I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
Henrique Costa
Coordenador EMTN Hospital Regional Unimed
Coordenador EMTN e UTI Hospital do Câncer Ceará
Coordenador EMTN Hospital Waldemar Alcântara
Nutrólogo Grupo Transplante Hospital do Coração Messejana
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
05/11/2015
Condutas Médicas No Paciente Com Intercorrências Em Terapia Nutricional
1
Desnutrição Hospitalar
• Doença causando maior demanda calórico
protéica.
• Alterações da composição e das funções
orgânicas.
• Oferta inadequada de nutrientes
• Equipe de saúde dar pouca
relevância estado nutricional
• Terapia nutricional sub indicada
Principais Erros
• Não mensuração ou erro obtenção peso
e altura.
• Uso prolongado de solução salinas ou
glicose.
• Necessidade não mensurada
• Ingestão não checada
• Demora na indicação da
terapia nutricional
• Desconhecimento dos produtos utilizados
PESO CORPÓREO
ATUAL
Martindale R, McClave S. JPEN 2011. Vol 35 (5) September: 643-659
Situações Especiais
• Pós operatório grandes cirurgias
• Paciente internado tratar Câncer
• Infecção
• Longa permanência 7 dias
• Lesões altas
do T.G.I.
Envolvidos com Desnutrição
Hospitalar UTI
• Febre =>GEB aumenta em 13% cada oC
• Jejuns frequentes
• Drogas vasoativas elevam TMB
• Hemodiálise perda protéica importante
• Sedação e curare
reduzem TMB
• Corticóide induzem
hipercatabolismo
Sepsis
SARA
I.R.A.
Cirurgia
Úlcera Pressão
> 4000 Kcal
< 4000 Kcal
100
80
60
40
20
00
Desnutrição Hospitalar
Temos como identificar
quem é mais exposto ao
risco de desnutrição
hospitalar?
Temos como identificar
que circunstâncias
favorecem a desnutrição
hospitalar?
Temos estratégias e
armas para enfrentar
estas circunstâncias?
ENTÃO A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
PODE SER UMA IATROGENIA!
Protocolos de Nutrição PepUp
• Iniciar NE já com volume da meta se hemodinâmica estável
• Prescrito = Volume em 24 h e não volume horário
• A enfermeira ajusta o volume para 24 horas o que foi
prescrito, em caso de paradas de infusão, o volume é
recalculado para as horas restantes
• Reposição de suplementação proteica desde o inicio até o
alcance de meta
• Uso de procinéticos ao inicio da NE
• NE trófica em pacientes que podem não tolerar altos volumes
de NE ao início da TN
• RG 200 ml ⇨ 250 ml
Heyland D. R. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single
center feasibility trial of the PEP uP protocol. Critical Care 2010, 14:R78
Protocolos de Nutrição
PepUp
Heyland D. R. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single
center feasibility trial of the PEP uP protocol. Critical Care 2010, 14:R78
As complicações da Terapia Nutricional Enteral
(TNE) podem ser divididas em quatro grupos:
DIGESTIVAS : Diarreia, Vômitos e Distensão
MECÂNICAS : Perda da sonda enteral,
INFECCIOSAS : Contaminação da dieta enteral,
OPERACIONAL : Atrasos na administração da
dieta enteral.
Alguns autores mencionam ainda complicações
METABÓLICAS e PSICOLÓGICAS
Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicações em nutrição enteral. In: Nutrição Oral Enteral e
Parenteral na Prática Clínica. 4a Ed. Waitzberg DL ed. São Paulo, Atheneu, 2009. pp. 907-
Em estudo realizado em hospital geral não
público em São Paulo com 200 pacientes que
receberam exclusivamente TNE:
Distensão abdominal (3,1% dos casos),
Obstrução de acesso enteral (8,6%),
Vômitos (10,5%),
Diarreia (17,9%),
Perda acidental de acesso enteral (34%)
Estase gástrica (34%).
Martins JR et al. Factors leading to discrepancies between prescription and intake of enteral
nutrition in hospitalized patients. Nutrition 2011, doi:10.1016/j.nut.2011.07.025
09. Impossibilidade de alimentar-se sozinho
adquirida na internação
Sim: 104 - 24,41%
10. Pneumopatia dependente de oxigenoterapia
Sim:53 - 12,44%
11. Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV
Sim:3 - 0,70%
12. Insuficiência renal de qualquer natureza
Sim:34 - 7,98%
13. Hepatopatia com ascite ou icterícia
Sim:21 - 4,93%
14. Hipoalbuminemia <2,8
Sim:10 - 2,35%
15. Procedimento cirúrgico de grande porte
Sim:1 - 0,23%
Total de avaliações: 426
Paciente em terapia Nutricional
enteral em uso de PROCINÉTICO
.
