Infecções das vias aéreas superiores
CRUPE
Universidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria e Cirurgia pediátrica
Iasmin C. M. Teles
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de julho de 2015
Síndrome CRUPE
•
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•
•
É a obstrução inflamatória das vias aéreas superiores
caracterizada por:
Estridor inspiratório
Tosse metálica
Dispnéia
Tiragem
CRUPE:
• Laringotraqueobronquite (crupe viral)
• Laringite estridulosa aguda
• Epiglotite
Laringotraqueobronquite
É a forma mais comum de obstrução aguda das vias
aéreas superiores
• Maioria das vezes é viral
• Parainfluenza 1 e 2 - 50%
– Parainfluenzatipo 3 4A e 4B, vírus sincicial respiratório
(15%), sarampo, influenza A e B, adenovírus, rinovírus,
coxsackie, herpes simplex, reovírus, enterovírus
– Bactérias: M. Catarrhalis, S. Aureus, H. Influenzae, S.
Pyogenes, Mycoplasmapneumoniae.
Fisiopatologia
Infecção da nasofaringe->disseminação do vírus
para o epitélio da laringe, traquéia e árvore
brônquica
Inflamação->edema ->alteração da mobilidade das
cordas vocais (rouquidão)
Edema da região subglótica ->restrição ao fluxo de
ar ->estridor
Laringotraqueobronquite
Os sintomas pioram a noite e
regridem durante o dia.
TOSSE METÁLICA COM
ESTRIDOR
INSPIRATÓRIO LEVE
ESTRIDOR CONTÍNUO +
PIORA DA TOSSE
É auto limitada e dura 3-5
dias
ROUQUIDÃO,
BATIMENTO DE ASA DE
NARIZ
RETRAÇÕES SUB E
INTERCOSTAIS
Laringotraqueobronquite
• Mais comum em crianças de 3 meses a 5 anos
• Pico com 2 anos
• Afeta mais o sexo masculino
Diagnóstico - clínico
• Criança com história recente de resfriado
(rinorréia, faringite, febre baixa e tosse leve),
evoluindo com:
rouquidão + tosse metálica + estridor
Síndrome do crupe
Laringotraqueobronquite
Exames complementares
Raio x de pescoço (cervical) com sinal da torre
• Estreitamento da via aérea infraglótica
causada pelo edema.
Laringite estridulosa aguda
(crupe espasmódico)
Semelhante a laringotraqueobronquite, porém acomete crianças com
histórico de atopia e mais novas – 1 a 3 anos.
• Início súbito, geralmente à noite.
• Precedido por coriza e rouquidão.
 Criança acorda ansiosa com tosse metálica, sudoreica, com inspiração
ruidosa e dificuldade respiratória ( cornagem e tiragem).
 Não há febre, pródromos virais e a dispnéia pode ser agravada por
agitação.
• Os sintomas costumam a melhorar no outro dia, restando apenas
rouquidão e tosse.
• Auto-limitada, não evolui para obstrução de VA.
• Diagnóstico -> clínico. Nasofibrolaringoscopia, que mostra congestão da
mucosa laríngea e possivelmente edema subglótico.
Tratamento
• Repouso
• Vapor quente ou frio (diminui o espasmo laríngeo)
• Medicação sintomática
Quando internar?
1. Epiglotite identificada ou suspeitada
2. Estridor progressivo
3. Estridor intenso em repouso
4. Dificuldade respiratória
5. Hipóxia
6. Inquietude
7. Cianose/palidez
8. Depressão do sensório
9. Febre alta
Internação
• Ambiente de alta umidade
• Monitorização
• Oxigenoterapia
• Nebulização com adrenalina
– Estridor progressivo, em repouso, hipóxia, desconforto respiratório
– O efeito dura 2h
• Corticóides
– Dexametasona (0.6mg/kg) dose única em emergência para evitar recidiva pós
adrenalina.
– Efeito máximo em 6h e pode durar até 3 dias
– Se tiver novamente estridor -> adrenalina e observação
Diferenciais
 Aspiração de corpo estranho
Engasgo, tosse, sufocação
Não há melhora
Necessita intervir
 Laringotraqueíte bacteriana
CRUPE que piora após tratamento e agrava sintomas
Agente causador mais comum: S.aureus
Internação hospitalar
Epiglotite
É a forma mais GRAVE de obstrução de VAS
 É uma emergência médica
 Risco de IR (fulminante)
• Ocorre em crianças entre 2 e 5 anos
• Agente mais comum: Haemophylus tipo b
– Incidência caiu após introduçãovacinal
– Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, Moraxella
catarrhalis, S. Aureus, S. Pneumoniae, Neisseria,
bacteroides, E. coli e Candida albicans.
Epiglotite
Quadro clínico
- Criança que acorda no meio da noite com
febre alta, afonia, sialorréia e dificuldade
respiratória moderada ou intensa com
estridor.
- Assume posição de tripé
- Boca aberta com a língua protrusa
- Febre alta -> quadro toxêmico
Epiglotite
Diagnóstico
• Visualização da epiglote vermelho-cereja, grande
e edematosa por laringoscopia.(sob sedação)
• Exame simples da cavidade oral, sem abaixador
de língua (para evitar vômito e laringoespasmo),
procurando uma epiglote edemaciada, espessa e
hiperemiada.
