OPÇÕES ESTRATÉGICAS
PARA ESTUDOS DE COORTE
Maria Inês Schmidt
PPG-Epidemiologia UFRGS
Objetivos
• Apresentar os delineamentos iniciais dos
estudos de coorte
• Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950
• Identificar os limites desses delineamentos de
pesquisa
• Propor novas estrategias de delineamentos para
dar conta da complexidade do processo saúdedoença, especialmente das doenças crônicas
COORTE
• Do latim, cohors
• Batalhão de 300-600
soldados romanos, todos
de um determinado tipo,
por exemplo da cavalaria
• 10 coortes formavam
uma legião
“Um grupo de indivíduos com uma
característica em comum que avançam em
conjunto.”
Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf
Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.
Coorte
• O termo “coorte" foi introduzido na
epidemiologia por Frost em 1935,
• Para comparar a “experiência de doença”
de pessoas nascidas em diferentes
períodos,
• No caso, a incidência de tuberculose
específica para sexo ou idade.
Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.
Tuberculose: Análise de Coortes
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts,
de acordo com o ano de nascimento
• Referida em carta a Dr.
Sydenstricker em 1935,
• publicada após sua morte,
junto a artigo, em 1939.
Frost WH. The age selection
of mortality from tuberculosis
in successive decades.
Am. J. Hygiene 1939; 30: 91-6.
Sir Richard Doll, 2001.
Tuberculose: Análise Geracional
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens da Noruega entre
1896-90 e 1926-27, de acordo com o ano de nascimento. Anvord, 1930
Sir Richard Doll, 2001
Estudos Geracionais
• O método passou a ser usado também
para o estudo de doenças nãotransmissíveis
• 20 anos depois, pelo holandês
Korteweg,
• Que analisou a epidemia de câncer de
pulmão.
Sir Richard Doll, 2001
Câncer de Pulmão: Fatores Irritantes
1945
1940-44
1936-39
1931-35
1921-30
1911-20
Mortalidade Idade-Específica para Câncer de Pulmão em Homens da Inglaterra
e Príncipe de Gales em diferentes períodos.
Sir Richard Doll, 2001
• Estudos Geracionais
• Estudos Prospectivos
Sir Richard Doll, 2001
Estudos Prospectivos Clássicos
• British Doctors Study
• American Cancer Society Study
• Framingham Study
BRITISH DOCTORS
Populacão em Estudo
Exposicão
Desfecho
Não fumam
Médicos Ingleses
60 000 Cartas
40 000 Respostas
(1 folha: máximo 7
questões)
Fumam 1-4g/dia
Mortalidade
padronizada
para idade
Fumam 15-24 g/dia
Cancer de
pulmão
Fumam 25+
% de todos os
homens
1951
1954
Estudos Prospectivos: avaliacão mais
abrangente, estudo de Framingham
• Corte definida por
caracteristicas
comuns
• que identificam os
“ membros” da
coorte
+ de
1 exposicao
+ de
1 desfecho
Estudos de Coorte, McMahon, 1960
• Consistem em:
– definir grupos de
indivíduos por alguma
variável (residência,
profissão, comportamento
ou exposição ambiental),
– e acompanhá-los no tempo
para avaliar se as taxas de
incidência ou de
mortalidade variam de
acordo com essa variável.
Estudos de Coorte: abrangência
• Quatro classificações, baseadas:
– Nas características que levam os participantes a ser
membros da coorte (ocupação, área geográfica,
exposição, ano de nascimento etc.)
– No tipo de desfecho investigado
– Na presença ou não da doença no início do estudo
– Na natureza observacional ou experimental do
estudo
Liddell, J Clin Epidem, 1988
Estudos de Coorte
• Estudo de follow-up (seguimento ou
acompanhamento)
• Estudo longitudinal
• Estudo prospectivo (termo mais usado para
referir a temporalidade da exposição,
podendo o estudo de coorte ser prospectivo
ou retrospectivo)
Last. Dicionário de Epidemiologia, 2001
Estudos de Coorte
• Retrospectivo/Prospectivo
• Ambispectivo
• Uma única coorte
• Múltiplas coortes
Circular epidemiology:
Circular epidemiology can be defined as the continuation of specific types of
epidemiologic studies beyond the point of reasonable doubt of the true
existence of an important association or the absence of such an association.
Circular epidemiology is an extreme example of studies of the consistency of
associations.
Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Circular epidemiology:
A basic problem for epidemiology is the lack of a systematic approach to
acquiring new knowledge to reach a goal of improving public health and
preventive medicine.
.
Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Circular epidemiology:
Circular epidemiology, however, freezes at one point in the evolution of
epidemiologic studies, failing to move from descriptive to analytical casecontrol and longitudinal studies, for example, to experimental, clinical trials.
Good epidemiology journals are filled with very well-conducted epidemiologic
studies that primarily repeat the obvious or are variations on the theme.
Kuller LH. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.