Verificar ocorrência de
vômitos , distensão ou
dor
NÃO
SIM
Verificar se
RG > 250 mL
6/6h
Manter
dieta
NÃO
SIM
Manter
dieta
Suspender dieta
continuar
verificando RG
RG <
250
mL
NÃO
Manter dieta
suspensa .
Continua
rerificando RG 6/6h
SIM
Reiniciar dieta
com 50% volume.
Continua
rerificando RG
6/6h
•Desnutrição
• Hipoalbuminemia
• Infecção
• Antibioticoterapia
• Drogas
– Laxantes
– Procinéticos
– Antagonistas H2 / Bloqueadores Bomba
H+
– Medicações com sorbitol / magnésio
• Fecaloma (pseudo diarréia)
Gestão De Valor Agregado
1 – 4 dias
Dias NE
Gotejamento < 50%
> 4 dias
Diarréia em UTI
Diarréia controlada
8h após?
Sim
Dieta com fibra –
1000mL/dia
Diarréia controlada
8h após?
Sim
Não
Não
Gotejamento < 50%
Dieta - fibra
Diarréia controlada 8h após?
Diarréia controlada 8h após?
Sim
Sim
Reiniciar NE completa em 12h
Não
Retirar anti-diarréico
Dieta oligomérica +
FOS
Glutamina
NPT
VALOR
PLANEJADO
VALOR
AGREGADO
TERAPIA NUTRICIONAL
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Complicações Induzidas
COMPLICAÇÃO
INCIDÊNCIA
Esofagite Erosiva
LAMG assintomática
HDA sem repercussão
HDA com repercussão
Diarréia
RHA diminuídos
Resíduo gástrico elevado
Constipação
Íleo paralítico
Colecistite Alitiásica Aguda
48%
74%
5 a 25%
3 a 4%
15 a 51%
50%
39%
15%
4 a 10%
0,2 a 3%
Chest 2001;119;1222-1241
Protocolos de PAV:
Alinhamento Estratégico:
Redução da incidência de PAV. (IHI)
Ações:
1-Utilizar dieta com maior densidade calórica
permitindo uso de volumes menores por dia.
2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor
que 50% que facilita o esvaziamento gástrico,
reduzindo risco de refluxo.
3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante
4- Sonda oroentérica
Pacientes TNE nem a presença nem a ausência de ruídos
intestinais, nem liberação de flatos e fezes é necessária para
o início da alimentação enteral.
(Classe: B)
• Ruídos intestinais apenas indicam a
contratilidade e não necessariamente se
relacionam com a integridade da mucosa, a
função de barreira, ou a capacidade de
absorção.
A alimentação enteral deve ser iniciada precocemente
nas primeiras 24-48 horas após a admissão.
(Classe: C)
Com Instabilidade hemodinâmica
Instabilidade hemodinâmica desvia
fluxo esplâncnico em 30% no mínimo
Isquemia mesentérica íleo e ceco,
Hipóxia das vilosidades e chegando por vezes à necrose
Quebra da barreira mucosa, podendo
ocorrer como desfecho a translocação bacteriana.
Melhorinha de nada!!!!!
• Oferta energética excessiva
• Considerar glicotoxidade e Lipotoxidade
• 28Kcal/Kg paciente estado nutricional
adequado?
• Associar cuidado e vigor
• Considerar uma oportunidade.
• Uso W-3 com impacto mortalidade.
O transporte depende do
gradiente (plasma X miócito).
Ácidos
Graxos
A elevação da acil-carnitina no
citosol inibe a bomba de Na-K,
níveis elevados de AG estão
associados com arritmogênese.
Os AG exercem ação
detergente, destruindo a
estrutura altamente organizada
do miócito
Hurst’s The Heart. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1994:153-64.
Resposta inata à infecção aguda
=> Aumenta o metabolismo
basal => catabólismo
mobilização de aminoácidos dos músculos para a
gliconeogênese => Balanço nitrogenado negativo
Esta energia é necessária para suprir aumento das
taxas de reações enzimáticas que ocorrem quando
a temperatura corporal é elevada + fornecer
energia para a síntese de proteínas envolvidas
naresposta à infecção
Sepsis
20 Kcal /Kg/dia e peso
ajustado nos obesos.