Epiglotite
Suspeita clínica provável
• Intubação orotraqueal ou traqueostomia
– Após IOT apresenta uma melhora clínica importante
Suspeita clínica possível
• Radiografia lateral cervical (sinal do polegar)
• Hemograma, cultura de orofaringe
Na prática não indica radiografia e a manipulação
para o procedimento pode ser fatal
Epiglotite
Confirmado o diagnóstico
• UTI pediátrica
• IOT ou traqueostomia
– Monitorização
– Oxigenoterapia
– Antibioticoterapia parenteral
• Ampicilina + cloranfenicol ou
• Cefalosporina de segunda ou terceira geração
(ceftriaxona/cefuroxima)
• Manter até extubação, aproximadamente 10 dias.
– Epinefrina e corticóides são ineficazes
Epiglotite
Melhora: escape aéreo pelo tubo ou redução do edema
da epiglote.
Profilaxia
• Vacina
• Rifampicina
– 20mg/kg/dia (máximo 600mg/dia) VO por 4 dias para
contactantes de epiglotite causada por hemófilos.
•
1.
2.
Indicada para:
Vacinação incompleta.
Crianças contactantesintradomiciliaresimunocomprometidas.
Laringite diftérica
Agente etiológico: Corynebacterium diphtheriae
• Mais comum em crianças de 1-6 anos
– Rara pois hoje há profilaxia vacinal (antidiftérica)
Clínica
• Rouquidão, timbre metálico, formação de
pseudomembranas que invadem e obstruem a luz laríngea.
– Taquipnéia, taquicardia, cianose e extremidades frias.
– Prostração, disfagia, febre baixa, corrimento nasal seroso ou
serossanguinolento, edema periganglionar nas cadeias cervicais e
submandibulares (pescoço de búfalo), obstrução.
Laringite diftérica
Transmissão
• Gotículas de secreção respiratória
tosse, espirro e fala
Complicações
– Miocardite: arritmias e ICC
– Polineuropatia: disfagia, disartria, fraqueza da língua,
entorpecimento facial, paralisia ciliar (visão turva), paralisia
dos músculos respiratórios e abdominais e hipotensão
– Pneumonia, insuficiência renal, encefalite, infarto cerebral e
embolia pulmonar.
Laringite diftérica
Diagnóstico
• Observar pseudomembranas em laringoscopia
– Placas acinzentadas e aderentes às tonsilas palatinas, faringe, laringe e fossas
nasais.
– Risco: obstrução mecânica
Confirmação
• Bacterioscopia pela cultura das secreções laringotraqueais.
Tratamento
• Internação
– Isolamento respiratório e monitorização cardiorrespiratória
– Soro antidiftérico (antissoroequino)
– Não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido  deve ser feito
precocemente
Laringite diftérica
Tratamento
• Antibioticoterapia
– Utilizados para controles e prevenção de transmissão
Penicilina G procaína
• 12.500 a 25.000 UI/Kg IM de 12/12h até o paciente conseguir deglutir
Penicilina V oral
• 125-250mg 4x/dia (14 dias)
Ou
Eritromicina
• 40-50mg/kg/dia IV em 2 ou 4 doses fracionadas até o paciente conseguir
deglutir
• 500mg VO 4x/dia (14 dias)
Laringite diftérica
Tratamento:
Contactantes: devem fazer culturas de amostras de
orofaringe, e mesmo negativa deve-se fazer profilaxia:
– Eritromicina oral ou penicilina G benzatina IM – 7 a 10 dias.
– > 6 anos: 1,2 milhões de UI
– < 6 anos: 600.000 UI
Laringite diftérica
Vacinação
Crianças
• DTP (difteria, tétano e coqueluche), DTPa (acelular) e DT (difteria e
tétano) - 2, 4 e 6 meses
Adultos
• dT (difteria e téttano) – reforço a cada 10 anos
Residência médica – MG - 2014
Um lactente de 8 meses de idade é trazido a uma
unidade de pronto atendimento pelos pais, às 2h da
madrugada. Informaram que a criança estava bem ao
dormir e que acordou há cerca de meia hora com tosse
metálica e rouquidão. Ao exame, a criança apresentava
temperatura axilar de 36,7 e mantinha BEG, sem sinais
de toxemia. O único achado digno de nota no exame
era um estridor inspiratório, além da tosse e da
rouquidão relatos pelos pais. Após 2h de observação a
criança havia apresentado melhora significativa.
Qual o diagnóstico mais provável?
Um lactente de 8 meses de idade é trazido a uma unidade de
pronto atendimento pelos pais, às 2h da madrugada.
Informaram que a criança estava bem ao dormir e que
acordou há cerca de meia hora com tosse metálica e
rouquidão. Ao exame, a criança apresentava temperatura
axilar de 36,7 e mantinha BEG, sem sinais de toxemia. O
único achado digno de nota no exame era um estridor
inspiratório, além da tosse e da rouquidão relatos pelos
pais. Após 2h de observação a criança havia apresentado
melhora significativa.
Qual o diagnóstico mais provável?
a)
b)
c)
d)
Epiglotite
Laringite bacteriana
Laringite espasmódica
Laringite virótica
a)
b)
c)
d)
Epiglotite
Laringite bacteriana
Laringite espasmódica
Laringite virótica
Referências bibliográficas
1. DAN L. LONGO; ANTHONY S. FAUCI; DENNIS L.
KASPER; STEPHEN L. HAUSER; J. LARRY
JAMESON; JOSEPH LOSCAL. Medicina Interna de
Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013 (2) ISBN
9788580552485
2. Lopes, Antônio Carlos. ClínicaMédica:
diagnósticoetratamento - São Paulo.
EditoraAtheneu, 2013.
3. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E.
Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª
Edição. Elsevier. 2009.