Ampliando o Alcance de Estudos
de Coorte
• Desvendando a heterogeneidade das
associações
• Captando informações do indivíduo e do
contexto
• Captando aspectos-chave do processo
biológico: moléculas solúveis, marcadores de
processos intracelulares
• Medindo doença e doença subclínica
• Ampliando o escopo e a amplitude das
trajetórias de vida (Life Course Epidemiology)
Immunity
Acquired
• Antibodies
• Lymphocytes
• Lymphocytes T
• Adaptive
• Advanced
• Specific
Innate
• Cytokines
• APR
• Complement
• Monocytes/macrophages
• “Hard-wired”
• Primitive
• General
•Metabolic effects
The Innate Immune System
MICROBES
TRAUMA
Monocytes,
Macrophages
Adrenals
Insulin
Resistance
Corticosteroids
Catecholamines
Adipocytes
Free
Fatty
Acids
Activation of the Endothelium
Acute Phase
Proteins
Acute Phase
Lipids
Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003
O Sistema Imune Inato
MICRÓBIOS
TRAUMA
Monócitos,
Macrófagos
Adrenais
Resistência à
Insulina
Corticosteróides
Adipócitos
Ativação do Endotélio
Ácidos
Graxos
Livres
_
Lipídios de
Fase Aguda
Proteínas de
Fase Aguda
Campos SP et al
Mol Cell Biol 1992
Insulina
Duncan e Schmidt, RMSP, 2001
The Innate Immune System
MICROBES
TRAUMA
Monocytes,
Macrophages
Adrenals
Insulin
Resistance
Corticosteroids
Catecholamines
Adipocytes
Free
Fatty
Acids
Activation of the Endothelium
Acute Phase
Proteins
Acute Phase
Lipids
Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003
Endothelial
Activation
Macrovascular
CHD
Disease
Hemostasis
Genes
CNS
ANS
NE
Innate Imunity
Hypertension
Obesity
Central Obesity
Microvascular
CHD
Disease
Insulin Resistance
-Cell Dysfunction
Environment
Dyslipidemia
Hyperglycemia
Schmidt MI and Duncan BB. Clin Chem Lab Med 2003
Duncan BB e Schmidt, MI Sao Paulo Med J, 2001;
119:122-7.
Diabetes
Estudos de Coorte para Genes e
Ambiente
• Grande número de participantes
• Hiperseleção de minorias
• Faixa ampla de idade (hiperseleção de grupos
especiais)
• Faixa ampla de background genético e
exposições ambientais
• Recrutamento de famílias, de múltiplas
gerações (para parte da coorte)
Collins FS. Nature 2005;429:2004
Estudos de Coorte para Genes e
Ambiente
• Ampla gama de informações clínicas e laboratoriais para
uma ou mais doenças (linha de base e exames
subsequentes
• Detalhamento de exposições:
–
–
–
–
•
•
•
•
Dieta
Estilo de vida
Meio ambiente
Contexto
Sistema altamente sofisticado para gerëncia de dados
Investigações além daquelas propostas originalmente
Processo de consentimento informado adequado
Participação comunitária
Collins FS. Nature 2005;429:2004
Ampliando o Alcance de Estudos
de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer
estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas
complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de
acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
EBDG
Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestational, 1991-1994
Arrolamento:
5564
TTG 2h 75g:
5004
Acompanhamento
Gestantes
24-28 semanas Pré-natal Parto
> 20a
> 20
DG+
semanas,
6 clínicas de
pré-natal do
DG SUS
Pós-parto
EBDG
Estudo Brasileiro de Diabetes
Gestational, 1991-1994
Arrolamento:
5564
TTG 2h 75g:
5004
Acompanhamento
Gestantes
24-28 semanas Pré-natal Parto
> 20a
> 20
DG+
semanas,
6 clínicas de
pré-natal do
DG SUS
Pós-parto
Case-Cohort Study Design
Exclusions:
2018 Prevalent diabetes
851 Not returning for follow-up
2506 No available plasma
142 Other reasons
ARIC Visit
1
(1987-89)
N=15792
10275
Visit 2
1990-92
Visit 3
Visit 4
1993-95 1996-98
1155 Incident Cases of Diabetes
581 Cases
693 Cohortof Diabetes
Representatives
Missing Covariates
Study Sample
Final Sample
N=1198
N=1153
Ampliando o Alcance de Estudos
de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer
estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas
complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de
acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
Biotecas
•
•
•
•
•
Padronizar todos os procedimentos
Realizar controle de qualidade periódico
Mapear a localização exata das amostras
Garantir estabilidade durante a estocagem
Garantir mecanismos estáveis de
tranferência e análise das amostras
Ampliando o Alcance de Estudos
de Coorte
• Da coorte à população: como captar o contexto
• Subamostragem da coorte: como estabelecer
estratégias válidas e eficientes para possibiltar medidas
complexas e onerosas.
• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de
acordo com o avanço do conhecimento
• Networking: trabalhando em redes
FIOCRUZ – TDR Parasite Genome Network Planning Meeting
Rio de Janeiro, 1994
Science julho de 2005
Life Course Epidemiology
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ACCUMULATION OF RISK
BIRTH COHORT EFFECTS
CHAINS OF RISK MODEL
CONTEXT
CRITICAL PERIOD
CRITICAL PERIOD MODEL
EMBODIMENT
INDUCTION AND LATENCY PERIODS
LIFE CYCLE/LIFE SPAN/LIFE COURSE
MEDIATING FACTOR
MODIFYING FACTOR
PLASTICITY
RESILIENCE
SENSITIVE PERIOD
SUSCEPTIBILITY
TIME
TRAJECTORY, TRANSITION AND TURNING POINTS (ADAPTED FROM ELDER)
VULNERABILITY