Ambulatory Blood Pressure Measurements: consensus and conclusions.
J Hypertens 1991; 9(suppl 8): 52-6.
I Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial.
Arq Bras Cardiol 1993; 60: 129-34.
Halligan A, Shennan A, Thurston H, Swiet M, Taylor D - Ambulatory blood pressure
measurement in pregnancy: The current state of the art. Hypertens Pregn 1995; 14:
1-16.
James GO, Pickering TG, Yee LS, Harshfield GA, Riva S, Laragh JH - The
reproducibility of average ambulatory, home and clinic pressures. Hypertension 1988;
11: 545-9.
Whelton A - Ambulatory blood pressure monitoring: A new window to decisionmaking in hypertension. Clin Cardiol 1992; 15(suppl 2): II 18-21.
Brunner HR, Waeber B, Nussberger J - A pragmatic look at ambulatory blood pressure monitoring. In: Bunner HR, Waeber B, Ambulatory Blood Pressure Recording.
New York: Raven Press, 1992: 172-7.
White WB - Acuracy an analysis of ambulatory blood pressure monitoring data. Clin
Cardiol 1992; 15(suppl 2): II 10-13.
Zachariah PK, Sheps SG, Isultrup DM et al - Blood pressure load - A better
determinant of hypertension. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1085-91.
Zachariah PK, Sheps SG, Bailey KR, Wiltgen CM, Moore AG - Age-related
charactheristics of ambulatory blood pressure in normotensive subjects. JAMA 1991;
265: 1414-17.
Arq Bras Cardiol
volume 67, (nº 2), 1996
18. Tseng YZ, Tseng CD, Lo HM, Chiang FT, Hsu KL - Characteristic abnormal findings of ambulatory pressure indicate of hypertensive target organ complications. Eur
Heart J 1994; 15: 1037-43.
19. Prisant LM, Carr AA - Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiographic
left ventricular wall thickness and mass. Am J Hypertens 1990; 3: 81-9.
20. Pessina AC, Palatini P - Blood pressure reducion during treatment: Day and night or
day time only? J Hipertens 1994; 12(suppl): 63-6.
21. Middeke M, Schrader J - Noctural blood pressure in normotensive subjects and those
with white coat, primary and secondary hypertension. Br Med J 1994; 308(6929):
630-2.
22. Staessen J, Fogart R, Lijnen P, Thijo l, Van Hoof R, Amery A - Reference values
for ambulatory blood pressure; A meta-analysis. J Hypertens 1991; 9(suppl 6):
539-41.
23. Parati G, Ravogli A, Frattola A et al - Blood pressure variability: clinical implications
and effects of anti- hipertensive treatment. J Hypertens 1994; 12(suppl): S35-40.
24. Pickering TG, James GP - Ambulatory blood pressure and prognosis. J Hypertens
Suppl 1994; 12 (suppl); S29-30.
25. Giorgi DMA, Lopes HF - Variabilidade da pressão arterial. Hiperativo 1995; 2: 7-13.
26. Grin JM, Mc Cabe EJ, White WB - Management of hypertension after ambulatory
blood pressure monitoring. Ann Intern Med 1993; 118: 833-7.
27. Yarows SA, Khoury S, Sowers JR - Cost effectiveness of 24-hour ambulatory blood
pressure monitoring in evaluation and treatment of essential hypertension. Am J
Hypertens 1994; 7; 464-8.