Toxoplasmose Congênita
Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF
Dra. Nathália Bardal -R3 de Neonatologia
Brasília, 30 de novembro de 2011
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Zoonose de distribuição universal
 Protozoário T. gondii
 Soropositividade em adultos : 40-80%
 Prevalência:
-50-80% Brasil
-15,8% EUA
-80% França
-10% Austrália
Introdução
 Brasil: Mulheres em idade fértil IgG+:60-75%
 Soroconversão durante a gravidez: 6,4/1.000
gestantes
 40% das infecções primárias na gravidez
causam infecção fetal
 Incidência de toxoplasmose congênita: 1-7/
1.000 nascidos vivos
Patogênese – ciclo evolutivo
 Três formas:
-Taquizoíto (infecção aguda)
-Cisto ( bradizoítos - tecidos)
-Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)
Patogênese - Transmissão
 Fezes de gato (oocisto)
 Alimentos contaminados (oocisto)
 Carne de boi,porco, carneiro (cisto)
Gato: hospedeiro definitivo
Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação
sanguínea – encistamento (músculo
esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)
Patogênese – Transmissão Vertical
 Somente toxoplasmose primária
 Não haverá transmissão em gestações
sucessivas
 1º trimestre – 30%, porém formas mais
graves
 2º trimestre – 30-70%
 3º trimestre – 100%, formas menos graves
Patogênese – transmissão vertical
 Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a
incidência da doença
 Gestantes susceptíveis:
-não ingerir carne mal passada
-ovo (quente ou cru)
-água não potável
-verduras cruas
-frutas que não sejam lavas com detergente
-Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente
com luva
Formas clínicas
 Doença Neonatal
Doença clínica presente ao nascimento
 Forma sub-clínica
Assintomático/ Oligossintomático
Diagnóstico de primoinfecção materna ou
Persistência de títulos elevados no latente
 Doença nos primeiros meses de vida
Coriorretinite/ calcificações intracranianas
SINAIS E SINTOMAS
Sinais e Sintomas
 90% assintomática
PORÉM 33% desses RN
tem 1 ou + sinais da doença ,
alteração do LCR é a mais
comum
 ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO!
Sinais e Sintomas
 Prematuridade
 Gemelaridade
Manifestações clínicas similares em monozigóticos
 SNC
-Hidrocefalia obstrutiva
-Convulsões
-Microceflia – sem evidência
-Incoordenação da deglutição
Sinais e Sintomas
 Olhos
-Coriorretinite
80% é bilateral
30-50% das formas sub-clínicas
70-94% das formas sintomáticas
-Atrofia do nervo óptico
-Baixa acuidade visual
-Estrabismo
-Microftalmia
****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****
Coriorretinite
Sinais e Sintomas
 Alterações endócrinas
-Mixedema
Diabetes insipidus
 Sistema Renal
-Síndrome Nefrótica
 Ossos
- Periostite não está presente
Sinais e Sintomas

Fígado
-Calcificações hepáticas (raras)
-Hepatoesplenomegalia

Pele
-Petéquias, equimoses, hematomas
(trombocitopenia)

Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)
Sinais e Sintomas
 Ascite
 Miocardite / Pericardite/ Endocardite
 Vômito/ diarréia
 Surdez (raro)
Calcificações Intracranianas
 Únicas ou múltiplas
 Desaparecerem com tratamento
 Não apresentam distribuição característica
 Predominam em região occipito-parietal e
temporal.
Vasculite
necrose
infiltração celular
calcificação
Calcificações Intracranianas
Margotto, PR
Calcificações Intracranianas
Segura, M
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
1.Isolamento do Toxoplasma:
-Inoculação em camundongos
-Isolamento em cultura de células
*Fibroblastos / imunofluorescência
-PCR (detecção de ácidos nucléicos)
*Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico
Diagnóstico
2.Testes sorológicos:Métodos manuais e automatizados
MANUAL:
-Imunofluorescência: mais sensível e específico
-IgM / IgG
-Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16
AUTOMATIZADOS:
-ELISA
-MEIA (microimunopartículas)
-Quimioluminescência
-IgM/ IgG
-Resultados em índices
Diagnóstico
3. Detecção de antígenos do parasita (P30)
4. Teste de avidez
IgG
Deve ser realizado no 1º
trimestre de gestação, caso
contrário, não tem valor!
*Alta (>30%): infecção > 3m
*Baixa: não pode ser interpretado como
infecção recente pois pode permanecer baixa
por > de 5 meses após primo-infecção
Diagnóstico
 Gestante susceptível
 Gestante infectada
Pefil
IF-IgM
recentemente
 Gestante imune
IF –
IgG
ELISAIgG
ELISAIgM
Teste de
avidez
Suscetível
< 1/16
Negativo
Negativo
negativo
Não
realizar
Infecção
recente
>1/16
Positivo
Positivob
Positivoc
Baixad
Imune
>1/16
Negativo
Positivo
Negativo
Altag
a
f
ATENÇÃO:
1.IgM pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não
caracterizando infecção aguda
2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de IgM ELISA
Diagnóstico
 IgM + não significa infecção aguda em
gestante necessariamente, pois pode
permanecer positivo por > 18 meses
 Deve-se quantificar os títulos
 Resultados acima de 3,0 UI/ml:maior
incidência de toxoplasmose congênita
Diagnóstico Fetal
USG obstétrico:
-Calcificações intracranianas
-Dilatação ventricular
PCR positivo no líquido amniótico
Diagnóstico no RN
 Testes Sorológicos:
 IgM+
-infecção?
-falso positivo?
-IgM anti-IgG (escape placentário)?
Diagnóstico no RN
 2 amostras de sangue positivas do RN
 Há possibilidade de passagem
transplacentária de IgM materno ao RN: IgM
deve negativas até o 7º dia de vida, e a
infecção congênita deve ser excluída
Diagnóstico no RN
 Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia
 LCR: Hiperproteinorraquia (>1g/dl)
 Aumento de BD e elevação de transaminases
 RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-
se solicitar TC crânio
 USG crânio: menos sensível para detectar calcificações
 F.O. : coriorretinite / uveíte
 AP de placenta
Manejo Clínico do caso Suspeito
FM com toxoplasmose aguda na gestação
-Exame clínico
-HMG
-Sorologias
-LCR
-F.O.
-USG crânio
-RX crânio
Iniciar
tratamento
Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados
TC crânio
TRATAMENTO
Tratamento Pré-Natal
 Sem consenso na literatura sobre sua
eficiência
 Não há estudos randomizados
 HRAS: série de casos (15 anos): houve
diminuição da transmissão vertical se
tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido
até o parto
 Até 18 semanas: espiramicina
 Após: esquema tríplice
Tratamento pré-natal
 Espiramicina: diminui a transmissão
placentária, não trata o feto infectado
 Pirimetamina : teratogênica
Tratamento pós-natal
 Esquema tríplice
(pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico)
 Tratamento deve ser mantido por 2 meses no
mínimo
 Acompanhamento: se descartada a infecção,
suspender as drogas, caso contrário, manter
até 12 meses
 Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia
1.hiperproteinorraquia (>1g/dl)
2.uveíte/coriorretinite em atividade
Tratamento pós-natal
 Deve-se tratar mesmo os pacientes
ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de
sequelas
 Controle de tratamento:
Hemograma quinzenal
(Pirimetamina: neutropenia)
Tratamento pós-natal
 Sulfadiazina: 100mg/kg/dia (em 2 doses)
(suspensão: 100mg/ml)
 Pirimetamina:
2mg/kg/dia por 2 dias
1mg/kg/dia por 2-6meses
3x/ semana até 1 ano de vida
(suspensão: 2mg/ml)
 Ácido folínico: 10mg 3x/semana
Acompanhamento clínico
 Mensal até confirmação
 Sorologias:
-Nascimento
-1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses
 Classificação dos casos
Acompanhamento clínico
 Casos descartados: assintomático , IgM - ,
negativação do IgG antes dos 12meses de
vida.
 Casos Suspeitos: assintomático ou
sintomático, IgM - , valores de IgG
ascendentes
 Casos Confirmados: IgM+ ou - , IgG com
títulos em ascenção e positivo > 12 meses de
vida
Acompanhamento Clínico
 Casos confirmados: acompanhamento por
toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no
2º ano e semestral posteriormente.
 Função renal, hepática TC crânio
 F.O.:
-3/3 meses pré-escolar
-semestral por toda a vida
Dúvidas
 1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal
realizada no 1o trimestre IgG+ e IgM - , é
necessário continuar realizando sorologias
nos outros trimestres ou já posso considerar
que a gestante é imune e não há riscos? Ou
somente uma sorologia prévia a gestação
com IgG+ e IgM - me garante isso?
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
 Segundo o manual da SES/DF e da
SES/Paraná (que provavelmente será a
orientação do Ministério da Saúde), gestante
IgG + e IgM - é considerada imune.
Dúvidas
 2. Se a mãe tem sorologia de 1o trimestre
IgG+ e IgM- , mas o obstetra continuou
pedindo o exame nos outros trimestres e me
deparo com uma sorologia IgM+, como devo
proceder? INVESTIGAR O RN OU
CONSIDERAR FALSO POSITIVO?
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
 O obstetra deverá solicitar a quantificação do
IgM: se < que 3,0 deve ser residual (infecção
crônica) e teste de avidez (se > )
Dúvidas
 3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à
gestação , tratada, na gestação realiza
sorologia e IgM é positivo... porém relata ter
tratado toxo há anos, estar assintomática...
quanto tempo o IgM fica positivo?
 b)Posso aguardar o resultado da sorologia do
RN para iniciar a investigação, pois tal IgM+
materno pode ser + pois ainda não deu
tempo de negativar?
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
 a)Os últimos estudos referem que os resultados de
IgM podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse
tempo de positividade mais longo deve-se ao
aumento da sensibilidade do método (e não a
mudanças de características do IgM...).Podemos
concluir que, na medida em que forem surgindo
testes mais sensíveis, conseguiremos detectar IgM
por mais tempo...
 b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas
as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e
IgM negativo, não deve ser continuada a
investigação, nem iniciado tratamento e deve-se
encaminhar ao ambulatório especializado.
Dúvidas
 4. Todo IgM+ MATERNO na gestação deve o
RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA
TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO
OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS
AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN???
Resposta: Dra. Liu Campello Porto
 Segundo a recomendação da SES/DF e da
SES/PR (que deverá ser a mesma do MS),
todo RN filho de gestante IgM + deverá ser
investigado e prescrito tratamento inicial.
 Exceção: mãe comprovadamente imune
(pergunta anterior)
BOM DIA A TODOS!
Foi você que
me passou
Toxo???
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também:
Anatomia Clínica: Toxoplasmose
Autor(es): Vinício N. Nascimento, Thales Taveira, Marcos E.A. Segura,
Liú Campello Porto/Paulo R. Margotto/Maria Tereza Alves
:: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília):Fatores de risco e
marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita
Autor(es): Liú Campello Porto
Toxoplasmose congênita
Autor(es): Liu Campello Porto