MINISTÉRIO DO ESPORTE
SECRETARIA NACIONAL DE ESPORTE DE ALTO RENDIMENTO
BOLSA-ATLETA - LEI 10.891 DE 09 DE JULHO DE 2004
CATEGORIA DA BOLSA-ATLETA
Estudantil
Nacional
Internacional
Olímpica e Paraolímpica
IDENTIFICAÇÃO DO ATLETA
Nome
Completo
Nome
Pai
Nome
Mãe
Data de
Nascimento
Sexo
Masculino
Feminino
dd/mm/aaaa
Portador de Deficiência
Não
Nº
Identidade
Sim
CPF
Órgão
expedidor
Data de
emissão
dd/mm/aaaa
Estado
Civil
Naturalidade
DDD
Telefone
Celular
Endereço
Nº
Complemento
Bairro /
Distrito
Município
UF
CEP
E-mail
Identificação do responsável (atleta menor de 18 anos)
Nome do
Responsável
Data de
Nascimento
CPF
Sexo
Masculino
Feminino
dd/mm/aaaa
Nº
Identidade
Órgão
expedidor
Data de
emissão
dd/mm/aaaa
Situação Escolar
Ano / Semestre
que Freqüenta
Curso
Horário
Matutino
Vespertino
Turma
Noturno
Instituição
de Ensino
Município
UF
CEP
1
MINISTÉRIO DO ESPORTE
SECRETARIA NACIONAL DE ESPORTE DE ALTO RENDIMENTO
BOLSA-ATLETA - LEI 10.891 DE 09 DE JULHO DE 2004
IDENTIFICAÇÃO ESPORTIVA
Modalidade
Prova
Categoria
Entidade Regional de
Administração do Esporte a
que está filiado
(Federação)
Entidade Nacional de
Administração do Esporte a
que está filiado
(Confederação)
Escola ou Clube onde iniciou a prática da
modalidade
Ano que iniciou a prática da modalidade
Escola ou Clube que representou
IDENTIFICAÇÃO DO CLUBE ESPORTIVO (que o atleta representa)
Nome do
Clube
Endereço
Nº
Complemento
Bairro /
Distrito
Município
UF
DDD
Telefone
CEP
FAX
RESULTADO OBTIDO QUE HABILITA O ATLETA A PLEITEAR A BOLSA (dados referentes ao ano anterior)
Data da Obtenção do resultado
dd/mm/aaaa
Denominação do Evento
ou Competição
Disciplina ou
Modalidade
Classificação
Obtida
Tempo ou
Marca
Posição ocupada pelo atleta no "Ranking" da modalidade
Data (dd/mm/aaaa)
Posição no Ranking
Ranking (Internacional)
Ranking (Nacional)
Data:
Assinatura do Atleta
Assinatura do Responsável – Atleta menor de 18 anos
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