Conforme-se com a albumina baixa e agüente
firme quando conversar com o cirurgião.
 Dieta sem resíduos, não utilizar fibras.
Atenção para sinais de intolerância
gatrointestinal
Observar evolução com hipotensão.
 Maior necessidade Ventilação mecânica
ENCYCLOPEDIA OF HUMANNUTRITION SECOND EDITION
Início
Revista da SOCERJ Mar/Abr
2006
A utilização de pequenos volumes (mesmo 250ml)
de uma fórmula preferencialmente hidrolisada,
visando maior facilidade na absorção, acrescida
de glutamina seria satisfatório
Maior percentual de triglicerídios de cadeia
média em relação aos triglicerídios de cadeia
longa, pela maior facilidade de absorção pelo
33
sistema porta
Otimizando
Ações:
1-Utilizar dieta com maior densidade calórica permitindo
uso de volumes menores por dia.
2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor que 50%
que facilita o esvaziamento gástrico, reduzindo risco de
refluxo.
3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante
4- Proteina hidrolisada do leite
5- Sonda oroentérica
Otimizando
Ações:
6- Infusão contínua (sistema fechado)
7- Considerar Dieta Oligomérica
8- Uso sistemático de procinético
9- Elevação da cabeceira
10- Posição pós pilórica ( aspiração ativa estômago)
11- Interrupção sedação
35
Insuficiência Renal
• Pacientes de hemodiálise devem receber proteínas aumentada,
até um máximo de 2,5 g / kg / d.
(Classe: C)
Percebe-se perda de 10 a 15g de aminoácidos dia nos
processos dialíticos, de maneira que a oferta de 1g/Kg/dia pode
levar a déficit nitrogenado elevado
• Proteína não deve ser limitada em doentes com insuficiência
renal, como meio de evitar ou retardar o início do tratamento
dialítico. (Classe: C)
A IRA dificilmente se apresenta isoladamente, considerar
comorbidades pré existentes e complicações agudas para
justificar a oferta de calorias.
Nutrição Parenteral
Nutrição Parenteral os cateteres
• Trombose venosa profunda (50%)
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Lesão ducto torácico
• Infecção local e/ou sistêmica
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
Nutrição Parenteral metabolismo
• Hiperglicemcia,
• Hiperosmolaridade,
• Hipertrigliceridemia
• Esteatose hepática e
• Aumento quociente repiratório.
• Distúrbios hidroeletrolíticos
CONTAMINAÇÃO CATETER
Complicações Relacionadas Ao Cateter:
Infecção:
a mais comum, má assepsia no ambiente e a técnicas
na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na
pele ao redor da inserção do cateter
Oclusão:
As oclusões podem ser causadas pela precipitação de
algum componente da dieta, da medicação ou de
sangue, podendo levar a trombose ou até infecção
generalizada
Trombose da veia central,
Embolia pulmonar e
Sepsis.
Long-term central venous catheter for total parenteral nutrition: catheter care,
permanence period, and incidence of infections. Rev Nutr. 2005;18(2):261-269
2011 Jan 24;12:21.
Impact of early parenteral nutrition completing
enteral nutrition in adult critically ill patients
(EPaNIC trial): a study protocol and statistical
analysis plan for a randomized controlled trial.
OFERTA NPT PRECOCE ATINGINDO META CALÓRICA E
HIPERPROTEICA 48h => AUMENTO MORTALIDADE.
Fatores de Riscos associados a Terapia de Nutrição
Parenteral
Indicação
Prescrição
Ligados a Prescrição;(Indicação
, incompatibilidades)
Preparação
Ligados a Preparação:(Contaminação,
erro no preparo, estabilidade)
Administração
Ligados a Administração; (Infecção,
Sepses)
Utilização
Morbidade - Mortalidade
•Ligados a Evolução; (RA´s,
•Interações Medicamentosas)
ERGONÔMICO E ECONÔMICO:
MÉDICOS,ENFERMEIROS E FARMACÊUTICOS
MÉDICO
Indicação
Contraindicação
Monitorização
Procedimentos
ENFERMEIRO
Administração
Procedimentos
Equipamentos
Acesso único
NUTRIÇÃO
PARENTERAL
PRONTA INDÚSTRIA
FARMACÊUTICO
•Adquirir produtos
•Controle estoque
•Controle de
qualidade
•Sala de preparo
•Efetuar a mistura
•Estabilidade físicoquímica
•Evolução da
compatibilidade
•Delivery
•Intercorrências com
solução